Analisi della patologia oncologica nei bambini e negli adolescenti in Regione Campania

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1 Via Marconi, Torre del Greco (NA) Analisi della patologia oncologica nei bambini e negli adolescenti in Regione Campania Premessa 1) Il monitoraggio costante dello stato di salute della popolazione è una delle funzioni prioritarie del sistema sanitario pubblico e viene, o dovrebbe, essere svolto attraverso un sistema di rilevazione strutturato e permanente; tale monitoraggio diviene un vero e proprio imperativo nei confronti dei bambini e degli adolescenti, specialmente in condizioni di criticità ambientali ; questa particolare attenzione è dettata non solo da motivi etici, ma anche da motivazioni scientifiche in relazione alla maggiore vulnerabilità dei bambini correlata alla immaturità di organi ed apparati specifica dell età; 2) In riferimento allo studio delle patologie oncologiche dei bambini, a causa dalla poca numerosità degli eventi in studio, le analisi epidemiologiche richiedono da un lato un rigore scientifico ed una attenzione alle metodologie applicate ancor più stringenti rispetto agli studi epidemiologici riferiti agli adulti, e dall altro richiedono anche una maggiore attenzione e cautela nella lettura ed interpretazione dei risultati acquisiti; 3) Le patologie infantili per le quali è riportata in letteratura una evidenza a priori sufficiente o limitata per inferire la presenza di associazione con le esposizioni ambientali nei siti contaminati o con l inquinamento atmosferico sono rappresentate da: malattie respiratorie acute, asma, condizioni morbose di origine perinatale e mortalità generale. Non rientra tra queste patologie quella oncologica, per la quale l evidenza a priori è classificata inadeguata per inferire la presenza o assenza di una associazione causale con esposizioni ambientali nei siti contaminati. ( Pirastu et al.- SENTIERI 2010). Limiti dello Studio Sentieri Aggiornamento Terra dei Fuochi ( Già lo scorso anno si è avuto occasione di pubblicare un articolo in merito alle criticità presenti all interno dello Studio Sentieri sulla Terra dei Fuochi ( si ritiene opportuno qui meglio dettagliare alcune criticità già riportate ed evidenziarne altre, perché le stesse criticità assumono un rilievo ancora maggiore in relazione all analisi della patologia oncologica infantile. 1

2 1) Aree geografiche di riferimento È stato già più volte scritto come l utilizzo di macroaree geografiche di dimensioni comunali, subprovinciali o addirittura provinciali per la valutazione in Campania della possibile correlazione tra fattori ambientali e cancro, costituisca una scelta metodologica fondamentalmente errata per una serie di motivi; tra questi i principali sono rappresentati dalla diversità all interno del territorio in esame di: sostanze potenzialmente inquinanti, vie di diffusione delle stesse, matrici inquinate, organi od apparati di volta in volta potenzialmente coinvolti. Questi elementi rendono non plausibili l utilizzo di indicatori di esito validi per una intera e vasta area geografica di riferimento. L approccio metodologico più corretto, e già da alcuni anni perseguito in Campania, sembra essere quello dello studio e valutazione di microaree geografiche a livello sub-comunale utilizzando un modello GIS ( Geographic Information System). Nello Studio Sentieri si continua a proporre, invece e anche per la valutazione degli indicatori di salute dei bambini, un approccio per macroaree geografiche del tipo Terra dei Fuochi: circa abitanti distribuiti su 57 Comuni a cavallo di due province; oppure un approccio per aree provinciali o comunali. Ci sembra interessante qui riportare ciò che il Direttore del Dipartimento Ambiente e Connessa Prevenzione Primaria dell Istituto Superiore di Sanità, firmatario di questo Aggiornamento dello studio Sentieri, ebbe a scrivere appena due anni fa, nel rapporto Balduzzi del dicembre 2012 (Relazione del Gruppo di Lavoro costituito con D.M Situazione epidemiologica della regione Campania ed in particolare delle province di Caserta e Napoli (città esclusa), con riferimento all incidenza della mortalità per malattie oncologiche). Al capitolo 1, paragrafo 1.3 Studi