Note sull attività del mc in merito a tossicodipendenza e consumo di alcol

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1 Il D.Lgs 81/2008, i flussi informativi per il medico competente e l impiego di sistemi di elaborazione dei dati per la memorizzazione della documentazione. Note sull attività del mc in merito a tossicodipendenza e consumo di alcol A.Cristaudo Direttore Medicina Preventiva del Lavoro Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana

2 Il debito informativo del mc Il medico competente e la corretta gestione del flusso di informazioni che emergono nel corso della sua attività. Debito sancito dalle norme e norme di buona prassi e codici etici Percorsi operativi verso traguardi di corretta prassi, qualità, appropriatezza ed efficacia.

3 Situazioni in cui è richiesta l attività informativa del mc Sono diverse le situazioni nelle quali è previsto che il medico competente assicuri un adeguato flusso di informazioni nei confronti dei soggetti aziendali ed esterni Tali adempimenti sono considerati i livelli minimi di operatività richiesti al medico competente

4 Il D.Lgs 81/08, documentazione sanitaria e di rischio e i flussi informativi per il mc Cartella Sanitaria e di rischio Registri degli esposti ad agenti cancerogeni Relazione annuale anonima collettiva Relazione alla ASL

5 Cartella Sanitaria e di Rischio Art. 25. Obblighi del medico competente c) istituisce, anche tramite l'accesso alle cartelle sanitarie e di rischio, di cui alla lettera f), aggiorna e custodisce, sotto la propria responsabilità, una cartella sanitaria e di rischio per ogni lavoratore sottoposto a sorveglianza sanitaria. Nelle aziende o unità produttive con più di 15 lavoratori il medico competente concorda con il datore di lavoro il luogo di custodia;

6 Art. 41. Sorveglianza sanitaria 5. Gli esiti della visita medica devono essere allegati alla cartella sanitaria e di rischio di cui all'articolo 25, comma 1, lettera c), secondo i requisiti minimi contenuti nell'allegato 3A e predisposta su formato cartaceo o informatizzato, secondo quanto previsto dall'articolo 53.

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12 Esposti a cancerogeni D.Lgs 81/2008 Art Registro di esposizione e cartelle sanitarie 1. I lavoratori esposti sono iscritti in un registro nel quale è riportata, per ciascuno di essi, l'attività svolta, l'agente cancerogeno o mutageno utilizzato e, ove noto, il valore dell'esposizione a tale agente. Detto registro è istituito ed aggiornato dal datore di lavoro che ne cura la tenuta per il tramite del medico competente. Il responsabile del servizio di prevenzione ed i rappresentanti per la sicurezza hanno accesso a detto registro. 2. Il medico competente, per ciascuno dei lavoratori esposti provvede ad istituire e aggiornare una cartella sanitaria e di rischio secondo quanto previsto dall'articolo 25, comma 1, lettera c). 9. I modelli e le modalità di tenuta del registro e delle cartelle sanitarie e di rischio sono determinati dal decreto del Ministro della salute 12 luglio 2007, n. 155,

13 Art. 3. DECRETO 12 Luglio 2007, n. 155 Cartella sanitaria e di rischio esposti a cancerogeni 1. Le cartelle sanitarie e di rischio, di cui agli articoli 17 e 70 del decreto legislativo 19 settembre 1994, n. 626 sono compilate in conformita' al modello di cui all'allegato 2 che costituisce parte integrante del presente regolamento. 2. I documenti di cui al comma 1 sono costituiti da fogli legati e numerati progressivamente. 3. E' consentita l'adozione di cartelle sanitarie e di rischio diverse dal modello di cui all'allegato 2, sempre che vi siano comunque inclusi i dati e le notizie indicati nell'allegato stesso. 4. Fatto salvo quanto previsto dall'articolo 162 del decreto del Presidente della Repubblica 30 giugno 1965, n. 1124, le cartelle sanitarie di cui al comma 1 possono essere utilizzate anche per la sorveglianza sanitaria prevista dall'articolo 16 del decreto legislativo 19 settembre 1994, n La conservazione dei dati sanitari raccolti deve essere assicurata per 40 anni dalla cessazione del lavoro comportante esposizione ad agenti cancerogeni.

