MODULO RACCOLTA ADESIONI

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1 MODULO RACCOLTA ADESIONI I l s o t t o s c r i t t o / a C o d i c e f i s c a l e n a t o / a _ i l r e s i d e n t e i n V i a P r o v i n c i a _ C o m u n e CAP CHIEDE di aderire ad una costituenda Sezione-soci di Mutua Nuova Sanità per utilizzare i servizi di mutualità sanitaria integrativa sotto indicati e contemplati alla voce SERVIZI DI BASE : CONSULENZA ED ASSISTENZA SANITARIA ( Numero Verde ) Consigli medici telefonici. La Centrale Operativa di Unisalute eroga una consulenza medica telefonica per tutti gli assicurati e loro familiari tramite un numero verde componibile anche dai cellulari. La Centrale Operativa è presidiata 24 ore su 24 da medici specializzati nella gestione delle emergenze. Informazioni sanitarie telefoniche. La Centrale Operativa attua un servizio di informazione sanitaria, indipendentemente dagli eventi previsti dalla copertura, in merito a: strutture sanitarie pubbliche e private: ubicazione e specializzazioni farmaci: composizione, indicazioni e controindicazioni preparazione propedeutica ad esami diagnostici profilassi da eseguire in previsione di viaggi all'estero; MEDICO D'URGENZA Possibilità di usufruire del servizio "Medico d'urgenza" per sé e per il proprio nucleo familiare gestito dalla Centrale Operativa UNISALUTE. Trattasi di servizio di assistenza e consulenza di un medico di medicina generale che si ottiene telefonando al NUMERO VERDE attivo 24 ore su 24, tutti i giorni compresi i festivi specificando: dati anagrafici della persona per la quale si richiede assistenza, precisando se è il titolare o un componente del suo nucleo familiare dati relativi al luogo dell'eventuale intervento di quale servizio intende usufruire; INVIO DI UN MEDICO GENERICO A DOMICILIO Possibilità di richiedere una visita medica generica urgente presso la propria residenza: nei giorni feriali: dalle ore alle ore nei giorni prefestivi: dalle ore alle ore nei giorni festivi: 24 ore su 24. La Centrale Operativa, accertata la necessità della prestazione tramite i propri medici, provvederà ad inviare un medico. Qualora nessuno dei medici convenzionati sia immediatamente disponibile e sempre che l'intervento del medico sia valutato urgente, la Centrale Operativa può organizzare, in accordo con il richiedente, il suo trasporto in struttura ospedaliera assumendosene i costi comprensivi della visita. La prestazione viene fornita per un numero massimo di 5 volte per ogni nucleo familiare;

2 INVIO DI UN MEDICO GENERICO IN VIAGGIO Possibilità di richiedere una visita medica urgente in Italia, al di fuori del proprio comune di residenza. la Centrale Operativa di Unisalute, accertata la necessità della prestazione tramite i propri medici, provvederà ad inviare un medico. il Servizio opera 24 ore su 24 tutti i giorni dell'anno. Qualora, per i suddetti servizi, nessuno dei medici convenzionati sia immediatamente disponibile e sempre che l'intervento del medico sia valutato urgente, la Centrale Operativa può organizzare, in accordo con il richiedente, il suo trasporto in struttura ospedaliera assumendosene i costi comprensivi della visita. La prestazione viene fornita per un numero massimo di 3 volte per ogni nucleo familiare; INVIO DI UN INFERMIERE O FISIOTERAPISTA A DOMICILIO Nei casi di ricoveri a seguito delle seguenti fratture: (Frattura del femore - Fratture vertebrali - Fratture craniche con lesioni encefaliche e/o meningee - Fratture che rendano necessario l'immobilizzazione di almeno un arto - Frattura del bacino e conseguente immobilizzazione certificata da prescrizione medica, diagnosticata e indicata all'atto delle dimissioni dall'istituto di Cura, che comporti la necessità di prestazioni infermieristiche/fisioterapiche). La Società provvederà, nei 10 giorni successivi al ricovero o alla rimozione del gesso, ad inviare un infermiere o un fisioterapista convenzionato, assumendone l'onorario fino ad un massimo di 1 ora al giorno per 7 giorni. Per l'attivazione della garanzia, l'assicurato dovrà comunicare alla Centrale Operativa la necessità di usufruire della prestazione almeno 3 giorni prima della data di dimissioni dall'istituto di Cura o appena in possesso della prescrizione per tali cure; INVIO DI COLLABORATRICE DOMESTICA Nei casi di ricoveri con frattura