Riabilitazione protesica totale con impianti a carico immediato. Case report.

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1 Riabilitazione protesica totale con impianti a carico immediato. Case report. Claudia de Carvalho Lopes PhD DDS, José Virgilio de Paula Eduardo PhD DDS, Carlos Eduardo Meira DDS, Gianluca Mampieri, Alessandro Dolci, Raffaele Bollero. Claudia de Carvalho Lopes PhD, DDS esercita privatamente in Odontotecnica e Implantologia Odontoiatrica a San Paolo, in Brasile ed è Professoressa di Implantologia Orale a Cetao. José Virgilio de Paula Eduardo PhD DDS esercita privatamente in Odontotecnica e Implantologia Odontoiatrica ed è Professore di Implantologia Orale e Odontotecnica a Cetao. Carlos Eduardo Meira DDS esercita privatamente in Odontotecnica e Odontoiatria Implantare ed è uno studente specializzando a Cetao. Gianluca Mampieri è laureato in Odontoiatria ed è Ricercatore presso l Università di Roma Tor Vergata con interesse esclusivamente nel campo dell Ortodonzia e dell Implantoprotesi. Alessandro Dolci è Prof. Ass. presso il reparto di Protesi Dentaria del Policlinico Tor Vergata e Consulente Libero Professionale dell Ateneo Vita e Salute San Raffaele a Milano. Raffaele Bollero, responsabile dell Unità implanto-protesi al Policlinico Tor Vergata, è Professore a contratto presso l Ateneo Vita e Salute San Raffaele (MI) al Corso di Laurea Igienista Dentale, è Consulente libero professionale presso l Ateneo Vita e Salute San Raffaele e presso l' Azienda Universitaria Policlinico di Tor Vergata a Roma. Parole chiave: impianto dentale, carico immediato, riabilitazione orale. Scopo Lo scopo di questo lavoro è presentare una riabilitazione protesica completa di una mandibola e di un mascellare superiore con impianti a carico immediato. 1

2 Introduzione Il protocollo iniziale, stabilito da Adell et al. (1981)1 ha contribuito all affermazione del concetto clinico di implantologia osteointegrata. Il successivo progresso tecnologico nel trattamento delle superfici implantari ha determinato uno stravolgimento dell originale protocollo sviluppato per gli impianti a carico immediato e per i relativi provvisori (Ganeles et al., 2001)2 in mandibole parzialmente edentule ( Steenberghe et al., 1990)3. In letteratura sono presenti numerosi lavori scientifici che evidenziano la validità degli impianti con carico immediato e che hanno determinato lo svilupparsi di linee guida finalizzate ad incrementare il successo dell osteointegrazione, determinare il corretto numero e distribuzione degli impianti, ottenere la stabilità primaria, lo splitting provvisorio stabile e il ripristino di uno schema occlusale fisiologico (Salama et al., 19954; Levine et al., 19985; Tarnow et al., 19976). In letteratura, l espressione carico immediato descrive il periodo di tempo che va dal giorno dell intervento fino ai 20 giorni successivi (Beagle, 20067). Durante questo periodo, il carico immediato ha un notevole successo. Randow et al. (1999)8 descrivono un follow-up di 18 mesi di impianti sottoposti a carico immediato e di un protocollo riabilitativo in 2 fasi di una mandibola edentula. La perdita d osso di supporto è di 0,4mm nel gruppo a carico immediato e di 0,8mm nel gruppo a 2 fasi. Cecchinato et al. (2004)9 hanno osservato che utilizzando il carico immediato e il protocollo standard in arcate parzialmente edentule, il livello d osso perimplantare col carico immediato non sembrava cambiare rispetto a quello presente nel protocollo standard. La superficie e la forma degli impianti sono stati modificati per fornire una maggiore area di contatto tra osso e impianto, per favorire l adesione cellulare, una rapida calcificazione e quindi per ottenere una più elevata stabilità primaria: il tutto al fine di rendere l osso perimplantare più idoneo a supportare il carico immediato (Randow et al., 19998; Lopes et al., ; Ormianer & Palti, ; Romeo et al., ; Misch et al., ). Materiale e metodi La paziente si è presentata alla nostra osservazione lamentando problemi estetici e funzionali. La paziente di anni 58, non-fumatrice, godeva di buona salute generale. L esame clinico rivelava l assenza dei denti posteriori sia nella mandibola che nel mascellare e importanti problemi parodontali nel gruppo frontale superiore (fig.1). Inoltre overjet e overbite erano decisamente aumentati (fig.2). 2

