ATTESTAZIONE DI IDONEITÀ AL SERVIZIO e consenso al trattamento dei dati personali

Transcript

1 { VIGILI DEL FUOCO IN SERVIZIO ATTIVO O DI COMPLEMENTO Federazione dei Corpi Vigili del Fuoco Volontari della Provincia di Trento Corpo dei Vigili dei Fuoco Volontari di ATTESTAZIONE DI IDONEITÀ AL SERVIZIO e consenso al trattamento dei dati personali Motivo di presentazione della scheda: VISITA MEDICA INIZIALE VISITA MEDICA SUCCESSIVA (quinquennale) FORMULA DI CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Il Sottoscritto Vigile del fuoco volontario (o aspirante vigile del fuoco volontario ) Cognome e Nome: nato a: il: / / residente a: CAP: Comune residenza: Codice Fiscale: PRESO ATTO dell informativa della Federazione dei Corpi VV.F. volontari allegata alla presente scheda, ESPRIME il consenso, previsto dall art. 23 della legge 196/2003, al trattamento dei dati personali da parte: del Corpo dei Vigili del Fuoco Volontari indicato nel frontespizio, della Federazione dei Corpi VV.F. Volontari della Provincia di Trento e del Dipartimento di Protezione civile della P.A.T. e relativi Uffici e Servizi, per tutte le finalità indicate nell informativa medesima. Esprime altresì il consenso alla comunicazione e all invio dei dati stessi, fatta eccezione per i dati relativi alla scheda medica, a soggetti terzi per le finalità indicate nell informativa di cui sopra. Si impegna inoltre a comunicare tempestivamente alla Federazione dei Corpi VV.F. volontari l eventuale aggiornamento dei dati che dovessero subire variazioni o rettifiche successivamente alla data della presente nota. Data: FIRMA del Vigile o Aspirante Vigile Pagina 1 di 5

2 GIUDIZIO DEL MEDICO Il sottoscritto Medico Dott. in qualità di - verificata l identità del Soggetto da me presentatosi in data odierna rispondente alle generalità sopra - riportate, del Sig.: nato a : il: - considerati i requisiti minimi richiesti ai fini dell'espletamento dell'attività di Vigile del Fuoco Volontario ESPRIME il seguente giudizio in merito all espletamento dell attività di vigile del fuoco volontario: IDONEO NON IDONEO IDONEO AI SOLI SERVIZI COMPLEMENTARI Data: VISITA MEDICA SUCCESSIVA (quinquennale) Medico di Medicina Generale VISITA MEDICA INIZIALE Medico di Igiene e Sanità Pubblica dell Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari per presa visione IL COMANDANTE Pagina 2 di 5

3 VALUTAZIONE SULL'IDONEITÀ AL SERVIZIO ANTINCENDI (documento riservato e personale - da conservare a cura del vigile del fuoco e da esibire in caso di richiesta da parte della Cassa provinciale antincendi) Cognome e Nome nato a il / / Corpo dei VV.F. Volontari di. 1. ESAME OBIETTIVO VISITA INIZIALE: VISITE SUCCESSIVE: Costituzione fisica Altezza Peso Esame obiettivo generale polso pressione arteriosa Referto elettrocardiogramma: Esame spirografico FVC FEV1 Visus naturale DX /10 SX /10 con correzione di lenti DX /10 SX /10 Udito voce sussurrata a 5 metri DX SI NO SX SI NO Eventuali terapie in atto 2. INDICARE DELLE MALATTIE SOFFERTE O ESISTENTI ED ALTRE INFORMAZIONI FINALIZZATE ALLA VERIFICA DI EVENTUALE PREDISPOSIZIONE AD ESSE: Anamnesi Familiare Allergie Fumo SI NO Alcool SI NO Sostanza stupefacenti SI NO Attività fisica SI NO Malattie internistiche di rilievo Malattie chirurgiche Traumi OSSERVAZIONI Data : VISITA MEDICA SUCCESSIVA (quinquennale) Medico di Medicina Generale VISITA MEDICA INIZIALE Medico di Igiene e Sanità Pubblica dell Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari Pagina 3 di 5

