Iscritta all Albo Regionale del Volontariato di Protezione Civile - Sezione Provinciale con Decreto n 1224 del 13/03/06

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1 DOCUMENTI DA PRESENTARE PER L ISCRIZIONE AL CAMPO CINOFILO: Copia Carta d Identità; Copia Codice Fiscale; Richiesta debitamente compilata; Attestato di Assicurazione per il cane; Copia del Libretto Sanitario del cane; Copia del Certificato di Iscrizione all Anagrafe Canina; Liberatoria debitamente compilata per la Privacy e per l utilizzo di immagini e dati; Versamento quota rimborso spese campo cinofilo su: Conto corrente postale n intestato a: ASSOCIAZIONE di PROTEZIONE CIVILE S.O.S. CINOFILA e RADIO EMERGENZA ONLUS via Ungaretti, Cassano Magnago (VA).

2 Nome DATI ANAGRAFICI Cognome Luogo di nascita Prov. il Residente a Prov. Via n Cap. Tel. (abit.) Cell. Ufficio Cassano Magnago, lì FIRMA

3 Io sottoscritto/a mi impegno a rispettare in ogni sua parte il Regolamento Interno del Campo Cinofilo ed le decisioni prese dal Responsabile del campo cinofilo e da quant altro stabilito dalla normativa dell Associazione. Declino ogni responsabilità dall Associazione, dal Consiglio Direttivo e dal Responsabile del campo cinofilo per eventuali incidenti che si verificassero a seguito di una mia scorretta condotta. Cassano Magnago, lì FIRMA

4 Io sottoscritto AUTORIZZAZIONE PER MINORI nato/a a prov. il residente a in via n CAP Mio figlio/a AUTORIZZO nato/a a prov. il residente a in via n CAP Prendere parte alle attività dell Associazione di Protezione Civile S.O.S CINOFILA E RADIO EMERGENZA ONLUS, declinando l Associazione stessa da ogni eventuale responsabilità. Cassano Magnago, lì

5 Egregio Sig./Sig.ra nella Sua qualità di interessato, la informiamo di quanto segue. 1. Finalità del trattamento La raccolta ed il trattamento di Dati riferiti all interessato sono effettuati al fine di consentire alla nostra Associazione di realizzare un archivio di volontari. 2. Modalità del trattamento Il trattamento dei Dati per dette finalità avrà luogo con modalità sia automatizzate sia non automatizzate, ma sempre nel rispetto delle regole di riservatezza e di sicurezza previste dalla legge. 3. Incaricati del trattamento I Dati saranno altresì trattati unicamente dall Associazione. 4. Conferimento dei dati Il conferimento di dati è assolutamente facoltativo. L eventuale rifiuto di compilare la scheda di iscrizione non comporta alcuna conseguenza salvo eventuale impossibilità di fruire di servizi offerti tramite le iniziative. 5. Diritti dell interessato Decreto Legislativo N 196 del Giugno 2003 riconosce all interessato numerosi diritti che La invitiamo a considerare attentamente. Ricordiamo sinteticamente i diritti: INFORMAZIONI RELATIVE AL TRATTAMENTO DI DATI PERSONALI (ai sensi del Decreto Legislativo N 196 del Giugno 2003) di ottenere informazione circa i dati che La riguardano; di ottenere la cancellazione od il blocco, ovvero l aggiornamento, la rettifica o l integrazione, nonché l attestazione che tali operazioni sono state portate a conoscenza di coloro ai quali i dati sono stati comunicati; di opporsi, per motivi legittimi, al trattamento di tali dati; di opporsi ai trattamenti a fini commerciali o pubblicitari o di ricerca di mercato. 6. Titolare del trattamento Titolare dei Dati ai sensi della Legge è l Associazione di Protezione Civile S.O.S. Cinofila e Radio Emergenza Onlus Via Ungaretti, Cassano Magnago (VA) 7. Responsabile del trattamento L associazione ha nominato Responsabile del trattamento di dati personali è il Sig. Ghiraldini Michelangelo, Presidente dell Associazione di Protezione Civile S.O.S. Cinofila e Radio Emergenza Onlus Via Ungaretti, Cassano Magnago (VA). E diritto dell utente poter consultare, modificare, opporsi o far cancellare i propri dati, scrivendo a: l Associazione di Protezione Civile S.O.S. Cinofila e Radio Emergenza Onlus Via Ungaretti, Cassano Magnago (VA). Cassano Magnago, Firma

6 LIBERATORIA FOTOGRAFICA Il/la sottoscritto/a... Residente a via.prov... nato a il... con la presente AUTORIZZA la pubblicazione, l utilizzo e la diffusione delle proprie immagini, oltre a quelle del proprio cane, nei tempi e nei luoghi in cui si svolgono incontri ed eventi cinofili ai quali partecipa l Associazione di Volontariato di Protezione Civile S.O.S. Cinofila e Radio Emergenza ONLUS con sede legale in via Ungaretti, 2 a Cassano Magnago (VA). Ne vieta altresì l uso in contesti che pregiudichino la propria dignità personale ed il decoro. La posa e l utilizzo delle immagini sono da considerarsi effettuate in forma del tutto gratuita. Data:../../ Il dichiarante: I dati potranno essere comunicati e/o diffusi con le modalità e conformemente a quanto previsto D.Lgs. 196/2003 e sue successive modificazioni da parte dell'associazione di Protezione Civile S.O.S. Cinofila e Radio Emergenza ONLUS.