internazionali e nazionali relativi all esposizione della popolazione a sostanze pericolose potenzialmente emesse nelle varie modalità di gestione dei rifiuti, il direttore scriveva Un aspetto importante del disegno degli studi epidemiologici sul possibile impatto sanitario degli impianti per lo smaltimento dei rifiuti è la definizione della popolazione-bersaglio, generalmente definita come popolazione che risiede entro una certa distanza dalla sorgente indagata (massimo qualche chilometro). Pertanto studi che fanno riferimento alla intera popolazione che risiede nel comune in cui insiste l impianto in questione o addirittura che prendono in considerazione l intera area provinciale, sono da considerare aventi un disegno non corretto sotto il profilo scientifico. Stupisce come lo stesso direttore, possa firmare due documenti tra loro così contraddittori. 2) Intervalli di confidenza nelle analisi statistiche Quando in ambito scientifico si produce la stima di un parametro (nel nostro caso tasso di incidenza, mortalità o ricovero) si fornisce anche il livello di precisione dell indicatore utilizzato applicando a quest ultimo un intervallo di confidenza (IC) in cui si stima possa ricadere il valore del parametro calcolato. Il valore di IC utilizzato nelle pubblicazioni internazionali è posto, in genere,al 95% indicando cioè una probabilità del 95% che il valore stimato sia incluso nell intervallo indicato e accentando il rischio che il 5% dei risultati possano essere dei falsi positivi. Nell Aggiornamento dello Studio Sentieri, lo stesso intervallo è spostato al 90%, abbassando il livello di precisione ed affidabilità degli indicatori forniti. Tale scelta è motivata dalla scelta di un principio di cautela a cui ci si rifà nel calcolare le misure indicate; è opportuno però, che nel dichiarare ciò, si precisi che le stime prodotte attraverso uno studio ecologico e in adesione al principio di cautela, hanno un valore orientativo e preliminare, e che non possono essere assunte e indicate come strumenti operativi se non corredate da ulteriori verifiche ed analisi con maggiore livello di precisione e dettaglio. Va qui puntualizzato che, nonostante l applicazione di tale principio di cautela, l Aggiornamento dello Studio Sentieri non evidenzia, come verrà descritto di seguito, alcun eccesso di mortalità né di incidenza oncologica, se non per il SNC in uno dei 17 Comuni della TdF. 2

3 3) Indicatori di rischio Negli studi relativi all andamento della patologia oncologica sul territorio, va fatta una chiara distinzione tra due tipi di indicatori che danno informazioni tra loro sostanzialmente diverse: a) indicatori di rischio e b) di esito; a) L incidenza oncologica, numero di nuovi casi di cancro diagnosticati nel periodo considerato, rappresenta l unico indicatore di rischio oncologico; ciò perchè rileva il cancro nel momento iniziale della sua diagnosi, indipendentemente dall esito che lo stesso avrà successivamente; b) La mortalità e le ospedalizzazioni per patologie oncologiche esprimono, invece, indicatori di esito in quanto sono determinate non solo dal numero dei casi di cancro diagnosticati, ma anche dalle modalità con cui nel tempo si gestisce il tumore stesso: diagnosi anticipata o ritardata, percorsi diagnostico-terapeutici effettuati, qualità delle cure erogate, adesione a protocolli di trattamento standard da parte delle strutture di diagnosi e cura. Gli indicatori di esito, quindi, misurano prioritariamente l efficacia e l efficienza di un sistema sanitario e sociale, per cui non possono essere utilizzati come indicatori di rischio, se non con estrema cautela, necessarie integrazioni metodologiche e con i dovuti limiti interpretativi. L approccio metodologico utilizzato nell Aggiornamento dello Studio Sentieri è un approccio multi esito, la valutazione contestuale, cioè, di vari indicatori ( di rischio e di esito) e la verifica che tali indicatori siano tra loro coerenti. In base a tale scelta sono stati assunti come misure di rischio/esito per l area Terra dei Fuochi a) l incidenza oncologica, per i Comuni dell area coperti dal Registro Tumori, b) la mortalità ed i ricoveri ospedalieri per patologia oncologica per tutti i Comuni dell area aggregati