3 Missione in Moldavia

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1 3 Missione in Moldavia Programma di massima della missione 6 gennaio gennaio 2012 Finalmente siamo entrati nella fase operativa del progetto Moldavia. Il 7 Gennaio in occasione del Natale Ortodosso inauguriamo l Apertura del Centro di Solidarietà Sanitaria presso la città di FLORESTI, regione al nord della Moldavia. Il Centro è nato in collaborazione con la Fondazione Regina Pacis e alla cerimonia avremo la partecipazione del Segretario Generale della CEI in Moldavia, l Ambasciatore e rappresentanti della Comunità Imprenditoriale Italiana in Moldavia. Dal 9 Gennaio inizieranno le attività ginecologiche con l apertura di un ambulatorio nelle ore antimeridiane per tutta la durata della missione (come da allegato progetto già inviato in Ambasciata e in Ministero della Sanità Moldava). Nelle ore pomeridiane avremo degli accessi già autorizzati nel Carcere Femminile di Chisinau, per soddisfare la richiesta sanitaria di prevenzione e di diagnosi e cura in campo ginecologico e otorinolaringoiatrico. Hanno anche richiesto la presenza di uno specialista in Otorinolaringoiatria che manca in tutta la regione. La Fondazione Regina Pacis, come da protocollo d intesa siglato, assicurerà l alloggio presso il loro centro a Floresti. Alessandro Mastrorilli PROGETTO SALUTE DONNA IN MOLDAVIA LA PREVENZIONE NEI TUMORI GINECOLOGICI e delle M.S.T. Tumori dell ovaio

2 Sono poco frequenti, ma rappresentano la prima causa di morte nella sfera genitale femminile. La maggior parte dei tumori dell ovaio (80%-90%) sono di tipo epiteliale perché originano dall epitelio di rivestimento dell ovaio e insorgono più frequentemente nelle donne in menopausa. Nel 20% dei casi sono invece definiti germinali (cioè dalle cellule germinali) ed insorgono in giovani donne, specie tra i 20 e i 30 anni Fattori di rischio. Infertilità, nessuna gravidanza, familiarità, menopausa tardiva, menarca precoce. I sintomi. Sono di solito tardivi e poco specifici (distensione, dolori addominali, inappetenza, astenia, dimagrimento), per lo più riferibili alla presenza di ascite, ingrandimento della massa tumorale, compressione sugli organi addominali e/o presenza di metastasi. Prevenzione e Diagnosi. Al momento attuale le possibilità di prevenire e/o di effettuare una diagnosi precoce dei tumori dell ovaio sono molto ridotte. La causa di questa difficoltà sta nella capacità dei tumori ovarici di potersi sviluppare e crescere all interno dell addome senza dare alcun segno o sintomo d allarme. Di fatto, circa il 70%-80% dei cancri ovarici è diagnosticato in fase già molto avanzata. L utilizzo di procedure diagnostiche (come l ecografia pelvica con sonda transvaginale ed eventuale flussimetria con color Doppler), associate al dosaggio di markers tumorali (specie il CA 125), può agevolare la formulazione diagnostica, ma non sono ancora considerati di routine per lo screening del cancro ovario (specie nelle donne in post-menopausa). In via generale, qualunque massa ovarica in postmenopausa (così come in fase prepuberale) necessita di attenta valutazione diagnostica: visita ginecologica, ecografia pelvica, markers tumorali e, giudizio dello specialista, anche immediato videat chirurgico. Tumore del collo dell utero (cervice uterina) È considerato il prototipo di tumore prevenibile, poichè il periodo pre-canceroso è prolungato nel tempo, identificabile ed aggredibile con efficaci mezzi terapeutici. È il primo tumore in cui sia identificata in modo incontestabile la causa virale (HPV). Ha due picchi di maggiore incidenza: uno tra anni, ad un altro (meno evidente) intorno ai 60 anni nuovi casi all anno registrati nel nostro Paese, circa in tutto il mondo. Fattori di rischio.

