Epidemia di influenza

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1 La sola vera controindicazione è rappresentata da precedenti episodi di anafilassi alle proteine dell uovo.tuttavia, è opportuno rinviare la vaccinazione in presenza di febbre e durante terapia cortisonica prolungata (>15 giorni) ad elevati dosaggi. Nel 1996 l Istituto Superiore di Sanità, in collaborazione con le ASL di quasi tutte le regioni italiane (tranne tre), ha condotto uno studio per la valutazione degli effetti collaterali della vaccinazione antinfluenzale, denominato SVEVA, mediante inchiesta telefonica effettuata il 4 giorno dopo la vaccinazione. Sono stati seguiti soggetti vaccinati con una dose (due dosi per soggetti non vaccinati in precedenza).i dati raccolti hanno consentito di affermare che non sono stati messi in evidenza eventi che, per gravità o frequenza, potessero suscitare allarme.tutti i vaccini in geprevenzione Epidemia di influenza a cura di: Giambattista Zivelonghi, Massimo Valsecchi - Dipartimento di Prevenzione, Servizio Igiene e Sanità Pubblica, ULSS 20, Verona. Durante la scorsa stagione invernale i media hanno sottolineato con enfasi la gravità dell epidemia di influenza che ha colpito il nostro Paese. In realtà, i dati resi disponibili dalla Direzione Regionale per la Prevenzione del Veneto, che da cinque anni coordina una rete di medici sentinella per monitorare le epidemie influenzali, non confermano questo quadro allarmante: l epidemia influenzale della stagione è quella che ha fatto registrare l incidenza più bassa dal 1995, anno della prima sorveglianza. Ciononostante si tratta di epidemie pericolose che vanno fronteggiate e prevenute con impegno, in particolare per le vaste fasce di popolazione a rischio. I virus dell influenza appartengono alla famiglia delle Orthomyxoviridee, genere Orthomyxovirus. Si diffondono nell aria, trasmettendosi da individuo a individuo. Sono costituiti da un involucro esterno che contiene gli antigeni di superficie e da una componente interna, la ribonucleina, ossia l acido ribonucleico a singola catena. In base agli antigeni interni, i virus sono classificati nei tipi: A, B e C. Mentre B e C hanno come serbatoio infettivo soltanto l uomo, i virus di tipo A possono infettare varie specie animali: suini, equini, uccelli (selvatici e domestici), mammiferi marini. Di fatto, i due virus che hanno interesse per l uomo sono l A e il B; il C raramente è stato collegato a episodi di malattia. I virus di tipo A sono classificati in sottotipi in base alla presenza delle due proteine di superficie: emoagglutinina (H) e neuraminidasi (N). Così, fino a oggi, l influenza è stata collegata a tre sottotipi: AH1N1, AH2N2, AH3N2. La vaccinazione garantisce un efficacia pari a oltre il 70% nel prevenire l influenza o le complicanze ad essa riconducibili. Nel 1994 è stato pubblicato uno studio di rilevante importanza in merito all efficacia dei vaccini 1. Esaminava una vasta coorte di ultrasessantacinquenni ed ha seguito per 3 annate epidemiche i vaccinati e i non vaccinati, confrontando la frequenza di ospedalizzazioni per malattie respiratorie, scompenso cardiaco e la mortalità per tutte le cause. I vaccinati avevano il 48-57% dei ricoveri in meno per polmonite ed influenza, il 27-39% in meno per tutte le affezioni respiratorie acute e croniche e il 39-54% in meno per la mortalità da tutte le cause. Inoltre questo studio ha calcolato i costi dei ricoveri per i non vaccinati ed i vaccinati (per questi ultimi è stato aggiunto anche il costo del programma vaccinale): il risparmio medio, dovuto alle minori ospedalizzazioni, era di 117 S per ciascuno dei anziani vaccinati nei 3 anni. Un altro lavoro di recente pubblicazione 2 ha coinvolto per sei mesi ( ) operatori sanitari e ospiti di 20 case di riposo. È stato evidenziato che la vaccinazione degli operatori sanitari era associata ad un decremento di mortalità tra gli ospiti delle case di riposo dove si era vaccinata solo la metà degli operatori di assistenza, nonostante fosse simile la percentuale di infezione influenzale. Questo mette in evidenza come sia un obbligo deontologico la vaccinazione per il personale di assistenza, non tanto come protezione individuale quanto come riduzione del rischio per i pazienti. Molti insuccessi attribuiti al vaccino sono dovuti a malattie clinicamente molto simili all influenza, ma di etiologia diversa. In altri casi la malattia compare effettivamente nonostante la vaccinazione Si deve ricordare che l obiettivo principale della vaccinazione è la prevenzione delle complicazioni e la riduzione del rischio di ospedalizzazione e decesso. 233