per provincia di Napoli e Caserta; la verifica di coerenza tra gli indicatori selezionati, dovrebbe portare ad attribuire un valore significativo a quelle patologie oncologiche infantili in cui incidenza, dove disponibile, mortalità e ricoveri ospedalieri mostrano tutti, contemporaneamente, un eccesso significativo Premesso che, come verrà descritto di seguito, nessuna patologia oncologica infantile selezionata mostra tale coerenza tra gli indicatori, va rimarcato che l utilizzo di tali misure di rischio/esito nello Studio Sentieri presenta due ulteriori gravi criticità: a) periodi di riferimento dei flussi informativi acquisiti e b) aree geografiche assunte come confronto. a) Le tre misure utilizzate si riferiscono, a tre differenti periodi: l incidenza è riferita agli anni 1996/2010, la mortalità al periodo 2003/2011, i ricoveri ospedalieri al 2005/2010; tale scelta, della quale non si comprende la motivazione essendo disponibile per tutti e tre i flussi utilizzati i dati riferiti al periodo 1996/2010, provoca una grave distorsione nelle analisi e di fatto non rende possibile la valutazione di coerenza tra le diverse misure assunte, in quanto l elemento primario per la verifica, quello cronologico, è differente. b) Per l incidenza oncologica è stato scelto come riferimento il pool dei Registri Tumori dell Italia meridionale; anche per i Tumori infantili come per quelli degli adulti, è stato omesso il confronto dei dati relativi ai Comuni compresi nella Terra dei Fuochi con i dati riferiti all intera area coperta da Registrazione oncologica, comprensiva anche di Comuni non appartenenti alla TdF; tale confronto avrebbe evidenziato (come verrà descritto in seguito) che l eccesso di incidenza riferito ai tumori del Sistema nervoso Centrale dei bambini è presente non nella sola area Terra dei Fuochi ma nell intera area coperta dal Registro Tumori della Napoli 3 sud ( vedi tabella allegata) ed è presente sia in 3

4 Comuni che rientrano nella TdF che in altri che non vi fanno parte; ciò rimanda, quindi, ad altre ipotesi di lavoro e ad altre tipologie di indagini. Per la valutazione della frequenza dei ricoveri ospedalieri per patologie oncologiche delle aree provinciali di Napoli e Caserta è stato utilizzato, come confronto, l insieme della Regione Campania. Non è stato considerato che, anche nel campo dell oncologia infantile, una delle gravi criticità del sistema sanitario regionale, criticità grave, definita e più volte denunciata, è la migrazione oncologica extra regionale dei bambini campani. Dal punto di vista delle analisi tre sono i fattori di distorsione: 1) la migrazione ha un forte effetto sulla maggiore o minore frequenza dei ricoveri, in quanto l Istituto di ricovero e la sua distanza dalla residenza dei pazienti possono giocare un ruolo determinante, e non quantizzabile a priori, nella definizione della frequenza stessa dei ricoveri; 2) la migrazione non è uniformemente spalmata sul territorio regionale, ma è fortemente collegata alle province di residenza dei bambini. I dati della Banca dati della Associazione Italiana Ematologia e Oncologia Pediatrica (AIEOP) evidenziano che per il periodo 2009/2013 la migrazione oncologica pediatrica extraregionale della regione Campania è del 21,5% con valori provinciali tra loro fortemente differenti: Napoli 15%, Caserta 19,5%, Avellino 29,4%, Benevento 33,3%, Salerno 37,8%; 3) sulla ospedalizzazione pesano, inoltre, le notevoli criticità relative all assistenza di 1 e 2 livello che si ripercuotono sulla frequenza e tipologia dei ricoveri; tali criticità non sono uniformi sul territorio regionale. Date tutte queste criticità e le gravi distorsioni che le stesse determinano nelle analisi, l ospedalizzazione non andrebbe assolutamente utilizzata come indicatore di rischio oncologico, ma nello Studio Sentieri tale utilizzo è stato fatto, ignorando semplicemente i limiti e le criticità specifiche di tale flusso informativo. 