3 L HPV (Human Papilloma virus), in particolare quelli definiti ad alto-rischio, sono la causa principale di questo cancro. Non c è, infatti, la possibilità di insorgenza del tumore senza la presenza e l azione trasformante del virus. Dopo il contatto col virus può svilupparsi una malattia pre-cancerosa (definita come HSIL, High-grade Squamous Intraepithelial Neoplasia) che successivamente può trasformarsi in carcinoma. E pur vero, tuttavia, che la maggior parte degli HPV sono innocui sotto il profilo oncologico e che comunque solo una parte minoritaria di essi causa il cancro del collo dell utero. Comunque sia, Pap-test e coloposcopia sono in grado di riconoscere le lesioni pre-cancerose (HSIL) in modo tale da poterle efficacemente trattare. Questo è il motivo per cui mentre l infezione da HPV è estremamente diffusa in tutto il mondo, il cancro della cervice è di fatto una malattia rara. Elevato numero di partner sessuali, con conseguente aumento della probabilità di contrarre l HPV. Basso livello socio-economico. Più gravidanze. Fumo di sigaretta. La diagnosi precoce è possibile grazie a d alcune procedure: i Pap-test: esame delle cellule che desquamano dal collo dell utero; la colposcopia: visione ad ingrandimento del collo dell utero con individuazione dell area più sospetta ove praticare una biopsia (asportazione di un frammento di collo dell utero per essere analizzata con l esame istologico); terapia delle lesioni pre-cancerose identificate mediante Pap-test e biopsia. I sintomi. l sanguinamento vaginale è il sintomo più importante: può essere post-coitale, o intermestruale o del tutto inaspettato (come in menopausa). In caso di malattia avanzata può essere presente dolore pelvico irradiato agli arti inferiori), accompagnato da secrezioni maleodoranti. La diagnosi precoce. Pap-test dall inizio dell attività sessuale. Dopo la prima volta va ripetuto a distanza di un anno, quindi ogni 2 o3 anni. I tumori dell endometrio (tumori del corpo dell utero) E il tumore maligno più comune della sfera genitale femminile. Sono frequenti nella menopausa, mentre non oltre il 15-20% insorge in età più precoce. Sono identificati due tipi di tumori dell endometrio: quelli nel cui sviluppo è ben stabilito il ruolo degli estrogeni (Tipo I, estrogeno-

4 dipendenti), e quelli non legati alla presenza ed all azione degli estrogeni (Tipo II, estrogenoindipendente). A differenza del tumore dell ovaio, la sintomatologia permette una diagnosi tempestiva, perché il tumore dell endometrio dà luogo a perdite ematiche in menopausa che devono sempre mettere in allarme sia la paziente che il medico. Nella maggioranza dei casi (circa 70%) sono diagnosticati in fase iniziale. Sono i tumori più frequenti dell apparato genitale femminile.. La maggior incidenza è a carico soprattutto dei paesi occidentali, ed in particolar modo in quelli ad elevato tenore industriale. Sintomatologia. Si manifesta in oltre il 90% con sanguinamento vaginale in menopausa. Queste, anche se di minima entità e/o con carattere transitorio, devono imporre un immediata valutazione ginecologica. Per contro, ovviamente, la maggior parte dei sanguinamenti in menopausa sono l espressione di fenomeni fisiologici (atrofia endometriale) o patologie benigne (polipi, iperplasia semplice). Diagnosi. Ecografia transvaginale (con eventuale instillazione fluida endouterina, sonoisterografia): è un utile procedura di I livello per selezionare le donne da sottoporre ad ulteriori indagini più approfondite. Infatti, uno spessore endometriale in menopausa superiore a 5 mm necessita ulteriori indagini. Più controversa, invece, la valutazione dello spessore endometriale nelle donne che praticano terapia sostitutiva e, soprattutto, in quelle che utilizzano il Tamoxifene. Isteroscopia, cioè procedura strumentale con la quale si visualizza la cavità endometriale, con possibilità di prelievi bioptici nelle aree più sospette sotto controllo visivo. Esame della cavità uterina (altrimenti definito raschiamento o revisione endouterina ), consiste nell asportazione in narcosi dell endometrio. In molti Centri questa metodica è stata sostituita dall Isteroscopia. Fattori di rischio. Obesità Menarca precoce e menopausa tardiva (aumento di esposizione agli estrogeni) Infertilità Nessuna gravidanza Diabete mellito Terapia con Tamoxifene Prevenzione. Non è possibile come per il collo dell utero, perché si sviluppa in una struttura anatomica (cioè l endometrio) poco accessibile e valutabile. La principale possibilità di prevenzione consiste