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19 DECRETO 12 Luglio 2007, n. 155 Regolamento attuativo dell'articolo 70, comma 9, del decreto legislativo 19 settembre 1994, n Registri e cartelle sanitarie dei lavoratori esposti durante il lavoro ad agenti cancerogeni Art. 2. Registro dei lavoratori esposti ad agenti cancerogeni 1. Il registro dei lavoratori esposti ad agenti cancerogeni di cui all'articolo 70, comma 1, del decreto legislativo 19 settembre 1994, n. 626, e successive modificazioni, e' istituito dal datore di lavoro, conformemente al modello di cui all'allegato 1, che costituisce parte integrante del presente regolamento e compilato sulla base della valutazione di cui all'articolo 63 del citato decreto legislativo n. 626 del Il registro di cui al comma 1 e' costituito da fogli legati e numerati progressivamente. 3. Il datore di lavoro invia in busta chiusa, siglata dal medico competente, la copia del registro di cui al comma 1 all'istituto superiore per la prevenzione e la sicurezza del lavoro (ISPESL) e all'organo di vigilanza competente per territorio entro trenta giorni dalla sua istituzione.

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23 Art. 25. Altri debiti informativi e sulla documentazione del medico competente d) consegna al datore di lavoro, alla cessazione dell'incarico, la documentazione sanitaria in suo possesso, nel rispetto delle disposizioni di cui al decreto legislativo del 30 giugno 2003, n. 196, e con salvaguardia del segreto professionale; e) consegna al lavoratore, alla cessazione del rapporto di lavoro, la documentazione sanitaria in suo possesso e gli fornisce le informazioni riguardo la necessità di conservazione; f) invia all'ispesl, esclusivamente per via telematica, le cartelle sanitarie e di rischio nei casi previsti dal presente decreto legislativo, alla cessazione del rapporto di lavoro, nel rispetto delle disposizioni di cui al decreto legislativo 30 giugno 2003, n Il lavoratore interessato può chiedere copia delle predette cartelle all'ispesl anche attraverso il proprio medico di medicina generale;

24 g) fornisce informazioni ai lavoratori sul significato della sorveglianza sanitaria cui sono sottoposti e, nel caso di esposizione ad agenti con effetti a lungo termine, sulla necessità di sottoporsi ad accertamenti sanitari anche dopo la cessazione della attività che comporta l'esposizione a tali agenti. Fornisce altresì, a richiesta, informazioni analoghe ai rappresentanti dei lavoratori per la sicurezza; h) informa ogni lavoratore interessato dei risultati della sorveglianza sanitaria di cui all'articolo 41 e, a richiesta dello stesso, gli rilascia copia della documentazione sanitaria; i) comunica per iscritto, in occasione delle riunioni di cui all'articolo 35, al datore di lavoro, al responsabile del servizio di prevenzione protezione dai rischi, ai rappresentanti dei lavoratori per la sicurezza, i risultati anonimi collettivi della sorveglianza sanitaria effettuata e fornisce indicazioni sul significato di detti risultati ai fini della attuazione delle misure per la tutela della salute e della integrità psico-fisica dei lavoratori;

25 Relazione alla ASL 1. Entro il primo trimestre dell'anno successivo all'anno di riferimento il medico competente trasmette, esclusivamente per via telematica, ai servizi competenti per territorio le informazioni, elaborate evidenziando le differenze di genere, relative ai dati aggregati sanitari e di rischio dei lavoratori, sottoposti a sorveglianza sanitaria secondo il modello in allegato 3B. 2. Le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano trasmettono le informazioni di cui al comma 1, aggregate dalle aziende sanitarie locali, all'ispesl.

26 ALLEGATO III B INFORMAZIONI RELATIVE AI DATI COLLETTIVI SANITARI E DI RISCHIO DEI LAVORATORI SOTTOPOSTI A SORVEGLIANZA SANITARIA Contenuti minimi: Dati identificativi dell azienda Dati identificativi del Medico competente Rischi cui sono esposti i lavoratori Protocolli sanitari adottati N. giorni di assenze Infortuni denunciati Malattie professionali segnalate Tipologia dei giudizi di idoneità

27 Strumenti informatizzati per il mc Art. 53 D.Lgs 81/2008. Tenuta della documentazione È consentito l'impiego di sistemi di elaborazione automatica dei dati per la memorizzazione di qualunque tipo di documentazione prevista dal presente decreto legislativo.

