PROCEDURA OPERATIVA AZIENDALE

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1 Identificazione UO/Servizio PROCEDURA OPERATIVA 1 di 8 TITOLO: MODALITA DI GESTIONE DELLA MODULISTICA PRIVACY E CERTIFICAZIONI AMMINISTRATIVE NELL AZIENDA ULSS 17 GRUPPO DI LAVORO Resp GdL Chiara Zambon Uff. Comunicazione Privacy Trasparenza Componente Manuela Trivellin UOC Affari Generali e Legali Componente Andrea Ferrarese UOS Agende Liste di Attesa e Appropriatezza Componente Andrea Baraldo UOC Sistemi Informativi Firma Copia Distribuita in forma controllata Pubblicata nel sito web aziendale LISTA DI DISTRIBUZIONE DESTINATARI N progress. Vedi lista tutti RGQ Aziendali FIRMA DATA VEDI LISTA DI DISTRIBUZIONE ALLEGATA 00 19/1/2009 Prima stesura Dr. Ferrarese A. Dr. Bezzan Dr.ssa Barbiero 01 01/01/2010 Modifica inquadramento e Dr. Ferrarese A. Avv. Trivellin Dr.ssa Barbiero modulistica 02 20/10/2015 Aggiornamento modulistica Dr.ssa Zambon C. Avv. Trivellin Dr. Pavani rev. Data Motivazione Responsabile GdL Verifica RGQ Approvazione DIR

2 Identificazione UO/Servizio PROCEDURA OPERATIVA 2 di 8 INDICE 1. SCOPO 2. CAMPO DI APPLICAZIONE 3. TERMINOLOGIA E ABBREVIAZIONI 4. RESPONSABILITÀ 5. DESCRIZIONE DELLE ATTIVITÀ 5.1 Modulo Consenso trattamento dei dati personali e/o sensibili composizione; sottoscrizione; Impedimento alla sottoscrizione; conservazione; continuità di accesso agli atti. 5.2 Informativa Privacy 5.3 Modulo per l esercizio dei diritti in materia di protezione dei dati personali (art. 7 D.lg. 196/2003) 5.4 Certificazioni amministrative Certificato di Ricovero Certificato di Prestazione Certificato di Assistenza 5.5 Documentazione amministrativa Visita di controllo post ricovero Accompagnatoria fax 6. REGISTRAZIONI 7. RIFERIMENTI 8. ALLEGATI/APPENDICI 9. APPARECCHIATURE 10. RIESAME APPROVAZIONE E REVISIONE 11. CRITERI DI ACCETTAZIONE 12. IDENTIFICAZIONE DELLE MODIFICHE

3 PROCEDURA OPERATIVA Identificazione UO/Servizio 3 di 8 1. SCOPO A seguito di riorganizzazione aziendale e del trasferimento nel nuovo ospedale Ospedali Riuniti Padova Sud Madre Teresa di Calcutta aggiornare la documentazione per l acquisizione del consenso al trattamento dei dati personali e/o sensibili e delle certificazioni amministrative redatte su richiesta dell utenza nel rispetto del D.Lgs. n. 196/2003 (Codice della Privacy) 2. CAMPO DI APPLICAZIONE Tutte le strutture aziendali 3. TERMINOLOGIA E ABBREVIAZIONI Dati personali Qualsiasi informazione relativa a persona fisica, giuridica, ente identificati o identificabili anche indirettamente, mediante riferimento a qualsiasi altra informazione, ivi compreso un numero di identificazione personale Dati sensibili Dati personali idonei a rilevare l origine razziale ed etnica, le condizioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l adesione a partiti, sindacati, associazioni ed organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonché i dati personali idonei a rilevare lo stato di salute e la vita sessuale. Dati genetici i dati che, indipendentemente dalla tipologia, riguardano la costituzione genotipica di un individuo, ovvero i caratteri genetici trasmissibili nell ambito di un gruppo di individui legati da vincoli di parentela Documento Ogni rappresentazione, comunque formata, del contenuto di atti, anche amministrativo interni delle pubbliche amministrazioni o comunque utilizzati ai fini dell attività amministrativa Certificato Documento rilasciato da una p.a. avente funzione di ricognizione, riproduzione e partecipazione a terzi di stati, qualità personali e fatti contenuti, albi elenchi o registri o comunque accertati da soggetti titolari di funzioni pubbliche. DGA Dipartimento Giuridico Amministrativo CoPT Resp. GdL Responsabile del Gruppo di lavoro D. H. Day Hospital D. S. Day Surgery

