FAC-SIMILE DI DOMANDA

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Ottavia Sassi
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1 FAC-SIMILE DI DOMANDA FUNZIONE DI REFERENTE COORDINATORE MEDICO DI MEDICINA GENERALE (MMG) NEI POLI DIDATTICI CORSO TRIENNALE DI FORMAZIONE SPECIFICA IN MEDICINA GENERALE REGIONE LOMBARDIA TRIENNIO A Éupolis Lombardia Inviare a esclusivamente a: protocollo.eupolislombardia@pec.regione.lombardia.it Generalità Cognome: Nome: Nascita Luogo di nascita Prov.: Stato: Data di nascita Codice fiscale: Residenza Cap località: prov. Indirizzo Abitazione Via, ecc, n. : Compilare solo se diversa dal luogo e indirizzo di residenza: Iscrizione Ordine professionale Indirizzo studio MMG iscritto/a all Albo dei Medici dell Ordine dei medici chirurghi e odontoiatri di: Cap località: Via, n. : Recapiti di lavoro telefono fisso: telefono mobile: personale: PEC: SSR: CHIEDE di ricoprire il ruolo di Referente Coordinatore MMG di Polo Didattico per il triennio , nell ambito del Corso triennale di formazione specifica in Medicina Generale di Regione Lombardia. A tale scopo, DICHIARA di essere a conoscenza delle seguenti condizioni per l esercizio della funzione di Referente Coordinatore MMG: a) normativa e ordinamento didattico del Corso triennale di formazione specifica in medicina generale e, particolare della normativa regionale: Dgr. IX/3817/2015: Corsi triennali di formazione specifica in Medicina generale Approvazione di indirizzi per l organizzazione dei corsi Triennio ; b) contesto normativo e organizzativo della medicina generale e delle cure primarie nel SSR p. 1 di 7 Fac-simile all. al Ddg , n. 8801

2 lombardo, con particolare riferimento alla recente l.r. 11 agosto 2015, n. 23, Evoluzione del sistema socio-sanitario: modifiche al Titolo I e II della l.r. 30 settembre 2009, n.. 33 (Testo Unico delle leggi regionali in materia di sanità); c) funzioni educative e organizzative connesse al ruolo di Referente Coordinatore MMG e, in particolare di: programmazione, coordinamento didattico, presidio didattico del tirocinio (in collaborazione con il Referente Ospedaliero), monitoraggio e valutazione formativa e cura della relazione con i Medici Tirocinanti, secondo il dettaglio indicato al comma 2) dell Allegato B) della citata Dgr IX/3817/2015; d) funzioni e modalità operative richieste agli Organismi didattici e alle professionalità che concorrono alla realizzazione del Corso, secondo quanto previsto al comma 2) dell Allegato B della citata Dgr X/3817 del , con particolare riferimento al coordinamento e alla collaborazione costante con gli Organismi presso l A.O. sede di Polo didattico (Referente Ospedaliero, Segreteria didattica, Tutori clinici ospedalieri) e sul territorio (ASL e servizi distrettuali, Referenti ASL e Tutori di medicina territoriale), nonché con i Tutori di Medicina generale; e) svolgimento delle funzioni e delle attività di Referente Coordinatore MMG sia presso i Poli didattici individuati dalla citata Delibera regionale per il triennio presso le Aziende Ospedaliere: A.O. San Carlo Borromeo, Milano; A.O. San Gerardo dei Tintori, Monza; A.O. Spedali Civili, Brescia; A.O. Papa Giovanni XXIII, Bergamo; A.O. Ospedale di Circolo di Busto Arsizio VA e A.S. Istituto di cura Città di Pavia, Pavia, sia in costante raccordo tecnico e organizzativo con Éupolis Lombardia; Inoltre, il sottoscritto/a (cognome e nome) consapevole delle sanzioni penali previste dall articolo 76 del Decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, DICHIARA sotto la propria responsabilità, ai sensi degli articoli 46 e 47 dello stesso decreto 445/00: 1. di essere in possesso dei titoli, delle esperienze e competenze richiesti per il profilo di Referente Coordinatore MMG dei Poli didattici, indicati al comma 2) dell Allegato B) della Dgr X/3187/2015, di seguito richiamati: 1.1 esercizio della professione di MMG convenzionato nel SSN da almeno 10 anni, a decorrere dalla data di nel territorio di: (indicare l ASL di riferimento): 1.2 conoscenza dell assetto, delle regole e delle risorse del sistema sanitario e socio-sanitario regionale e nazionale; 1.3 attitudine alla relazione e comunicazione nella professione medica, sintetizzata attraverso una breve descrizione (max 900 caratteri): p. 2 di 7 Fac-simile all. al Ddg , n. 8801

