Il/la Sig./sig.ra Nato/a (prov. ) il / / Residente in CAP (prov. ) Via. Sede operativa (se diversa dalla residenza) in CAP (prov. ) Via Tel. Cell.

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1 , / / (luogo e data) Spett.le AUXILIA FINANCE SpA Via Cesare Beccaria, ROMA (RM) Oggetto: richiesta di collaborazione Il/la Sig./sig.ra Nato/a (prov. ) il / / Residente in CAP (prov. ) Via Sede operativa (se diversa dalla residenza) in CAP (prov. ) Via Tel. Cell. Iscrizione FIAIP n Collegio di Con la presente, richiede di poter collaborare, con AUXILIA FINANCE SpA Ai sensi dell articolo 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 inoltre il/la sottoscritto/a DICHIARA di essere in possesso dei requisiti professionali previsti dal DLgs 141/2010; di essere in possesso di Diploma di (ovvero triennio con 5 anno integrativo) conseguito il / / presso ovvero di Diploma di Laurea in conseguito il / / presso 1

2 Pertanto si allega: (vedi tabella riepilogativa costi allegata) Copia della ricevuta di bonifico relativa all iscrizione negli elenchi O.A.M. di 100,00; Copia della ricevuta di bonifico relativa al corso di formazione professionale ai sensi dell art. 4, comma 1, Dlgs 141/2010, di 178,12 ( 146,00 + IVA) Copia della ricevuta di bonifico relativa al corso di formazione antiriciclaggio ai sensi degli artt. 54 e 56 Dlgs 231/2007, di 183,00 ( 150,00 + IVA). Attestato di partecipazione Corso di Formazione professionale ai sensi dell art. 4, comma 1, Dlgs 141/2010; Attestato di partecipazione Corso di Formazione la disciplina antiriciclaggio ed antiterrorismo ai sensi degli artt. 54 e 56 del Dlgs 231/2007 Ai sensi dell articolo 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 infine, il/la sottoscritto/a dichiara: di NON essere iscritto/a all albo degli agenti in attività finanziaria di cui al DM 485/2001, di NON essere iscritto/a all albo dei Promotori Finanziari di cui al D.Lgs. N. 58/1998, di essere iscritto/a all albo dei Promotori Finanziari di cui al DM D.Lgs. N. 58/1998 ma di NON svolgere mandato in esclusiva da parte di SIM, SGR o Istituti di Credito quale Promotore Finanziario. A sostegno della richiesta si allega la seguente documentazione: (barrare i documenti allegati) Curriculum Vitae Documento d identità in corso di validità e codice fiscale Eventuali altre iscrizioni (*) Eventuale attestato iscrizione RUI Casellario giudiziale e carichi pendenti in corso di validità (max 6 mesi dalla data di rilascio) in originale o con dicitura copia conforme debitamente sottoscritta dall interessato Certificato di attribuzione della Partita IVA se già in possesso (**) Copia dell informativa sulla privacy debitamente sottoscritta per presa visione Copia Modulo iscrizione FIAIP Distinti saluti. (firma per esteso e leggibile) Note: (*) Ad esempio: REA in qualità di agente immobiliare (**) il richiedente con la sottoscrizione della presente si impegna a trasmettere ad Auxilia Finance il certificato di attribuzione partita IVA entro e non oltre 30 (trenta) gg. dalla sottoscrizione del contratto di collaborazione. 2

3 TABELLA RIEPILOGATIVA COSTI Descrizione Imponibile IVA TOTALE QUOTA ISCRIZIONE OAM (non soggetto ad IVA) 100,00 100,00 CORSO ANTIRICICLAGGIO (obbligatorio per normativa) 150,00 33,00 183,00 CORSO ABI (20 ore) 146,00 32,12 178,12 CONTO CORRENTE INTESTATO A: AUXILIA FINANCE SpA C/O CARIPARMA IBAN IT14L CARIPARMA 3