5 nell educare il pubblico femminile a non trascurare i sanguinamenti atipici attraverso l accesso tempestivo a metodiche diagnostiche affidabili. PROGETTO Obiettivo: sceening ginecologico gratuito per la prevenzione dei tumori e delle malattie sessualmente trasmesse Associazioni coivolte 1. Solidarietà Sanitaria Onlus Italia della International Association of LIONS Club 2. Fondazione Regina Pacis Chisinau 3. Presidio Ospedaliero di Altamura (BA) Struttura Complessa di Ostetrica e Ginecologia Struttura Complessa di Anatomia ed Istologia Patologica Struttura Complessa di Patologia Clinica Patrocinio 1. A.O.G.O.I. Associazione Ostetricie e Ginecologi Ospedalieri Italiani 2. L.I.L.T. Lega Italiana per la lotta contro i tumori 3. Ministero della Sanità Repubblica Moldava 4. Ministero di Giustizia della Repubblica Moldava 5. Centro di Medicina Generale FLORESTI (MD) 6. Direzione Struttura Penitenziaria RUSCA (MD) Target: Donne afferenti all ambulatorio ginecologico del Centro di Medicina Generale di FLORESTI (MD) Donne detenute presso il Carcere Femminile di RUSCA Prestazioni effettuate presso la sede Moldava 1. Visita ginecologica 2. Ecografia Ginecologica 3. Prelievo citologico per PAP TEST

6 4. Prelievo batteriologico per GRAM 5. Visita di controllo con consegna referti e consiglio diagnostico-terapeutico 6. Prelievi bioptici per il completamento diagnostico Prestazioni effettuate presso la sede Italiana 1. Preparazione e lettura del PAP TEST 2. Allestimento del materiale Bioptico e diagnostica istologica 3. Preparazione e lettura dello STRISCIO BATTERIOLOGICO Sec GRAM Timing dello screening ambulatorio a scadenza trimestrale con accessi dal lunedì al venerdì ore 9-14 ambulatorio presso il centro medico del carcere di pusca il martedì e giovedì ore Personale coinvolto Ginecologi Italiani volontari SO.SAN. Medici Moldavi del Centro di Medicina Generale di FLORESTI Ostetrica e/o Infermiera Moldava con competenze linguistiche in Italiano o Inglese Azioni da intraprendere 1. Protocollo di Intesa SO.SAN. Onlus e Fondazione Regina Pacis Chisinau 2. Disponibilità personale volontario medico e di supporto 3. Disponibilità Personale di supporto Moldavo con competenze linguistiche 4. Richiesta di Patrocinio AOGOI, LILT. Presidio Ospedaliero di Altamura 5. Richiesta Autorizzazione Ministero della Sanità della Repubblica Moldava 6. Richiesta Autorizzazione Ministero della Giustizia della Repubblica Moldava 7. Richiesta Autorizzazione Direttore Istituto Penitenziario di RUSCA 8. Richiesta Autorizzazione Direttore Centro di Medicina Generale di FLORESTI DOMANDE UTILI A CHI VIENE OFFERTO GRATUITAMENTE IL PAP TEST? Lo screening del tumore dell utero viene effettuato offrendo a tutte le donne di età compresa tra i 25