2 nerale sono stati ben tollerati, e nessun evento avverso grave è stato riportato con nesso di causalità. Nel complesso, i sintomi sono comparsi nel 27,4% dei vaccinati (14% di tipo locale, 13,4% di tipo generale). Va comunque segnalato che il sistema di rilevamento delle reazioni avverse alle vaccinazioni della Regione Veneto ha evidenziato due reazioni gravi alla vaccinazione antinfluenzale. - La prima, valutata attribuibile, era comparsa in un uomo di 81 anni e consisteva in iperpiressia, vomito, cefalea, stato confusionale e atassia, comparsi il giorno successivo alla dose di richiamo di vaccino sub unità (da segnalare che l anamnesi risultava positiva per tubercolosi, epatite da farmaci, aneurisma aortico trattato chirurgicamente). I familiari hanno riferito persistenza di astenia con fasi alterne di miglioramento e aggravamento per lungo periodo. - La seconda reazione, valutata probabile, era comparsa in una donna di 79 anni, affetta da diabete, BPCO, cardiopatia mitroaortica; cinque ore dopo un richiamo con vaccino split era comparsa insufficienza respiratoria (non sono state ottenute informazioni sulla evoluzione della reazione). Il Piano Sanitario Nazionale (PSN) prevede il raggiungimento di una copertura del 75% entro l anno La campagna di vaccinazione ha prodotto un miglioramento generale in tutto il Paese. I servizi delle ULSS hanno somministrato oltre 4 milioni di dosi di vaccino, con un incremento di circa il 20% rispetto all anno precedente. Le farmacie al pubblico hanno venduto oltre dosi, con una lieve diminuzione rispetto al periodo I Servizi vaccinali delle ULSS venete hanno somministrato circa dosi di vaccino (il 20% in più rispetto all anno precedente). La copertura a livello regionale dei soggetti di età > 65 anni è stata pari al 49%; in alcune ULSS si è arrivati al 60%. A questi si devono aggiungere le persone che acquistano direttamente il vaccino in farmacia (secondo una stima del Servizio di Epidemiologia regionale, le farmacie del territorio hanno contribuito alla vaccinazione di un ulteriore 9% della popolazione anziana). Quindi, sembra realistico stimare attorno al 60% la percentuale regionale degli ultrasessantacinquenni vaccinati. Incidenza ogni residenti Nell ambito del tipo A, gli antigeni superficiali - emoagglutinina e neuraminidasi, gli unici importanti agli effetti dell immunità - vanno incontro a variazioni maggiori e minori. Ad intervalli irregolari, e soltanto per i virus di tipo A, appaiono dei sottotipi completamente nuovi ( shift antigenico = variazione maggiore) che sono responsabili delle pandemie e sono il risultato della combinazione imprevedibile degli antigeni umani e suini o avicoli (di solito di anatra). Piccole modificazioni antigeniche ( drift antigenico) dei virus A e B sono responsabili delle frequenti epidemie e dei focolai regionali, che richiedono la riformulazione annuale dei ceppi virali presenti nei vaccini influenzali. Il drift antigenico, che si verifica quasi annualmente per entrambi i virus influenzali A e B, nell arco di alcuni anni può rendere suscettibili all infezione persone precedentemente infettate o vaccinate. Nell ambito del tipo B non si conoscono varianti maggiori, ma solo variazioni minori: effettivamente il virus B non ha dato origine fino ad ora a pandemie, ma solo a manifestazioni epidemiche. 1* * la prima corrisponde alla IV settimana di ottobre. N. settimane di osservazione

3 Quali soggetti è utile vaccinare? 5. soggetti affetti da fibrosi cistica; 6. persone con malattie degli organi emopoietici; 7. donne in gravidanza (escluso il primo trimestre). 1. residenti in case di riposo ed in altre residenze comunitarie; 2. persone affette da malattie croniche in particolare: bronchite cronica ed altri disturbi respiratori (compresi i bambini asmatici), malattie cardiovascolari, diabete, insufficienza renale, immunodepressione, inclusa quella temporanea provocata da farmaci; 3. anziani (>65 anni); 4. bambini o ragazzi (da 6 mesi a 18 anni) in terapia prolungata con aspirina (a rischio per eventuale insorgenza di Sindrome di Reye); 1. medici, infermieri, personale sanitario o ospedaliero o comunque in contatto con persone a rischio; 2. impiegati in case di riposo o residenze comunitarie; 3. familiari o conviventi di persone ad alto rischio; 4. addetti a servizi pubblici di primario interesse collettivo. 235