3 1.4 di documentare le capacità gestionali, manageriali e di coordinamento sopra descritte, attraverso le seguenti esperienze, incarichi, ecc. documentate, di seguito sinteticamente riepilogati 1 : Tipo di attività Periodo Luogo, Ente, Inoltre, il sottoscritto/a dichiara di avere acquisito in particolare le seguenti esperienze e competenze documentate negli ultimi 5 anni: 1.5 progettazione e docenza di attività didattiche sulle cure primarie: Tipo di attività Periodo Luogo, Ente, 1.6 partecipazione alla realizzazione di attività formative orientare al miglioramento della qualità clinico-organizzativa delle cure primarie (p. es. Protocollo Diagnostico Terapeutico, operatività all interno di Servizi di cure primarie, ecc.): Tipo di attività Periodo Luogo, Ente, 1.7 partecipazione in qualità di relatore a congressi, convegni ed eventi formativi su temi e aspetti della Medicina generale (indicare se con rilascio di crediti ECM): Tipo di attività, titolo Periodo Luogo, Ente, Crediti ECM (si/no) 1 Nelle voci e 3 aggiungere ulteriori righe se necessario. p. 3 di 7 Fac-simile all. al Ddg , n. 8801

4 1.8 realizzazione come autore di pubblicazioni scientifiche su temi e aspetti della Medicina generale: Tipo di pubblicazione Titolo del contributo Riferimenti edizione Anno, pagine, sitografia, link, ecc. 1.9 partecipazione documentata a progetti sperimentali e innovativi di gestione delle cure primarie: Tipo di progetto Titolo Periodo, luogo, Ente, servizio Breve descrizione, riferimenti 1.10 esperienza di organizzazione e gestione di ambulatori organizzati secondo la normativa nazionale (medicina di rete, Unità Complesse di Cure Primarie (UCCP) e Aggregazioni Funzionali Territoriali (AFT) e dotati di strumenti di diagnostica di base: Tipologia ambulatorio di ASL Luogo Periodo Breve descrizione, riferimenti In relazione ai punti di cui sopra, il sottoscritto/a dichiara che tali esperienze, competenze e titoli trovano riscontro nel proprio Curriculum professionale allegato alla presente domanda. Inoltre, il sottoscritto/a dichiara: 2. le seguenti motivazioni all assunzione alla funzione di Referente Coordinatore Medico di Medicina Generale, sintetizzate attraverso una loro breve descrizione (max 900 caratteri): p. 4 di 7 Fac-simile all. al Ddg , n. 8801

5 3. [da compilare solo nel caso in cui il Candidato/a abbia acquisito esperienze e competenze in qualità di Tutore di Medicina generale], il Sottoscritto/a dichiara di aver svolto tale funzione, come di seguito descritto: Luogo prov. nei Trienni del Corso di formazione specifica in medicina generale n. di tirocini/anno Note In relazione al punto 3 cui sopra, il sottoscritto/a dichiara che le esperienze dichiarate trovano riscontro nel proprio Curriculum professionale allegato alla presente domanda. Altresì, il sottoscritto/a segnala di essere in possesso delle seguenti conoscenze e competenze: 4. Di essere in possesso di competenze linguistiche, come segue: Lingua madre Altre lingue: Livello avanzato Livello intermedio Livello elementare 5. Di essere in possesso delle seguenti conoscenze e di utilizzare le seguenti risorse nella propria attività di Medico di Medicina generale: Applicativi e strumenti Pacchetto Office o analogo Posta elettronica CRS Sistema Bibliotecario Biomedico Lombardo (SBBL) Applicativi per la gestione dello studio, pacchetti medicali Piattaforme professionali Conoscenza (si/no) Utilizzo (si/no) p. 5 di 7 Fac-simile all. al Ddg , n. 8801

6 Il/La sottoscritto/a (cognome e nome): inoltre è consapevole che tutto ciò che è stato dichiarato nella presente domanda ha valore: - di dichiarazione sostitutiva di certificazione, in relazione agli stati, qualità personali e fatti elencati nell articolo 46 del D.P.R. 445/2000; - di dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà, in relazione agli stati, qualità personali e fatti che sono di sua diretta conoscenza ai sensi dell articolo 47 del D.P.R. 445/2000. Il/La sottoscritto/a (cognome e nome) è altresì consapevole che le dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, sono considerate fatte a pubblico ufficiale e che, nelle ipotesi di falsità in atti e di dichiarazione mendace, incorre ai sensi dell articolo 76 del D.P.R. 445/2000 nelle sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia. Il/a sottoscritto/a (cognome e nome): aggiornato alla data di presentazione della presente domanda e debitamente sottoscritto. Il/La sottoscritto/a (cognome e nome): autorizza ai sensi del D. Lgs. 196/2003 e successive modifiche ed integrazioni, l utilizzo dei propri dati personali ai soli fini della presente procedura. Allegati: Curriculum professionale firmato con liberatoria ai sensi del D. Lgs. 196/2003 e copia di un documento di identità in corso di validità DATA FIRMA DIGITALE. p. 6 di 7 Fac-simile all. al Ddg , n. 8801

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