7 e 64 anni, la possibilità di effettuare gratuitamente un Pap test ogni 3 anni. COME VIENE ESEGUITO IL PAP TEST? Consiste nel prelevare con una piccola spatola alcune cellule del collo dell utero che verranno strisciate su un vetrino ed analizzate nel laboratorio di citologia del Presidio Ospedaliero di Altamura (BA) Italia. L utilizzo di materiale monouso garantisce la sicurezza igienica. DOVE FARE IL PAP TEST? Il test verrà eseguito presso l Ambulatorio Ginecologico del Centro di Medicina Generale di FLORESTI (MD). Tutte le donne interessate riceveranno una comunicazione in cui sarà specificato il giorno, l ora e il luogo dell appuntamento. QUALI POSSONO ESSERE I RISULTATI DEL PAP TEST? Se non risulta nessuna alterazione la donna riceverà la comunicazione del risultato. A volte, anche se il prelievo è stato effettuato accuratamente, è necessario ripetere il test. Questo accade quando il numero delle cellule prelevate è insufficiente oppure quando c è una infiammazione che impedisce una corretta lettura del vetrino. In entrambi i casi la lettera di risposta fornirà tutte le informazioni necessarie per la ripetizione. Se con il Pap test si evidenziano invece delle alterazioni cellulari, la donna sarà contattata telefonicamente per eseguire ulteriori approfondimenti gratuiti come la ripetizione del test o la colposcopia. La colposcopia è un esame semplice ed indolore che permette la visione ingrandita del collo dell utero per mezzo di un microscopio. L esame evidenzia le eventuali zone del collo dell utero sospette sulle quali è necessario fare un piccolo prelievo (biopsia) che renderà possibile una diagnosi certa. Il Pap test, come tutti gli esami, non è un test perfetto: in alcuni casi il risultato può far sospettare delle alterazione che vengono poi escluse da successivi accertamenti; in altri casi può succedere che, nonostante il pap test sia risultato normale, delle lesioni possano svilupparsi, ma sono dovute generalmente a tumori con caratteristiche non rilevabili con questo esame. CONSIGLI IMPORTANTI Per una buona riuscita dell esame è necessario non aver avuto rapporti sessuali o eseguito lavande interne o usato farmaci per via vaginale nei 3 giorni precedenti l esame. Inoltre il giorno dell appuntamento non deve coincidere con il flusso mestruale nè con i 3 giorni che lo precedono o lo seguono. CONSIGLI PARTICOLARI Possono effettuare il test anche le donne in gravidanza o che hanno subito l intervento di asportazione parziale dell utero. In questi casi è importante avvisare della propria situazione l ostetrica prima dell esecuzione del test. In alcuni casi può essere utile effettuare il Pap test anche a donne al di fuori della fascia di età anni. PAP TEST E STRISCIO SONO LA STESSA COSA? Esistono due tipi di strisci vaginali : il Pap test, che serve a individuare solo eventuali tumori o lesioni che possono trasformarsi in tumore del collo dell utero; lo striscio batterioscopico o batteriologico, che individua le cause di un infiammazione per poi scegliere la cura più idonea; va quindi effettuato solo quando il medico lo ritiene necessario.