4) I dati dell Aggiornamento dello Studio Sentieri Pur con tutte le limitazioni e criticità evidenziate, una lettura attenta e non strumentale dell Aggiornamento dello Studio Sentieri evidenzia quanto segue: Mortalità In entrambi le aree contraddistinte come Terra di Fuochi localizzate sia in provincia di Napoli che di Caserta : a) non viene evidenziato eccesso di mortalità per tutte le cause, per nessuna delle tre fasce di età considerate ( 0-1, 0-14 e 0-19 anni); b) non viene evidenziato eccesso di mortalità per l insieme dei tumori, per nessuna delle tre fasce di età considerate; c) non viene evidenziato alcun eccesso di mortalità per nessuno dei singoli gruppi di tumori presi in considerazione: sistema ematolinfopoietico, leucemie e sistema nervoso centrale, per nessuna delle tre fasce di età considerate; Incidenza oncologica nell area Terra dei Fuochi coperta da registrazione oncologica (17 Comuni con circa abitanti) (vedi integrazione tabella 1 Registro Tumori) a) non viene evidenziato eccesso di incidenza oncologica per l insieme dei tumori infantili, per nessuna delle tre fasce di età considerate; 4

5 b) non viene evidenziato eccesso di incidenza per tumori del sistema ematolinfopoietico totale, per nessuna delle tre fasce considerate; c) non viene evidenziato eccesso di incidenza per le leucemie, per nessuna delle tre fasce considerate; d) viene evidenziato un eccesso di incidenza per tumori del Sistema Nervoso Centrale (SNC) per tutte le tre fasce di età considerate. In merito a ciò sono indispensabili alcune osservazioni: L eccesso di incidenza del SNC è relativo all intera area di registrazione e non solo all area TdF; (all ISS sono stati forniti i dati relativi all intera area coperta da Registrazione, ma sono stati presentati i dati relativi alla sola area TdF) data la bassissima numerosità dei casi ( 9 casi nella fascia 0-1 anno rilevati in 15 anni su 35 diversi Comuni e 61 casi rilevati per lo stesso periodo nella fascia 0-14 anni) andrebbero utilizzati altri approcci statistico-metodologici per valutare quanto i risultati possano essere il frutto della sola casualità; il messaggio che si deduce dalla lettura dei dati è che l insieme dei 17 Comuni della TdF esprimerebbe un eccesso di incidenza per tumori del SNC; l analisi dettagliata dei singoli Comuni evidenzia, invece, che tale eccesso è presente in solo due Comuni dei 17 ( Casalnuovo e Terzigno), ma è presente anche in altrettanti due Comuni che non rientrano nella TdF: Pollena e San Vitaliano; ciò conferma due considerazioni già esposte in precedenza: a) l omissione dei dati relativi a Comuni che non rientrano nella TdF impedisce un confronto con le aree immediatamente adiacenti e crea una correlazione ambientale del tutto arbitraria; b) l analisi per macroaree geografiche crea gravi distorsioni attribuendo ad una intera macroarea possibili criticità localizzate. Se gli eccessi evidenziati verranno confermati da studi con maggior livello di precisione e attendibilità, sarà indispensabile definire ulteriormente l ambito geografico degli stessi attraverso studi per microare geografiche sub-comunali attualmente in corso presso il registro tumori; Ospedalizzazione Pur con tutti i limiti sopra descritti, che a nostro avviso rendono inaffidabile l Ospedalizzazione anche quale indicatore di esito, i dati evidenziano: a) Terra dei Fuochi provincia di Napoli 0-1 anno: nessun eccesso di ospedalizzazione per: tutte le cause, tumori del sistema ematolinfopoietico, tumori del SNC ( quest ultimo non coerente con i dati di incidenza); eccesso di ospedalizzazione per l insieme dei tumori e per le leucemie; anche qui va segnalato che i dati non sono coerenti con i corrispettivi dati mortalità ed incidenza che non evidenziano alcun eccesso; In merito alle ospedalizzazioni per condizioni morbose di origine perinatale vanno segnalati due elementi: 1) in questa fascia di età in provincia di Napoli viene evidenziata una minore ospedalizzazione rispetto all atteso con valori statisticamente significativi; 2) le condizioni morbose di origine perinatale sono le uniche per le quali vi è una evidenza a priori di correlazione con l inquinamento ambientale ( Pirastu et al.- SENTIERI 2010), ma i dati, più bassi dell atteso, non esprimerebbero tale correlazione; 5