28 2. Le modalità di memorizzazione dei dati e di accesso al sistema di gestione della predetta documentazione devono essere tali da assicurare che: a) l'accesso alle funzioni del sistema sia consentito solo ai soggetti a ciò espressamente abilitati dal datore di lavoro; b) la validazione delle informazioni inserite sia consentito solo alle persone responsabili, in funzione della natura dei dati; c) le operazioni di validazione dei dati di cui alla lettera d) siano univocamente riconducibili alle persone responsabili che le hanno effettuate mediante la memorizzazione di codice identificativo autogenerato dagli stessi;

29 d) le eventuali informazioni di modifica, ivi comprese quelle inerenti alle generalità e ai dati occupazionali del lavoratore, siano solo aggiuntive a quelle già memorizzate; e) sia possibile riprodurre su supporti a stampa, sulla base dei singoli documenti, ove previsti dal presente decreto legislativo, le informazioni contenute nei supporti di memoria; f) le informazioni siano conservate almeno su due distinti supporti informatici di memoria e siano implementati programmi di protezione e di controllo del sistema da codici virali; g) sia redatta, a cura dell'esercente del sistema, una procedura in cui siano dettagliatamente descritte le operazioni necessarie per la gestione del sistema medesimo. Nella procedura non devono essere riportati i codici di accesso

30 Vantaggi nell uso della Cartella Sanitaria Informatizzata Semplicità d uso e tempi contenuti Buona comprensibilità dei testi scritti Supporto documentale di dati di precedenti visite Sicurezza nell uso e nella conservazione dei dati Rispondenza nelle stampe a quanto richiesto dalle normative e dalla prassi Facilità di impiego per la programmazione degli ASPP Supporto all analisi biostatistica e per la redazione delle relazioni periodiche

31 Possibilità di redazione in automatico della relazione annuale sia per le ASL sia quella ai sensi dell art. 35 (riunione periodica) Possibilità di redazione in automatico dei Registri degli Esposti Possibilità di avere ulteriori elementi di supporto all attività del medico competente (scadenziario, tariffazione, ecc.)

32 Descrizione di Asped2000 Caratteristiche generali Precedenti esperienze e versioni del software a partire dal 1991 L attuale realizzazione tiene conto delle esperienze positive precedenti ma con importanti modifiche informatiche, di facilità d uso e di contenuti Realizzazione: Medicina Preventiva del Lavoro, Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana con i contributi di Ispesl e Regione Toscana

33 I contenuti e il modello cartaceo di riferimento sarà a breve reso compatibile con quello previsto dal D.Lgs 81/2008 e dal Decreto 12 Luglio 2007, n. 155 Il software rispetta anche le norme sulla informatizzazione della cartella sanitaria per gli esposti a radiazioni in cat. A e cat B previste dal D.Lgs 241/2000 E stata posta particolare attenzione alla semplicità d uso ed alla sicurezza dei dati

34 Caratteristiche informatiche Asped2000 è nato per l utilizzo in ambiente Windows. Il sistema operativo supportato è Windows98 o successivo (WindowsME, Windows2000, Windows XP) Naturalmente la velocità di alcune funzionalità può dipendere dalla potenza della macchina L installazione può essere effettuata da CD-ROM o da qualsiasi supporto di memoria dalla capienza sufficiente Non è richiesta alcuna competenza specialistica, salvo la conoscenza delle più comuni procedure d uso di Windows.