3 Il piano di trattamento prevedeva una riabilitazione attraverso impianti a carico immediato e provvisori in resina che dopo sei mesi sarebbero stati sostituiti con delle protesi definitive. La valutazione clinica della paziente comprendeva un anamnesi generale e orale, una radiografia panoramica (fig.1), una tomografia e degli esami generali del sangue. Prima dell intervento chirurgico venivano rilevate delle impronte di entrambe le arcate (Elite HD putty, Elite HD light body, Zhermack, Italia) per effettuare un montaggio in articolatore a valori medi. Quindi il laboratorio avrebbe eseguito dapprima una ceratura diagnostica e quindi confezionato le protesi provvisorie che sarebbero servite anche alla realizzazione della dima chirurgica. (fig. 3 e 4). Gli impianti usati sono stati forniti dalla BTLock Locking System (Vicenza, Italia). Gli impianti BT Tite One hanno una forma conica e un collo di 0,2mm più largo rispetto al diametro dell impianto. Questo migliora la chiusura al margine e aumenta la stabilità primaria. Il colletto machine-cut alto 1,6mm non interferisce né con l osteointegrazione, né con la rigenerazione dei tessuti molli. La conicità dell impianto riproduce la forma della radice naturale, utile specialmente nei siti post-estrattivi, mentre le filettature sono progettate per ottimizzare la distribuzione del carico masticatorio. La superficie dell impianto è il risultato di un trattamento prima di sabbiatura e poi di mordenzatura acida. La sistematica implantare BTLock è inoltre dotata di un codice colore: tutta la componentistica implantare di un determinato diametro è caratterizzata da un colore identificativo che semplifica notevolmente la successiva fase protesica facilitando la scelta del moncone. Gli impianti usati in questo caso sono di 3 diametri diversi: 3,3mm (codice colore:verde), 3,75mm (codice colore: giallo) e 4,5mm (codice colore: blu). Intervento e riabilitazione provvisoria L intervento è stato pianificato secondo il protocollo fornito dal produttore degli impianti. Previa anestesia locale con vasocostrittore si è eseguito un lembo mucoperiosteo a spessore totale e quindi tramite la guida chirurgica offerta dalla dima sono stati posizionati gli impianti in entrambi i lati della mandibola: 3 impianti nel lato destro e 2 nel sinistro. (fig.5). I denti sostituiti ed i rispettivi impianti sono stati il 34 (imp. 3,75x13mm), il 35 (imp. 3,75x13mm), il 36 (imp. 4,5mmx13mm), il 45 (imp. 4,5mmx13mm) e il 46 (imp. 4,5mmx13mm). La connessione interna ha un meccanismo doppiamente antirotazionale (BTLock, Vicenza, Italia), molto semplice da maneggiare e che permette di poter evitare la RX periapicale per verificare la chiusura impianto-moncone (fig. 13). Prima di richiudere 3