6 b) Terra dei Fuochi provincia di Napoli 0-14 anni: in tale fascia di età non viene evidenziato alcun eccesso di ospedalizzazione per le patologie indagate, fatta eccezione per SNC ai limiti della significatività, (con intervalli di confidenza al 90% ); c) Terra dei Fuochi provincia di Caserta 0-1 anno: nessun eccesso per: tutte le cause, tumori del sistema ematolinfopoietico, leucemie; anche in questa provincia per le condizioni morbose perinatali viene evidenziata una minore ospedalizzazione rispetto all atteso con valori statisticamente significativi; eccessi di ospedalizzazione per l insieme dei tumori ed i tumori del SNC; ambedue questi eccessi non sono coerenti con i dati di mortalità che non evidenziano alcun eccesso; d) Terra dei Fuochi provincia di Caserta 0-14 anni: in tale fascia di età non viene evidenziato alcun eccesso di ospedalizzazione per le patologie indagate, fatta eccezione per le leucemie il cui dato non è coerente con i dati di mortalità che non evidenziano eccesso; 5) Conclusioni Seppure con la inevitabile articolazione, le brevi note suesposte mirano a fare un minimo di chiarezza nella confusione, voluta ma indecorosa, che si continua a fare in merito all andamento della patologia oncologica sul territorio e alla sua possibile correlazione con il dato ambientale; tale confusione è ancora più indegna quando è riferita ai tumori infantili, sia per la maggiore complessità che le analisi di questi ultimi richiedono che per il maggiore rispetto e amore che ai bambini è dovuto. E veramente paradossale che a fronte dell assenza di qualunque eccesso di mortalità generale e specifico per causa in tutti i sottogruppi di fasce di età considerate ed in ambedue le province considerate, e della possibile presenza di un solo eccesso di incidenza rispetto a tutti i tumori ricercati (con tutti i limiti descritti) si continui a richiamare una emergenza oncologica infantile. Come per gli adulti, non esiste, al momento, una emergenza oncologica infantile regionale o provinciale o comunale correlabile ad inquinamento ambientale. Esistono, invece, in Regione Campania, gravi problemi legati alla gestione della patologia oncologica, anche infantile; questi problemi sono documentati e più volte sono stati denunciati, ma attengono alla gestione dei percorsi diagnostico-assistenziali regionali e alle numerose criticità del Sistema Sanitario Regionale, tutt ora presenti ed aggravatisi nel tempo. I dati dell Associazione Italiana Registri Tumori ( >pubblicazioni > monografie > i tumori dei bambini e degli adolescenti rapporto 2012), utilizzando metodologie rigorose, evidenziano che: 6

7 il trend di incidenza nazionale dei tumori maligni infantili nel periodo 1998/2008 è stazionario; il tasso standardizzato di incidenza a livello nazionale è 164 casi annui x milione di bambini ( IC 95% ); i tassi di incidenza sono differenti per i diversi sottogruppi di età: 0-1 anno 245 x (IC 95% ); 5-9 anni 121 x ( IC 95% ); anni 151 x ( IC 95% ) il confronto tra macroaree geografiche italiane indica tassi di incidenza più alti al centro ( 180 x IC 95% ) e più bassi al Sud e nelle Isole ( 153 x IC ), con differenza al limite della significatività statistica; il tasso di incidenza è intermedio al Nord (165 x IC ); il tasso di mortalità nazionale per tumori infantili è 3,5 x bambini. Questi dati, tradotti in termini ancora più immediati, significano che nel quinquennio 2011/2015 sono purtroppo attesi in Italia ben 6943 nuovi casi di tumore maligno in età 0-14 anni, di cui 2465 nel Sud e Isole; di questi ultimi 770 casi sono attesi in Campania, di cui oltre il 50% nella provincia di Napoli (che conta più di metà della popolazione campana sia adulta che infantile), e ciò a prescindere dalla localizzazione nella Terra dei Fuochi. Ogni persona che muore o solo si ammala per tumore è una sconfitta per la società civile e la comunità scientifica, ed a maggior ragione lo è quando ad ammalarsi sono bambini; purtroppo però questo è un dato con cui bisogna confrontarsi e su cui migliaia di ricercatori sparsi nei laboratori di tutto il mondo sono quotidianamente impegnati, nella dura ma tenace ricerca per identificarne le cause e mitigarne gli effetti. Le banalizzazioni, le semplificazioni e ancor più le strumentalizzazioni delle tragedie dei bambini con cancro, anche se finalizzate a denunciare il degrado ambientale, potranno solo creare confusione e aumentare l angoscia delle loro famiglie. In merito alla Terra