35 Asped2000 è stato sviluppato con Microsoft Visual Basic Gli archivi sono stati fin qui realizzati con Microsoft Access. E prevista entro la fine dell anno una versione basata su sistemi di archiviazione professionali, indirizzata ad una utenza evoluta di tipo aziendale (DBMS professionale quali ad es. Oracle o Microsoft SqlServer)

36 Sicurezza dei dati L accesso all applicazione avviene previo inserimento di una password. Se viene inserita la password dell Amministratore è possibile modificare alcune impostazioni del software. Il sistema è in grado di identificare quale tra gli utenti registrati stia utilizzando l applicazione. Anche gli archivi creati sono protetti dalla lettura e scrittura diretta tramite password

37 Sicurezza dei dati Ad ogni operazione di inserimento o modifica dei dati il sistema tiene traccia dell utente che ha effettuato la modifica stessa. L applicazione non consente la cancellazione dei dati: viene creata una copia dei dati da modificare ed il risultato è memorizzato ex novo senza alterare i dati già presenti.

38 Uso multiutente Asped2000 è in grado di gestire la multiutenza e di accedere ad archivi distribuiti in rete Limitate possibilità date dalla bassa flessibilità del data-base di Access Le prestazioni possono essere significativamente influenzate dalle caratteristiche della rete

39 Relazione Periodica di Asped2000 Copertina e intestazione Introduzione con la descrizione della metodologia e dei contenuti della relazione Dati generali sull Azienda Descrizione del Ciclo Produttivo Dati sulle prestazioni effettuate Dati biostatistici (età, anzianità lavorativa, infortuni, MP, dati relativi ai giudizi di idoneità dati, risultati degli esami) Elenco dei lavoratori visitati con l indicazione delle mansioni, dei profili di rischio e dei protocolli sanitari Sommario

40 Registro degli esposti Asped2000 sarà in grado di gestire in maniera automatica la compilazione e l aggiornamento del Registro degli Esposti.

41 Distribuzione e aggiornamento Asped2000 è distribuito gratuitamente fra l altro sul sito

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43 Art. 41 D.Lgs 81/2008 Sorveglianza sanitaria 3. Le visite mediche di cui al comma 2 non possono essere effettuate: a) in fase preassuntiva; b) per accertare stati di gravidanza; c) negli altri casi vietati dalla normativa vigente. Nei casi ed alle condizioni previste dall'ordinamento, le visite di cui al comma 2, lettere a), b) e d) sono altresì finalizzate alla verifica di assenza di condizioni di alcol dipendenza e di assunzione di sostanze psicotrope e stupefacenti.

44 Per tali mansioni è obbligatoria la sorveglianza sanitaria ex art. 16 e 17 del D.L. 626/94 Accertamenti assenza tossicodipendenza L. 131/2003, intesa tra Governo, e Regioni 30 ottobre assicurare una efficace prevenzione degli infortuni e degli incidenti con la immediata sospensione temporanea dell idoneità per tali delicate mansioni del lavoratore risultato positivo agli accertamenti; -favorire il recupero della tossicodipendenza del lavoratore, avviandolo verso idonei programmi di riabilitazione al termine dei quali sarà possibile la riammissione alle precedenti mansioni; Addetti alla guida di veicoli patente b,c,d,e Altri addetti ai trasporti Addetti alla guida di macchine di movimentazione terra e merci.

45 Legge quadro in materia di alcol e problemi alcol-correlati L.125/2001, intesa Governo Regioni Nelle attività lavorative che comportano un elevato rischio di infortuni sul lavoro ovvero per la sicurezza, l incolumità o la salute dei terzi è fatto divieto di assunzione e di somministrazione di bevande alcoliche e superalcoliche. Per le finalità previste dal presente articolo i controlli alcolimetrici nei luoghi di lavoro possono essere effettuati esclusivamente dal mc o dai medici del lavoro dei servizi prevenzione e sicurezza ambienti di lavoro delle ASL I lavoratori affetti da patologie alcolcorrelate possono accedere ai programmi terapeutici e riabilitativi

46 Dirigenti e preposti al controllo dei processi produttivi e alla sorveglianza dei sistemi di sicurezza negli impianti a rischio di incidenti rilevanti (334/99) Mansioni sanitarie Addetti alla guida di veicoli patente b,c,d,e Altri addetti ai trasporti Addetti alla guida di macchine movimentazione terra e merci Lavoratori edili Tutte le mansioni in quota >2 m Addetti forni di fusione Insegnanti.