4 Le ultime due pandemie, Asiatica (1957) e Hong Kong (1968), pur coinvolgendo diverse centinaia di milioni di persone in tutto il mondo, hanno avuto un impatto sanitario meno drammatico rispetto alla Spagnola ( ), grazie alla disponibilità di antibiotici per la cura delle complicanze e per le migliorate condizioni di vita. Per i prossimi anni è attesa una nuova pandemia, che gli esperti epidemiologi stanno tentando di prevedere con sistemi di sorveglianza e monitoraggio più stretti e accurati. Questa nuova pandemia troverà nei nostri Paesi una quota di popolazione anziana fortemente aumentata rispetto agli episodi precedenti; da qui la necessità di raggiungere quanto prima degli elevati standard di copertura vaccinale nelle fasce a rischio. Esiste una letteratura piuttosto limitata su questo argomento.tuttavia, sembra che una maggiore purificazione degli antigeni comporti una migliore tollerabilità e sicurezza dei vaccini, ma anche una lieve riduzione dell efficacia. I vaccini più purificati (sub unità) sono ora disponibili anche in formulazioni adiuvate con sostanze che ne potenziano l efficacia MF59 (Chiron) e virosomi (Berna) ma che comportano anche un aumento del prezzo. Nel complesso, però, anche il vaccino meno purificato (a virus intero) risulta ben tollerato: le due reazioni gravi registrate in Veneto erano associate una a somministrazione di vaccino sub unità, l altra a vaccino split. Nonostante ciò, sembra che da quest anno nessuna azienda distribuisca vaccino a virus intero. Le epidemie registrate in Veneto dal 1995 sono durate, in media, 8 settimane e si sono manifestate in un arco di tempo che va dalla metà di dicembre alla fine di aprile (vedi tabella 1). Considerata la durata della protezione conferita dal vaccino (6-8 mesi) e il probabile periodo di inizio dell epidemia influenzale (dicembre - febbraio) è opportuno non anticipare troppo la vaccinazione e pertanto è bene che la campagna vaccinale sia attuata tra la metà di ottobre e la fine di novembre 3. Trattandosi di un vaccino costituito da frazioni virali o da virus ucciso e che viene ripetuto ogni anno, il singolo individuo può essere vaccinato anche durante il periodo epidemico, perché la risposta immunitaria è rapida; esiste tuttavia la possibilità che la vaccinazione sia eseguita do- I vaccini influenzali per la stagione devono essere costituiti da antigeni virali preparati dai seguenti ceppi: un virus equivalente al ceppo A/Mosca/10/99 (H3N2); un virus equivalente al ceppo A/Nuova Caledonia/20/99 (H1N1); un virus equivalente al ceppo B/Beijing/184/93. Ogni dose di vaccino deve contenere 15 mcg di emoagglutinina di ciascun ceppo. Tratto da Gazzetta Ufficiale n.225 del I vaccini attualmente autorizzati e commercializzati nel nostro Paese sono: 1. vaccini a virus interi: contengono virus interi, sono altamente immunogeni e mediamente ben tollerati. Possono però provocare reazioni febbrili, seppur modeste (non in commercio); 2. vaccini split: sono costituiti da virioni dei virus influenzali, disgregati da particolari sostanze che, rompendo l involucro proteico, garantiscono al vaccino l immunogenicità ma ne eliminano la reattogenicità, ossia la comparsa di effetti collaterali. Sono pertanto ottimamente tollerati (Begrivac, Fluarix, Influsplit, Vaccino Mutagrip Pasteur, Vaxigrip ); 3. vaccini a subunità:sono inserite soltanto le glicoproteine di superficie del virione (emoagglutinina e neuraminidasi) che sono, appunto, gli antigeni più importanti per ottenere l azione protettiva nei confronti dei virus influenzali. Ottima la loro tollerabilità, anche nei bambini e nei soggetti asmatici o atopici (Agrippal S1, Inflexal Berna V, Influpozzi subunità, Influvac S, IsifluV ); 4. vaccini a subunità adiuvati : sono vaccini a composizione analoga a quella dei vaccini S.U. ai quali sono combinati adiuvanti che migliorano l immunogenicità degli antigeni; sono tuttavia sconsigliati per i soggetti di età inferiore a 12 anni (Adiugrip, Fluad, Influpozzi adiuvato ). 236

5 Test di autovalutazione 1) La somministrazione di due dosi di vaccino: È necessaria se il soggetto è immunodepresso. È opportuna se l anziano non è mai stato vaccinato. Non è mai indicata. È indicata quando si vaccina un bambino di età <12 anni per la prima volta. 2) Vaccinare in fase epidemica persone appartenenti a categorie a rischio: Può accentuare le reazioni da vaccino. Non è mai rischioso. È inefficace e talora pericoloso. Può peggiorare l eventuale malattia influenzale. 3) Qual è la sede preferenziale per la vaccinazione? In sottocute nell avambraccio sinistro. È preferibile la via intramuscolare del gluteo in tutte le età. Intramuscolare, nel deltoide per l adulto, nel quadricipite femorale per il bambino. Qualunque sede sottocutanea. 4) Quando è controindicata la vaccinazione antinfluenzale? Nelle persone con documentata allergia alle proteine dell uovo. In corso di terapia cortisonica prolungata ad elevato dosaggio. In corso di malattia acuta febbrile. In tutte le precedenti. 5) Qual è il periodo ottimale per la vaccinazione nelle nostre situazioni climatiche? Alla fine dell estate, prima che inizi il freddo. Tra metà novembre e metà dicembre. Tra metà ottobre e tutto novembre. Prima che inizi l epidemia. dialogo sui farmaci naviga in rete 237