dei Fuochi siamo convinti che il degrado ambientale criminalmente indotto in Campania debba essere gestito e risolto a prescindere dalla incidenza e mortalità oncologica rilevata sul territorio; gli studi di epidemiologia ambientale hanno tempi, metodologie e standard che sono propri della ricerca scientifica, ma ciò non può, né deve rappresentare un alibi per i decisori politici per dilazionare nel tempo il problema del recupero ambientale. Il degrado ambientale impone, in tempi rapidi e certi: controllo del territorio e mappatura delle discariche illegali; caratterizzazione delle stesse volta ad individuare il livello e la pericolosità di possibili contaminazioni; bonifica, con modalità trasparenti e pubbliche, dei siti che risultano inquinati. Alla ricerca scientifica è chiesto di indagare se, dove, con quali modalità ed in quale misura possibili contaminazioni ambientali abbiano provocato, o possano provocare nel tempo, danni alla salute delle persone esposte. L approccio metodologico da utilizzarsi in Campania va in una direzione diametralmente opposta all approccio fin qui utilizzato dai vari studi e deve essere mirato allo studio di microaree geografiche, l unico, a nostro avviso, che possa permettere una: migliore definizione geografica delle aree a rischio; capacità di individuazione di effetti sanitari localizzati; acquisizione ed analisi di dati su potenziali sorgenti inquinanti puntuali e la valutazione dei relativi livelli di esposizione; migliore possibilità di mettere in relazione gli effetti sulla salute con possibili determinanti ambientali. 7

8 La definizione puntuale delle aree a rischio è di fondamentale importanza anche per l attivazione dei necessari studi che bisognerà successivamente attivare in queste aree; studi che, avendo le caratteristiche di studi eziologici e per questo caratterizzati da tempi di conduzione notevolmente lunghi e alti costi, non è pensabile che possano essere condotti su aree geografiche di grandi dimensioni. L individuazione di effetti sanitari localizzati, inoltre, è fondamentale per indicare in modo puntuale dove agire e quali misure adottare per la salvaguardia della salute delle popolazioni esposte ed a rischio. Le attività di prevenzione e cura che un sistema sanitario efficiente deve garantire per legge a tutta la popolazione residente su di un territorio ( diagnosi precoce, percorsi diagnostici e terapeutici efficienti, qualità delle cure secondo standard definiti), non vanno confuse con le indicazioni aggiuntive e mirate che possono derivare da studi puntuali su aree specifiche in relazione a possibili rapporti di correlazione tra cancro e inquinanti ambientali. Pur non evidenziando, infatti al momento, alcuna emergenza oncologica infantile a carattere provinciale o comunale correlabile al dato ambientale è possibile che eccessi di incidenza oncologica riferiti a bambini o adulti e correlabili ad inquinamento ambientale possano essere presenti in microaree geografiche esposte in modo diretto e continuato a sostanze tossiche e/o cancerogene individuate; così come detto sopra, tali eccessi, se rilevati, dovranno essere successivamente indagati e validati con studi di carattere individuale, del tipo caso-controllo. Il Registro Tumori della ASL Napoli 3 sud è già da anni è impegnato in studi di epidemiologia ambientale per microaree geografiche ed i primi risultati sono attesi entro il primo semestre del 2015; nell immediato futuro anche il Registro Tumori della ASL di Caserta potrà avviare gli stessi studi ed in prospettiva l intera rete di registrazione oncologica regionale potrà condurre tali studi nelle rispettive aree di riferimento. Un fatto di notevole rilievo, che potrà certamente contribuire in modo determinante allo sviluppo dell epidemiologia oncologica infantile in Regione Campania, è costituito dall avvio del Registro dei Tumori Infantili Regionale, allocato presso l AORN Santobono-Pausilipon, che già dall inizio del mese di febbraio 2015 ha avviato la fase di registrazione dei casi di incidenza relativi all intera Regione Campania per il periodo 2008/2012. Allegato Tabella completa principali tumori infantili Dr.Mario Fusco Direttore Registro Tumori Regione Campania c/o ASL Napoli 3 sud 8