47 Accertamento tossicodipendenza Sulla base della Legge 131/2003, dello Schema di intesa della Conferenza Unificata in data 30 ottobre 2007, nelle more di quanto previsto dall'art. 8 e del D.M. 12 luglio 1990 n. 186, per gli accertamenti di cui all'oggetto si propone la modalità operativa di seguito descritta.

48 Premessa 1) Per le mansioni indicate dallo Schema di intesa è obbligatoria la sorveglianza sanitaria ex art. 41del D.L. 81/2008 2) Gli accertamenti sanitari per accertare l assenza di tossicodipendenza o di assunzione sporadica di sostanze stupefacenti o psicotrope devono prevedere visita medica ed esami complementari tossicologici laboratoristici da effettuarsi secondo le indicazioni che debbono ancora essere normate ex art. 8 c. 2. dello schema d'intesa della Conferenza Unificata. 3) In attesa di quanto sarà previsto in ossequio all'art 8 c.2, come dispone lo stesso provvedimento, la procedura diagnostica e medico legale è quella indicate dall'art. 1 del Decreto Ministro della sanità n. 186: L accertamento dell uso abituale di sostanze stupefacenti o psicotrope si fonda su uno o più degli elementi valutativi appresso indicati:

49 a)riscontro documentale di trattamenti sociosanitari per le tossicodipendenze presso strutture pubbliche e private, di soccorsi ricevuti da strutture di Pronto Soccorso, di ricovero per trattamento di patologie correlate all abuso abituale di sostanze stupefacenti o psicotrope, di precedenti accertamenti medico legali; b) segni di assunzione abituale della sostanza stupefacente o psicotropa; c) sintomi fisici e psichici di intossicazione in atto da sostanze stupefacenti o psicotrope; d) sindrome di astinenza in atto; e) presenza di sostanze stupefacenti e/o loro metabolici nei liquidi biologici e/o nei tessuti..

50 Potendo pertanto il medico competente avvalersi di uno o più degli elementi valutativi sopra richiamati, dal punto di vista della legge, in attesa del decreto attuativo dell'art. 8 c. 2, l elemento valutativo potrebbe essere rappresentato dalla visita medica con particolare attenzione agli aspetti di cui ai punti b) c) e dagli elementi anamnestici riferiti dal lavoratore ed eventualmente dalle informazioni ricevute dal medico curante o dal Sert. 4) Esistono in commercio sistemi di rilevazione delle droghe d'abuso dalla saliva umana. Tali sistemi, utilizzati dai medici del lavoro di altri paesi, dalla forze di polizia di altri paesi e anche da qualche polizia italiana, hanno un'elevata sensibilità e specificità, costi contenuti e facilità d'impiego.

51 Proposta operativa A) Il datore di lavoro prima di adibire un lavoratore all espletamento delle mansioni di cui sopra (visita preventiva), indipendentemente dal rapporto di lavoro-quindi a prescindere dalla tipologia contrattuale e dalla durata del contratto, richiede al medico competente gli accertamenti sanitari del caso (quelli di cui alla premessa) comunicandogli il nominativo del lavoratore interessato, al fine di verificare l assenza di assunzione di sostanze psicotrope e stupefacenti. B) Il medico competente entro 30 giorni dalla richiesta del D.d.L. comunica al lavoratore, almeno un giorno prima, la data ed il luogo della visita. Accertamenti che dovranno rispettare la dignità e la libertà della persona.

52 C) Il medico competente pertanto, a tal fine, effettuerà la visita medica sulla base del punto 3 della premessa con la possibilità di utilizzare, per le finalità di pre-screening ed in modo particolare per la mansioni maggiormente a rischio, specifici tests per la saliva per almeno le seguenti sostanze: amfetamine, cocaina, oppiacei, metamfetamine, THC, provvedendo a ripeterli periodicamente in base alle condizioni personali del lavoratore in relazione alle mansioni svolte. D) Se tali accertamenti risultassero negativi il medico competente esprimerà un giudizio di idoneità alla mansione a rischio e comunicherà il risultato al lavoratore e al datore di lavoro.