4 NOTE ACCOMPAGNATORIE NOTA PER CHE COMPILA LA VISITA MEDICA La precedente pagina con la VALUTAZIONE SULL'IDONEITÀ AL SERVIZIO ANTINCENDI dovrà assolutamente essere consegnata al paziente che dovrà custodirla con cura al fine di poterla esibire alla Cassa provinciale antincendi se richiesta ai fini assicurativi, o per le finalità previste dalla legge. Essendo i dati contenuti soggetti a tutela, ai sensi del D. Lgs 196/2003 sulla Privacy, non deve essere consegnata ad altri se non al paziente. REQUISITI FISICI RICHIESTI PER LA DICHIARAZIONE DI IDONEITÀ DEI VIGILI DEL FUOCO VOLONTARI DELLA PROVINCIA AUTONOMA DI TRENTO Gli aspiranti devono essere sottoposti a visita medica per accertare la loro incondizionata idoneità al servizio di Vigile del Fuoco Volontario, tenendo conto in particolare di quanto segue: Visita iniziale. A cura del Medico di Igiene e Sanità Pubblica dell Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari: - il Vigile non deve essere portatore, al momento della visita medica, di invalidità che pregiudichi l attività interventistica; - Visita medica, con compilazione della scheda sanitaria individuale con esame anamnestico ed esame obiettivo generale Θ - Udito: il Vigile deve essere in grado di percepire una voce sussurrata ad almeno cinque metri Θ - Misurazione del visus Θ - Esami ematochimici (emocromo con formula, VES, azotemia, creatininemia, glicemia, AST, ALT, gamma GT, bilirubina totale e frazionata, colesterolo totale e HDL, trigliceridi, protidogramma elettroforetico, esame urine completo) * - Spirometria semplice (curva flusso-volume) * - ECG * Θ a cura del medico incaricato (medico dei Servizi di Igiene e Sanità Pubblica aziendali per i Vigili del fuoco e altri soggetti esterni) * da eseguire presso strutture sanitarie pubbliche, in anticipo rispetto alla visita del medico incaricato, se non effettuati da meno di sei mesi Visite successive (quinquennali). A cura del Medico di Medicina Generale: - Visita medica, con compilazione della scheda sanitaria - Misurazione del visus (diretta dal MMG o da parte dell ottico o medico oculista) - Ulteriori visite ed esami, se necessari, a discrezione del MMG. - ECG obbligatorio dopo i 50 anni (se non effettuato da meno di sei mesi) Si allega inoltre un elenco, non esaustivo, delle condizioni di potenziale non idoneità alla specifica attività di VVF volontario. Patologie causa di rilevanti disturbi funzionali o di importanti alterazioni strutturali o rilevanti condizioni di ipersuscettibilità, a carico dei seguenti apparati e sistemi: respiratorio, cardiovascolare, digerente, muscoloscheletrico, urogenitale, endocrino, emopoietico, otovestibolare, cutaneo, nervoso, psichico. Abuso di sostanze alcoliche. Uso di sostanze stupefacenti. Funzione visiva: diplopia, importanti alterazioni del campo visivo. L'acutezza visiva minima naturale o con correzione non deve essere inferiore a 14/10 complessivi, quale somma del visus dei due occhi, con non meno di 6/10 nell'occhio che vede meno; è ammessa la correzione con lenti di qualsiasi valore diottrico. In caso di correzione con lenti il visus naturale non deve essere inferiore a 6/10 complessivi, con non meno di 2/10 nell occhio che vede meno. Funzione uditiva: il Vigile deve essere in grado di percepire una voce sussurrata ad almeno cinque metri Importanti quadri dismetabolici. Cardiopatie classificabili in classe II, III, e IV NYHA. Pagina 4 di 5