4 INFORMATIVA al Collaboratore aderente al rapporto di collaborazione con Auxilia Finance SpA di cui all art. 128-novies del Decreto legislativo 1 settembre 1993, n. 385 (Testo unico bancario) e successive modificazioni ed integrazioni Come utilizziamo i Suoi dati (art. 13 del Decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, di seguito Codice in materia di protezione dei dati personali) Gentile Collaboratore, in ottemperanza agli obblighi giuridici dettati dal legislatore a tutela del trattamento dei dati personali desideriamo informarla tanto dell uso dei Suoi dati, quanto dei Suoi diritti, comunicandole quanto segue. 1. Finalità del trattamento 1. I dati conferiti saranno trattati da Auxilia Finance SpA nel rispetto dei principi di liceità, correttezza, pertinenza e proporzionalità, esclusivamente per le finalità qui di seguito descritte: a. dare esecuzione al rapporto contrattuale di collaborazione tra Lei e la nostra Società per il contatto con il pubblico ovvero per adempiere, prima ancora della conclusione dell accordo in questione, a Sue specifiche richieste; b. accertare il rispetto dei requisiti di onorabilità e professionalità in conformità alle disposizioni contenute nell art. 128-novies del decreto legislativo 1 settembre 1993, n.385 (Testo unico bancario), come modificato ed integrato dal recente decreto legislativo 13 agosto 2010, n. 141 di attuazione della direttiva 2008/48/CE; c. svolgere attività dirette alla cura dell aggiornamento professionale dei propri collaboratori nel rispetto della vigente normativa in materia di mediazione creditizia sopra richiamata; d. adempiere a specifici obblighi previsti dalla normativa in materia di contrasto del riciclaggio e del terrorismo di cui al decreto legislativo 21 novembre 2007, n. 231 e successive modificazioni ed integrazioni. 2. Tra i trattamenti effettuati per la finalità di cui alla lett. a) del punto 1.1. si intendono ricompresi, in particolare, quelli effettuati al fine di adempiere agli obblighi fiscali e/o contabili connessi al riconoscimento al Collaboratore di Auxilia Finance SpA delle condizioni di particolare favore contenute nelle convenzioni economiche che la nostra Società ha stipulato o stipulerà con banche o intermediari finanziari previsti dal titolo V del Testo unico bancario per la concessione di finanziamenti sotto qualsiasi forma. 3. Non sarà perseguito alcun altro scopo, per cui i dati non saranno trattati per ricerche di mercato e promozione, né per pubblicità o vendita diretta di prodotti o sevizi. 2. Natura del conferimento dei dati e modalità dei trattamenti. 1. Auxilia Finance SpA acquisisce esclusivamente dagli interessati i dati personali da registrare e trattare per le finalità sopra descritte. Di conseguenza, utilizzeremo solo i dati che Lei stesso ci fornisce al momento della presentazione della domanda di collaborazione. Tali dati personali possono riguardare aspetti organizzativi e amministrativi relativi all impresa da Lei esercitata come pure consistere in dati giudiziari strettamente pertinenti e non eccedenti rispetto alle finalità perseguite, necessari all esecuzione del rapporto contrattuale di collaborazione ed all adempimento degli obblighi previsti a nostro carico dalla normativa che regola la mediazione creditizia, nonché in certificazioni dei competenti organi di P.A. idonee a confermare la veridicità dei dati dichiarati. 2. Le comunichiamo che Lei è libero di conferire o meno i Suoi dati personali per le finalità sopra individuate. Tuttavia, è nostro obbligo informarla che il Suo eventuale rifiuto a tale conferimento comporterà l impossibilità di perseguire le stesse finalità. 3. Modalità dei trattamenti ed ambito di comunicazione dei dati 1. Tali dati saranno registrati e conservati, per un periodo non superiore a quello strettamente necessario agli scopi dichiarati, in una banca dati concernente richieste/rapporti di collaborazione nell attività di mediazione creditizia, gestita in modo centralizzato dalla stessa Auxilia Finance SpA; gli stessi saranno aggiornati periodicamente a cura delle unità di personale interno al riguardo competente ed accessibili, anche attraverso modalità e strumenti telematici, solo dal personale amministrativo interno all uopo incaricato. 2. Per quanto riguarda le finalità di cui al punto 1.2. i dati anagrafici, codice fiscale o partita Iva potranno essere comunicati alle banche o ad altri intermediari finanziari con cui la nostra Società ha stipulato o stipulerà convenzioni economiche per la concessione di finanziamenti sotto qualsiasi forma. 3. Per quanto riguarda le finalità di cui al punto 1.1. lett. a) e b), i dati personali, nonché i dati giudiziari necessari all accertamento dei requisiti di onorabilità e professionalità in conformità alle disposizioni contenute nell art novies del decreto legislativo 1 settembre 1993, n. 385 (Testo unico bancario), come modificato ed integrato dal recente decreto legislativo 13 agosto 2010, n. 141 di attuazione della direttiva 2008/48/CE, e le relative certificazioni dei competenti organi di P.A. idonee a confermare la veridicità dei dati dichiarati, potranno essere comunicati alle banche o ad altri intermediari finanziari con cui la nostra società ha stipulato o stipulerà convenzioni economiche per l esercizio dell attività di mediazione creditizia. 4

5 4. I Suoi dati non saranno diffusi, né messi a disposizione o dati in consultazione in alcun a forma a soggetti diversi da quelli indicati nel precedente punto 3.2. o a soggetti indeterminati. 4. Titolare del trattamento 1. Titolare del trattamento è Auxilia Finance SpA, con sede legale in Roma, Via Cesare Beccaria, 16, C.F. e P. Iva ed iscritta al Registro delle Imprese di Roma al n L elenco dei Responsabili del trattamento è costantemente aggiornato e può essere richiesto inviando una comunicazione ai recapiti indicati al successivo punto Diritti dell interessato 1. Da ultimo La informiamo che, ai sensi dell art. 7 del Codice in materia di protezione dei dati personali, Lei ha il diritto di conoscere, in ogni momento, quali sono i Suoi dati trattati presso la nostra Società rivolgendosi, direttamente o per il tramite di un Suo delegato, al Titolare del trattamento medesimo. Allo stesso modo può richiedere la correzione, l aggiornamento e l integrazione dei dati inesatti o incompleti, ovvero la cancellazione o il blocco per quelli trattati in violazione di legge, o ancora opporsi, in tutto o in parte, al loro utilizzo per motivi legittimi. 2. Per esercitare i diritti di cui all art. 7 del Codice, indichiamo di seguito i recapiti utili: Auxilia Finance SpA, attenzione Ufficio privacy Via Cesare Beccaria n Roma DICHIARAZIONE DI CONSENSO In relazione all informativa ricevuta ai sensi del D. Lgs. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali), preso atto delle finalità del trattamento e delle modalità di utilizzo, del carattere obbligatorio o facoltativo dei dati richiesti e delle conseguenza di un eventuale rifiuto a fornirli, dei diritti riconosciuti dal Decreto citato, dei dati identificativi del titolare del trattamento e dei responsabili, esprimo il mio consenso al trattamento dei miei dati personali, comuni e giudiziari, ed in particolare alla loro comunicazione, per le finalità indicate nell informativa., / / (luogo e data) (firma per esteso e leggibile) 5