53 E) In casi di dubbio o di motivato sospetto, anche se gli accertamenti (compresa o esclusa l'analisi della saliva), risultassero negativi, il medico competente, può richiedere: accertamenti di cui al punto F) informazioni riscontro documentale di trattamenti sociosanitari per le tossicodipendenze presso strutture pubbliche e private ed in particolare al SERT F) se gli accertamenti risultassero positivi, il medico competente dovrà inviare il soggetto ad un centro pubblico (SERT (Servizio per le tossicodipendenze) o altro servizio pubblico idoneo (Laboratori pubblici) per l'effettuazione degli esami di screening, che dovranno essere previsti in tempi rapidi.

54 G) Se tali accertamenti risultassero negativi il medico competente esprimerà un giudizio di idoneità alla mansione a rischio e comunicherà il risultato al lavoratore e al datore di lavoro. H) Se il lavoratore risultasse positivo ai tests di screening il laboratorio o il Sert dovranno comunicare il risultato al medico competente, concordando le modalità di invio; il medico competente emetterà giudizio di temporanea non idoneità alla mansione a rischio e invierà il lavoratore al SERT (Servizio per le tossicodipendenze) della ASL competente (per sede della ditta o per residenza del lavoratore)-o alle altre strutture sanitarie previste per il personale navigante, marittimo imbarcato, addetto alla circolazione dei treni, ecc- per ulteriori accertamenti. Il SERT adotterà le misure necessarie per accertare la sicura appartenenza dei campioni biologici al soggetto/i sottoposto/i ad accertamento. Il lavoratore può fare opposizione al giudizio emesso dal medico competente ex art. 17 D.Lgs 626/94 c. 4 e/o richiedere ripetizione degli esami sullo stesso campione.

55 I) Il lavoratore risultato positivo per tossicodipendenza dovrà sottoporsi a un percorso terapeutico di recupero per il successivo reinserimento nell attività lavorativa a rischio anche nei confronti di terzi. L) Ove nel lavoratore venisse accertata la tossicodipendenza, che dovrà essere comunicata al medico competente, lo stesso sarà posto dal medico competente in temporanea non idoneità alla mansione ed adibito dal D.d.L. a mansioni diverse da quelle di cui all all. I, fermo restando il diritto alla conservazione del posto di lavoro. Il lavoratore può fare opposizione al giudizio emesso dal medico competente ex art. 17 D.Lgs 626/94. N) Se invece il test per tossicodipendenza del SERT risultasse negativo o venisse attestato il positivo recupero di un soggetto già tossicodipendente, il medico competente potrà modificare positivamente il giudizio.

56 ESAME CLINICO-TOSSICOLOGICO Anamnesi positiva per assunzione -----di farmaci: si no di droghe: si no ---- di alcol si no Specificare (quali / in quale quantità / via di somministrazione) È in trattamento con Metadone o con altro farmaco (specificare) : si no Anamnesi positiva per: Diabete Epilessia Cardiopatie Malattie neuropsichiatriche.. È seguito da strutture sanitarie pubbliche: no si (specificare) SINTOMI E SEGNI 1. Agopunture venose: si no. Sede.. Recenti Pregresse 2. Mucosa nasale: Flogosi Erosioni Perforazioni 3. Stato della coscienza: Integra Sonnolenza Sopore Coma 4. Deficit memoria si no 5. Disorientamento spazio temporale si no delirioallucinazioni si no 6. Dispercezioni si no 7. Comportamento: Calmo Loquace Euforico Ansioso Agitato Irrispettoso Aggressivo Depresso Rifiuta di collaborare 8. Linguaggio: Normale Impastato Incapace di esprimersi Bruxsismo.. 9. Equilibrio: Difficoltà a mantenere la stazione eretta Andatura barcollante Dismetria 10. Pupille: Normali Midriatiche Miotiche Anisocoriche 11. Iperemia congiuntivale si no 12. Condizioni generali: Alitosi alcool Sudorazione Tremori Convulsioni Vomito Frequenza cardiaca. /min. Aritmie Frequenza respiratoria: /min Dispnea Apnea pressione arteriosa Mm Hg temperatura C Glicemia (test rapido)valore Sodiemia (se eseguite) valore 14. Potassiemia (se eseguite) valore CPK (se