8 PERCHE ESEGUIRE L ESAME QUANDO SI STA BENE? Il Pap test riesce a riconoscere il tumore del collo dell utero anche quando non ci sono sintomi e quelle lesioni che non sono ancora un tumore, ma lo potrebbero diventare. Questo permette di utilizzare terapie semplici quasi sempre effettuate in ambulatorio e con maggiori probabilità di successo. PERCHE UN ESAME PERIODICO? Lo consigliano le linee guida europee e la Commissione Oncologica Nazionale. Quando sono garantiti rigorosi controlli di qualità del prelievo cellulare e della lettura del vetrino, come nell ambito degli screening organizzati, una ripetizione più frequente dell esame non comporta un significativo miglioramento. Negli Stati Uniti, comunque, si continua ad eseguire l esame ogni 12 mesi. COSA E LA COLPOSCOPIA? Si tratta di un indagine diagnostica di II livello che consiste nel visionare a forte ingrandimento i genitali femminili (vulva, perineo, vagina, cervice uterina) servendosi di un particolare microscopio: il colposcopio. L esame è indolore, non è invasivo né traumatico, non serve anestesia ed il tempo impiegato è quello di una visita ginecologica: 10, 15 minuti. Durante l esame si utilizzano delle soluzioni come l acido acetico e la soluzione di lugol che a contatto con le mucose genitali evidenziano al meglio eventuali lesioni. L esame,inoltre, può tranquillamente essere prescritto in gravidanza. Il fine di questo esame è quello di effettuare una diagnosi precisa delle patologie del tratto genitale inferiore per eseguire una adeguata scelta terapeutica. La vulvoscopia consiste in una colposcopia dei genitali esterni. Tale ispezione è parte integrante dell esame colposcopico e ne condivide indicazioni ed utilità. La penoscopia, peniscopia o episcopia è anch essa una indagine effettuabile con il colposcopio. Consiste nella osservazione dei genitali maschili e trova la sua indicazione soprattutto nel caso di malattie sessualmente trasmesse o M.T.S come Herpes genitalis, Condilomi o infezione da HPV, Mollusco contagioso ecc. Questo consentirà un eradicazione completa della patologia infettiva di coppia. PERCHE SOTTOPORSI ALLA COLPOSCOPIA? Le indicazioni all esame colposcopico sono diverse: - Pap test anomalo - Guida visiva per effettuare prelievi bioptici (biopsie mirate) e terapie (fisiche mirate) in pazienti con anomalie al pap test (localizzazione di lesioni non svelate durante l esame clinico) - Guida all approccio diagnostico-terapeutico nelle pazienti con CIN - Accertamento diagnostico in pazienti sintomatiche o asintomatiche, quale completamento dell esame ginecologico che ha indicato un sospetto clinico di lesioni su portio, vagina e vulva - Diagnostica ed eventuale terapia mirata delle malattie virali ( condilomi ) e sessualmente trasmesse - Controllo nel tempo delle terapie fisiche e mediche delle vie genitali inferiori - Controllo delle alterazioni citologiche in gravidanza - Perdite ematiche postcoitali - Valutazione di lesioni conseguenti ad abusi sessuali - Immunodepressione da patologie o farmaci QUANDO SOTTOPORSI ALLA COLPOSCOPIA? La colposcopia si effettua al di fuori del ciclo mestruale, meglio se a metà ciclo. Nella donna in menopausa può essere eseguita in qualsiasi momento.

9 TECNICA COLPOSCOPICA Il colposcopio è un microscopio che visualizza cute e mucose con ingrandimenti da 5X a 40X illuminandole con un fascio luminoso. Il raggio di luce incidente penetra nella cute e, meglio nelle mucose e viene in parte assorbito ed in parte riflesso. L assorbimento luminoso dipende dalle caratteristiche del tessuto biologico in esame ed in particolare dalla sua densità ottica. L immagine che si osserverà al colposcopio sarà il risultato della capacità del tessuto di assorbire e riflettere il raggio luminoso. Per meglio visualizzare la componente vascolare si utilizzano dei filtri colorati (verde o blu), mentre l acido acetico al 5% e la soluzione di Lugol evidenziano al meglio le lesioni epiteliali. La densità ottica del tessuto dipende da i suoi componenti in senso quantitativo e qualitativo (cellularità, nuclearità, proteine, collagene, vascolarità ecc.). Si osserveranno così una grande varietà di immagini in rapporto alla composizione dell epitelio. Il colposcopista, in relazione alla loro morfologia, dinamicità, ananmesi, esperienza ne valuterà l importanza correlandola ad un corrispettivo esame istologico ed ad una patologia. La istologia, che comunque non può essere sostituita dalla colposcopia, evidenzierà in maniera diretta le anomalie tissutali confermando o meno e raffinando la diagnosi colposcopica. L esame istologico, ove necessario, consiste nell esame di un piccolo campione di tessuto prelevato sotto guida colposcopica (biopsia mirata) nelle aree osservate più significative.