che hanno determinato una situazione di immobilizzazione certificata da prescrizione medica, la Società provvederà, nelle 4 settimane successive alla dimissione dall Istituto di Cura o alla rimozione del gesso, ad inviare una collaboratrice domestica, assumendone l onorario fino ad un massimo di 6 ore la settimana, da utilizzarsi consecutivamente, per un massimo di 2 settimane. Per l attivazione della garanzia, l associato dovrà comunicare alla Centrale Operativa la necessità di usufruire della prestazione almeno 3 giorni prima della data di dimissioni dall Istituto di Cura o appena in possesso del relativo certificato. La prestazione viene fornita al verificarsi dell evento che causa l immobilizzazione ALTRI SERVIZI DOMICILIARI Organizzazione dei prelievi ed accertamenti domiciliari (prestazione erogata sino ad un massimo di tre volte l anno) Nel caso in cui l associato non possa allontanarsi dal proprio domicilio per gravi motivi di salute certificati dal medico curante, potrà richiedere alla Centrale Operativa l invio di personale medico convenzionato che effettui direttamente al domicilio i seguenti servizi: Prelievi del sangue; Ritiro delle urine; Pressione del sangue; Invio del cardiologo, con possibilità di elettrocardiogramma domiciliare. Nessun addebito sarà effettuato all associato per i costi di prelievo e visita presso il domicilio. Restano a carico i costi diretti dell analisi. Consegna di farmaci (prestazione erogata sino ad un massimo di cinque volte l anno) La Centrale Operativa garantisce la ricerca e la consegna di farmaci al domicilio dell Associato, in assenza di un familiare maggiorenne, nel caso in cui l Associato non possa allontanarsi dal proprio domicilio per gravi motivi di salute certificati dal medico curante. Se il medicinale necessita di ricetta, il personale incaricato avrà cura, dapprima, di ritirare la prescrizione al domicilio e quindi si recherà in farmacia per l acquisto. La Resta a carico dell Associato il costo dei farmaci Consegna di esiti al domicilio (prestazione erogata fino un massimo di tre volte l anno ) Qualora l Associato si sia dovuto sottoporre ad accertamenti diagnostici e non possa allontanarsi dal proprio domicilio per gravi motivi di salute certificati dal medico curante, la Centrale Operativa provvederà a recapitare gli esiti di tali accertamenti. La Società terrà a proprio carico la consegna, mentre resta a carico dell Associato il costo degli accertamenti.

3 Spesa a domicilio (prestazione erogata sino ad un massimo di cinque volte l anno) La Centrale Operativa garantisce la consegna di generi alimentari/prima necessità presso il domicilio dell Associato, in assenza di un familiare maggiorenne, nel caso in cui l Associato non possa allontanarsi dal proprio domicilio per gravi motivi di salute certificati dal medico curante. La Società terrà a proprio carico l organizzazione e l invio della spesa, mentre resta a carico dell Associato il costo dei generi alimentari. Per l adesione ai suddetti SERVIZI DI BASE è previsto,per il titolare, un contributo associativo annuale pari a: 10,00 La copertura dei servizi mutualistici è estesa a tutto il nucleo famigliare del sottoscrittore I servizi Consulenza ed Assistenza Sanitaria Medico d urgenza Invio di medico generico in viaggio Invio di infermiere o fisioterapista al domicilio Collaboratrice domestica Altri servizi domiciliari si attiveranno alle cadenza sotto riportate DECORRENZA COPERTURA SERVIZI MUTUALISTICI +per adesioni entro il 15/01 decorrenza copertura versamento contributo associativo annuale(10,00 ) +per adesioni dal 16/01 al 15/04 decorrenza copertura versamento contributo associativo annuale(10,00 ) +per adesioni dal 16/04 al 15/07 decorrenza copertura versamento contributo associativo semestre (60%annuale= 6,00 ) +per adesioni dal 16/07 al 15/10 decorrenza copertura versamento contributo associativo semestre (60%annuale=6,00 ) Avendo sottoscritto l adesione in data sono informato che : Le agevolazione e le garanzie delle prestazioni sanitarie integrative di cui al punto 1, avranno decorrenza dal...al... Per verificare le condizioni dei servizi C.T.R. dedicati ai sottoscrittori dei SERVIZI DI BASE di Mutua Nuova Sanita occorre accedere all area riservata presente sul sito : inserendo le seguenti credenziali: login : cartasalutectr password: ctr2014