5 NOTE ACCOMPAGNATORIE Gli aspiranti VIGILI devono essere sottoposti a visita medica per accertare la loro incondizionata idoneità all espletamento delle attività previste dal regolamenti tipo dei Corpi dei Vigili del Fuoco Volontari approvati dalla Giunta Provinciale in data 27/12/2013 con delibera n INFORMATIVA AI SENSI DEL D.LGS. 30 GIUGNO 2003 N. 196 Ai sensi dell art. 13 del D. Lgs. 196/2003 (codice in materia di protezione dei dati personali) si informa che: Il titolare del trattamento dei dati è il Corpo dei Vigili del Fuoco Volontari della Provincia di Trento, nella persona del proprio Comandante, che ha designato i seguenti responsabili, ciascuno in relazione alle proprie competenze: - Il Dirigente della Federazione dei Corpi dei VV.F. volontari; - Il Dirigente Generale del Dipartimento di Protezione civile; - Il Dirigente del Servizio antincendi e protezione civile; - Il Medico di fiducia della Cassa Provinciale Antincendi; - Il Funzionario responsabile del settore contabilità della Cassa Provinciale Antincendi; - L Ispettore distrettuale dell Unione di competenza; La scrivente Federazione dei Corpi dei Vigili del Fuoco Volontari della Provincia di Trento informa che ai sensi del D. Lgs. 196/2003 Codice in materia di protezione dei dati personali, i dati personali relativi alla S.V. e contenuti nelle allegate schede, verranno da noi trattati ed inseriti in una banca dati elettronica, essendo ciò indispensabile per il normale e corretto espletamento delle attività istituzionali e dei rapporti intercorrenti fra le varie componenti del Servizio Antincendi e Protezione Civile della Provincia Autonoma di Trento. I Vostri dati personali verranno utilizzati esclusivamente per finalità statistiche e per necessità conoscitive in merito alla situazione organica dei vigili del fuoco del Trentino, oltre che per consentire gli adempimenti obbligatori correlati all attività formativa ed interventistica e per le necessità contabili ed amministrative conseguenti. I dati verranno trattati esclusivamente con strumenti informatici e cartacei situati presso la sede della Federazione, del Dipartimento di Protezione Civile del Servizio antincendi, della Cassa Provinciale Antincendi, del Corpo di Appartenenza e dell Unione distrettuale di appartenenza. I dati personali ed il relativo trattamento non saranno oggetto di comunicazione o diffusione per finalità diverse da quelle sopra citate o fuori dai casi previsti dalla legge e avverranno comunque con le modalità dalla stessa consentite. Relativamente al predetto trattamento, la S.V. potrà comunque esercitare tutti i diritti previsti dall art. 13 della legge 196/2003. PER IL CORPO VV.F. VOLONTARI DI APPARTENENZA 1. La presente ATTESTAZIONE DI IDONEITÀ è reperibile sul portale della Federazione Provinciale all indirizzo e va compilata nella parte dei dati anagrafici richiesti. La visita di prima assunzione va effettuata presso il Medico di Igiene e Sanità Pubblica dell Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari, mentre le visite di richiamo quinquennale sono da effettuarsi a cura del Medico di famiglia del vigile. Il richiamo quinquennale è obbligatorio per i vigili in servizio attivo, mentre è a discrezione del Comandante l effettuazione del richiamo per i vigili di complemento. 2. Andrà quindi consegnata all aspirante vigile che la consegnerà al medico; 3. La presente ATTESTAZIONE DI IDONEITÀ (ad esclusione dell ultima scheda di valutazione medica) deve essere trattenuta nell archivio del Corpo e in copia caricata sul portale della Federazione, dopo averla fatta sottoscrivere al Comandante per presa visione. In caso di prima assunzione, insieme alla scheda medica sarà caricata sul sito anche la delibera di assunzione del Direttivo del Corpo, firmata dal Comandante. All avvenuto caricamento dei documenti sarà inviata una al Corpo a conferma dell'avvenuto inserimento del nuovo Vigile e sarà quindi inviato, per posta ordinaria, il tesserino di riconoscimento del nuovo assunto. 4. La scheda di VALUTAZIONE MEDICA SULL IDONEITÀ AL SERVIZIO (ultima pagina da compilare a cura del medico), una volta effettuata la visita medica, va consegnata al VIGILE che dovrà conservarla a casa per un'eventuale successiva richiesta da parte della Cassa provinciale antincendi. Si raccomanda pertanto al Comandante di accertarsi che il VIGILE abbia ricevuto dal medico detta scheda. Si ricorda di controllare che il Vigile abbia firmato e compilato l'autorizzazione al trattamento dei dati personali sulla prima pagina. Pagina 5 di 5

6 Allegato 3 Federazione dei Corpi Vigili del Fuoco Volontari della Provincia di Trento Corpo dei Vigili dei Fuoco Volontari di Il sottoscritto Comandante attesta che il Sig. nato a: il: / / residente a: Codice fiscale: è vigile del fuoco volontario In base al Protocollo visite sanitarie per i vigili del fuoco volontari della provincia di Trento ai fini della verifica dei requisiti psico-fisici richiesti per la dichiarazione di idoneità al servizio approvato con deliberazione della Giunta Provinciale n. 840 del 18 maggio 2015, il vigile del fuoco volontario è tenuto a sottoporsi a visita quinquennale di verifica della sussistenza dei requisiti di idoneità al servizio, concordando la data della visita col proprio medico di medicina generale. Luogo, data timbro e firma PARTE DA COMPILARE A CURA DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE La visita di verifica richiesta è stata effettuata dal sottoscritto, dott., medico di medicina generale del vigile del fuoco volontario, in data FIRMA