4 il lembo gengivale sono stati posizionati i monconi (moncone a spalla, BTLock, Vicenza, Italia, particolarmente indicato in caso di elevato stress occlusale) (fig. 6) e quindi su di essi gli anelli in resina realizzati direttamente dall operatore con Duralay (fig. 7). I lembi vengono chiusi con sutura mononylon 4.0 (Johnson & Johnson). Le corone provvisorie sono vuote all interno in modo che aggiungendo piccole quantità di resina (Duralay, Polidental), possono essere adattate all anello posizionato sul rispettivo moncone nell occlusione prestabilita (fig. 8). Infine le protesi vengono lucidate e fissate con cemento provvisorio (Temp Bond, Kerr). (fig. 9). L intervento nel mascellare superiore è stato pianificato secondo la tecnica chirurgica descritta da Bearle (2006) e rispettando il protocollo del produttore degli impianti. Dopo aver effettuato l anestesia locale si è proceduto all esecuzione di un lembo mucoperiosteo a spessore totale e all estrazione dei denti prestando molta attenzione ad evitare traumatismi all osso per evitare ulteriori riassorbimenti. (fig. 10) La programmazione implantare nell arcata superiore prevedeva alcuni impianti postestrattivi ed alcuni convenzionali. Strategicamente importante è l utilizzo di un originale espansore osseo manuale che migliora la compattazione ossea ed evita un ulteriore perdita d osso causata da una fresatura tradizionale (fig. 11). Sono stati inseriti 6 impianti con 3 diversi diametri: dente 11 3,75mmx13mm; dente 12 3,75mmx15mm; dente 13 3,75mmx11,5mm; dente 21 3,75mmx11,5mm; dente 23 3,3mmx13mm; dente 24 4,5mmx13mm (fig. 12). I monconi (moncone estetico inclinato, BTLock, Vicenza, Italia) vengono inseriti secondo il codice colore e i provvisori sono posizionati seguendo la stessa procedura descritta per la mandibola (fig. 14 e 15). I provvisori vengono lucidati e fissati con cemento provvisorio (Temp Bond, Kerr). La guarigione è avvenuta senza particolari problemi e il filo di sutura è stato rimosso 10 giorni dopo l intervento. (fig. 16) Riabilitazione permanente e odontotecnica Dopo 6 mesi la paziente è ritornata in clinica per terminare la riabilitazione protesica. Dopo aver posizionato i tranfer e le cappette ritentive (BTLock transfer and BTLock retaining cap, BTLock, Vicenza, Italia) è stata effettuata l impronta dei monconi (Elite HD putty, Elite HD light body, Zhermack, Italia). Le cappette ritentive hanno il compito di facilitare il successivo incastro dell analogo nell impronta in gesso (fig. 17). Per entrambi i lati della mandibola sono state preparate corone singole in metallo-ceramica (fig ). Le protesi sono quindi state cementate (Temp Bond, Kerr). La riabilitazione protesica del mascellare superiore è stata realizzata con protesi in metallo-resina (indicate in queste condizioni cliniche visto il carico masticatorio) e si è 4

5 seguito lo stesso protocollo operativo utilizzato per le impronte dell arcata inferiore. È stata quindi prodotta una cornice in metallo che è stata adattata passivamente agli impianti. La scelta dei denti (Artplus IPN, Dentsply, Brasile) è stata definita solo quando la paziente si è dimostrata soddisfatta del risultato estetico e fonetico. A causa della mancanza di tessuto di supporto si è realizzata una gengiva di resina artificiale per migliorare l estetica (fig. 18). Le protesi sono state cementate provvisoriamente (Temp Bond, Kerr) poiché la paziente sarebbe dovuta tornare dopo 6 mesi per rimuoverle ed eseguire una pulizia professionale. Risultato L utilizzo scrupoloso del protocollo operativo per carico immediato ha consentito la riabilitazione della paziente in sole due fasi. Grazie alla dima chirurgica nella mandibola è stato possibile realizzare un ottimale posizionamento degli impianti mentre nel mascellare superiore gli impianti sono stati inseriti prevalentemente nei siti post-estrattivi. L uso degli espansori BTLock ha aumentato la qualità dell osso nel mascellare così da consentire una buona stabilità primaria degli impianti. Il successo del trattamento si deve anche a una corretta programmazione delle fasi protesiche e ad una buona occlusione ottenuta sia con i provvisori che con i definitivi. Il sistema utilizzato inoltre risulta essere vantaggioso anche economicamente poiché il moncone può essere sfruttato sia per le protesi provvisorie che per quelle permanenti. Inoltre facile è l adattamento del provvisorio al moncone grazie al particolare anello realizzato dall operatore con Duralay. L occlusione bilanciata è stata ottenuta poiché si è realizzato contemporaneamente il posizionamento degli impianti e dei provvisori in resina. La paziente ha acquistato più fiducia in se stessa ed è soddisfatta del suo sorriso, dell aspetto e della funzionalità. Conclusione Le riabilitazioni protesiche con la tecnica del carico immediato ad una fase è un tipo di trattamento utilizzabile sia per la mandibola che per il mascellare superiore. Seguire un rigido protocollo operativo è la chiave per la buona riuscita di queste complesse tecniche di riabilitazione. 5