4 RETE PRONTOSERENITA SERVIZI SOCIO ASSISTENZIALI ( RETE PRONTOSERENITA ) La collaborazione tra Mutua Nuova Sanità e la Fondazione EasyCare permette oggi di presentare a tutti i soci il modello Prontoserenità e le opportunità che offre. Prontoserenità è una rete di servizi che viene in aiuto alla famiglia nell assistenza alle persone anziane e non autosufficienti. Un offerta di servizi completa: dalle proposte per il tempo libero, all attività motoria sino ad arrivare a soluzioni di residenzialità assistita e assistenza domiciliare più complessa, compresa la somministrazione di Assistenti Familiari (badanti). All interno della gamma dei servizi sono compresi anche il telesoccorso, la teleassistenza ed il monitoraggio domiciliare di parametri fisici per le patologie croniche, oltre a tutto ciò che è la domotica a servizio della vita indipendente della persona anziana e non autosufficiente. Prontoserenità è soprattutto un punto di accesso unico ad una rete di sostegno per la famiglia e per la persona anziana e non autosufficiente in grado di fornire risposte complete e diversificate a seconda delle necessità. I SERVIZI OFFERTI DA PRONTOSERENITÁ numero verde attivo tutti i giorni 24/24 al quale la famiglia può rivolgersi per esigenze di orientamento e assistenza servizio di presa in carico servizio di consulenza per le famiglie definizione di un profilo assistenziale adeguato. accesso al listino prezzi completo dei servizi di assistenza socio-sanitaria, attraverso la sottoscrizione della card utente Pronto Serenità al costo convenzionato di Euro 35,00 ( riduzione del 50% sul costo di mercato COME ACCEDERE AI SERVIZI L accesso ai servizi di Prontoserenità è possibile SOLAMENTE telefonando al NUMERO VERDE L ACCESSO AI SERVIZI DI RETE PRONTOSERENITA NON E CONTEMPLATO NELLA QUOTA ASSOCIATIVA VERSATA PER L ADESIONE AI SERVIZI DI BASE Con l adesione a Sezione-soci di Mutua Nuova Sanità, si prende atto che la medesima si avvarrà, per i servizi di medico d urgenza, assistenza domiciliare e socio-assistenziale, di accordi di riassicurazione i cui contenuti sono riportati nei paragrafi : Consulenza ed Assistenza Sanitaria Medico d urgenza Invio di medico generico in viaggio Invio di infermiere o fisioterapista al domicilio Collaboratrice domestica Altri servizi domiciliari. In osservanza di quanto previsto dal D.Lgs. 30 giugno 2003 n. 196, siamo a fornirle le dovute informazioni in ordine alle finalità e modalità del trattamento dei Suoi dati personali, nonché l ambito di comunicazione e diffusione degli stessi, alla natura dei dati in nostro possesso e il loro conferimento, di seguito riportate:. 1) Finalità del trattamento finalità connesse agli obblighi di natura amministrativo-contabile. Finalità riguardanti l'esecuzione di obblighi derivanti da contratti con l'interessato per raggiungere gli scopi della ns. Sezione soci di Mutua nuova Sanità costituita al fine d usufruire dei servizi forniti da Mutua Nuova Sanità, o per l'acquisizione di informative precontrattuali attivate su Sua richiesta. L eventuale rifiuto di fornire i dati comporterà l'impossibilità di stipulare e/o proseguire i rapporti con lo scrivente Titolare. Il trattamento di tali dati non richiede il consenso dell'interessato. 2) Modalità del trattamento Il trattamento sarà effettuato in forma manuale, automatizzata e con l ausilio di moderni sistemi informatici, e ad opera di soggetti di ciò appositamente incaricati. Il trattamento con logiche strettamente necessarie e correlate alle finalità stesse: comunque in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi. 3) Titolare del trattamento Il Titolare dei trattamento dei dati è MUTUA NUOVA SANITA, con sede in Reggio Emilia, Via Mameli 15/E, al quale potrà rivolgersi per far valere i suoi diritti come espressi dall artt. 7,8,9 e 10 del D. Lgs 30 giugno 2003 n ) Comunicazione e diffusione dei dati I Suoi dati personali saranno comunicati, ai competenti enti per l adempimento degli obblighi normativi; A Mutua Nuova Sanità per il raggiungimento degli obblighi di cui al punto 1a, la quale come autonomo Titolare provvederà a comunicare i Vostri dati alla centrale operativa del servizio di medico a domicilio. Tali comunicazioni sono strettamente necessarie al fine di raggiungere gli scopi di cui sopra e non richiedono il Suo consenso.

5 Il titolare rende noto, inoltre, che l eventuale non comunicazione, o comunicazione errata, di una delle informazioni obbligatorie, ha come conseguenze emergenti: - l impossibilità del titolare di garantire la congruità del trattamento stesso ai patti contrattuali per cui esso sia eseguito; - la possibile mancata corrispondenza dei risultati del trattamento stesso agli obblighi imposti dalla normativa fiscale, amministrativa. DATA ADESIONE : fede In CONDIZIONI GENERALI ( da sottoscrivere per accettazione) 1. DURATA DELL ADESIONE - DECADENZA e/o RINNOVO VOLONTARIO La sottoscritta adesione ha durata annuale e scade alle ore 24 del EFFETTO DELLA DECADENZA Se il Socio non versa il contributo dovuto per il rinnovo annuale : - non potrà ritirare ed apporre sulla tessera il bollino con il rinnovo dell annualità pertanto non verrà riconosciuto come beneficiario delle agevolazioni legate alle convenzioni; - il suo nominativo verrà comunicato come recesso alla Centrale Operativa che gestisce i servizi d urgenza e di assistenza domiciliare. 3. INFORMATIVA MUTUA NUOVA SANITA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI EX D. LGS. 30 Giugno 2003 n. 196 Con la presente comunicazione siamo a fornirle informazioni ai sensi dell art. 13 D.L.vo 196/03 e La rendiamo edotta sui seguenti punti: 1. modalità e finalità del trattamento dei dati: il conferimento dei dati richiesti è necessario ai fini dello svolgimento di tutte le attività conseguenti all adesione dell interessato e/o della Sezione Soci a Mutua Nuova Sanità, nonché ai fini dell adempimento delle prescritte formalità di natura tributaria, inerenti alla tenuta della contabilità ed alle dichiarazioni fiscali; i dati personali comuni forniti con ogni mezzo in passato e che saranno forniti in futuro nell ambito dei rapporti tra interessato e Mutua Nuova Sanità, sono trattati da quest ultima mediante strumenti manuali, informatici e telematici, con garanzia di sicurezza e riservatezza. 2. natura obbligatoria o facoltativa del conferimento dei dati: il conferimento dei dati è del tutto facoltativo. 3. rifiuto di conferimento dei dati: il mancato conferimento dei dati personali potrebbe comportare l oggettiva impossibilità di iniziare o proseguire i rapporti con Mutua Nuova Sanità e con le sue Sezioni Soci e di osservare gli obblighi giuridici connessi al rapporto contrattuale o a quelli di legge. 4. soggetti o categorie di soggetti ai quali i dati possono essere comunicati in osservanza del contratto stipulato o agli obblighi di legge: la diffusione e comunicazione dei predetti dati potrà avvenire unicamente per fini relativi allo svolgimento dell attività conseguente o connessa all adesione a Mutua Nuova Sanità anche tramite la comunicazione ai competenti Enti per adempimenti di obblighi normativi. In particolare, tali dati potranno essere comunicati alla centrale operativa del servizio medico a domicilio, ad istituti previdenziali, assistenziali, assicurativi, all amministrazione finanziaria dello Stato e agli enti eventualmente autorizzati, nei limiti delle previsioni legislative, regolamenti o contrattuali e agli incaricati della Mutua Nuova Sanità opportunamente edotti. 5. i dati non sono diffusi. 6. diritto d accesso ai dati personali ed altri diritti: 1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile; 2. L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione: dell'origine dei dati personali; delle finalità e modalità del trattamento; della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici; degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2; dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati; 3. L'interessato ha diritto di ottenere: l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati; la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati e l omissione dei dati ex art. 52 D.Lgs. 196/03; l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato; 4. L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. 6. titolare del trattamento: MUTUA NUOVA SANITA, con sede in Reggio Emilia Via Mameli n. 15/E. 7.responsabili del trattamento: a) Responsabili designati per il trattamento: Il responsabile della Sezione Soci :Direzione Amministrativa C.T.R. Si fa presente che tutte le singole Sezioni Soci sono nominate responsabili del trattamento dei dati loro direttamente forniti dagli interessati. b) Incaricati del trattamento: Addetti alla segreteria di Mutua Nuova Sanità, cui compete la gestione amministrativa e contabile dell associazione,. Si fa rinvio al Documento Programmatico per la Sicurezza per i nominativi dei soggetti incaricati dell assistenza del software e

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