6 Fig. 1 Record intraorale e rx ortopanoramica iniziali. Fig. 2 Vista laterale Fig. 3 Protesi provvisorie in resina posizionate sull impronta. Fig. 4 Guida chirurgica. Fig. 5 Guida chirurgica con frese pilota posizionate (nota cod.colore) Fig. 6 Monconi a spalla (nota cod.colore) Fig. 7 Anelli posizionati Fig. 8 Provvisori ed anelli 6

7 Fig. 9 Posizionamento provvisori Fig. 10 Siti post-estrattivi nel mascellare superiore Fig. 11 Espansione dei siti implantari con osteocompattatori manuali Fig. 12 Impianti e monconi. Osservare il codice colore che indica il diametro dell impianto Fig. 13 Impianti posizionati. Si può Fig. 14 Anelli in resina posizionati osservare la caratteristica connessione interna degli impianti. Fig. 15 Posizionamento dei provvisori e degli impianti Fig. 16 Risultato finale subito dopo l intervento 7

8 Fig. 17 Transfer con cappetta ritentiva nell arcata inferiore (dopo 6 mesi) Fig. 18 Riabilitazione finale e rx ortopanoramica di controllo Fig. 19 Riabilitazione finale. Vista occlusale 8

9 Bibliografia 1. Adell R, Lekholm U, Rockler B, Brånemark P-I. A 15-year study of osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Int J Oral Surg 1981;10: Ganeles J, Rosemberg MM, Holt RL, Linda HR. Immediate loading of implants with fixed restorations in the completely edentulous mandible: report of 27 patients from a private practice. Int J Oral Maxillofac Implants 2001;16: Steenberghe D, Lekholm U, Bolender C, Folmer T, Henry P, Herrmann I, Higushi K, Laney W, Lindén U, Astrand P. The applicability of osseointegrated oral implants in the rehabilitation of partially edentulism: a prospective multicenter study on 558 fixtures. 1990;5: Salama H, Rose LE, Salama M, Betts N. Immediate loading of bilaterally splinted titanium root-form implants in fixed prosthodontics-a technique reexamined. Two case reports. Int J Periodontics Restorative Dent 1995;15: Levine RA, Rose LE, Salama H. Immediate loading of root-form implants. Two case reports 3 years after loading. Int J Periodontics Restorative Dent 1998;18: Tarnow DP, Emtiaz S, Classi A. Immediate loading of threaded implants at stage I surgery in edentulous arches: Ten consecutive case reports with 1 to 5 year data. Int J Oral Maxillofac Implants 1997;12: Beagle RJ. The immediate placement of endosseous dental implants in fresh extraction sites. Dent Clin N Am. 2006;50: Randow K, Ericsson I, Nilner K, Petersson A, GlantzP-Q. Immediate functional loading of Brånemark dental implants. An 18-month clinical follow-up study. Clin Oral Impl Res. 1999;10: Cecchinato D, Olsson C, Lindhe J. Submerged or non-submerged healing of endosseous implants to be used in the rehabilitation of partially dentate patients. J Clin Periodontol 2004;31: Lopes CC, König B Jr, Carbonari JM. Bone remodeling analysis of various dental implants using polyfluorochrome sequential labeling in rabbit tibias. Annals of Anatomy, 2004;186: Ormianer Z & Palti A. Long-therm clinical evaluation of tapered multithreaded implants: results and influences of potential risk factors. J Oral Implantol. 2006;32(6): Romeo E, Ghisolfi M, Rozza R, Chiapasco M, Lops D. Short (8mm) dental 9

10 implants in the rehabilitation of partial and complete edentulism: a 3-to14-year longitudinal study. 2006;19(6): Misch CE. Five-year prospective study of immediate/early loading of fixed prostheses in completely edentulous jaws with a bone quality-based system. Clin Implat Dent Relat Res, 2003: 5(1):