4 PROCEDURA OPERATIVA Identificazione UO/Servizio 4 di 8 D.A D.P.S Direzione Amministrativa Documento Programmatico della Sicurezza 4. RESPONSABILITÀ Il Responsabile Privacy Direttore DAG: è responsabile del Sistema Aziendale Privacy ; Il Referente Privacy Aziendale Referente Ufficio CoPT: è responsabile della gestione della modulistica definita nella presente procedura secondo le specifiche descritte nella stessa. Individua e definisce le caratteristiche che deve possedere la modulistica aziendale finalizzata all acquisizione del consenso al trattamento dei dati personali e/o sensibili e le certificazioni amministrative redatte su richiesta dell utente ed indirizzate all esterno; Ufficio Co.P.T: gestisce la seguente procedura secondo le modalità previste dal Sistema Qualità Aziendale. 5. DESCRIZIONE DELLE ATTIVITÀ I moduli aggiornati a seguito della riorganizzazione aziendale sono distribuiti sia in forma cartacea che elettronica a tutte le Segreterie di Dipartimento, di Servizio e dei Distretti con l onere della diffusione capillare dopo aver personalizzato l intestazione con i dati del Dipartimento /U.O./Servizio/Distretto di specie (possibilmente stampato fronte/retro). I moduli analizzati sono i seguenti: 5.1 Modulo Consenso trattamento dei dati personali e/o sensibili Mod (all. n. 1) Il modulo deve essere utilizzato per l attività di reparto e non per l attività ambulatoriale e distrettuale, per la quale è prevista una procedura specifica con la manifestazione del consenso orale e la registrazione informatica il modulo deve essere sottoscritto dall utente al momento del ricovero (ordinario, D.H. o D.S. ) dopo essere stato accuratamente informato (dal responsabile o dall incaricato al trattamento) e/o dopo aver letto l informativa Impedimento alla sottoscrizione e alla dichiarazione: Se l utente/paziente non sa o non può firmare (ad es. ingessatura agli arti superiori) la dichiarazione è raccolta dal pubblico ufficiale accertando l identità del dichiarante e

5 Identificazione UO/Servizio PROCEDURA OPERATIVA 5 di 8 attestando che è stata a lui resa in presenza di un impedimento a sottoscrivere dell interessato (art. 4, c. 1, DPR 445/2000); se l utente/paziente si trova in una situazione di impedimento temporaneo, per ragioni connesse allo stato di salute, la sottoscrizione deve essere resa o dal paziente stesso (anche con uno scritto non propriamente leggibile) oppure dal coniuge, dai figli o da un parente in linea retta o collaterale fino al terzo grado resa davanti ad un pubblico ufficiale che ne accerti l identità (art. 6 c. 2 DPR 445/2000). Fatte salve le disposizioni specifiche in caso di emergenza e tutela della salute ex art. 82 comma 2 del D. Lgs. n. 196/2003 ( l Informativa e il consenso al trattamento dei dati personali possono altresì intervenire senza ritardo, successivamente alla prestazione, nel caso di: impossibilità fisica, incapacità di intendere e volere dell interessato, quando non è possibile acquisire il consenso da chi esercita legalmente la potestà, ovvero da un prossimo congiunto, da un famigliare, da un convivente o, in loro assenza, dal responsabile della struttura presso cui dimora l interessato.) il modulo compilato deve rimanere agli atti per i trattamenti che comportano una continuità di accesso ai dati il consenso è considerato valido per ogni ulteriore accesso sino ad eventuale revoca o rettifica da parte dell interessato ai sensi dell art. 7 del D. Lgs. n. 196/2003. Per il trattamento dei dati Genetici Mod. 001bis la norma esclude la possibilità di prevedere una qualsiasi continuità del consenso che dovrà, pertanto, essere prestato ogni volta (all.n. 2 ). 5.2 Informativa Privacy Mod (all. n. 3) L informativa deve essere consegnata e spiegata prima dell acquisizione del consenso al trattamento dei dati personali/sensibili e deve rimanere al paziente. Per alcuni casi specifici è stata prevista un informativa distinta (U.O.S. di Medicina Legale Mod. 002bis-2015, Trattamento dati genetici Mod. 002ter-2015 all. n. 4, n. 5).

6 PROCEDURA OPERATIVA Identificazione UO/Servizio 6 di Modulo per l esercizio di diritti in materia di protezione dei dati personali (art. 7 D.lg. 196/2003) Mod (all. n. 6): Il modulo è fornito all utente che desidera esercitare i diritti previsti dall art. 7 del Codice della Privacy (fra i quali la revoca e la rettifica del consenso al trattamento dei dati) e deve essere trasmesso all Ufficio Co.PT che risponde all utente entro 30 (trenta) giorni. 5.4 Certificazioni amministrative I seguenti documenti amministrativi, redatti su richiesta, devono contenere solo le informazioni necessarie, pertanto non deve essere personalizzata l intestazione con i dati del Dipartimento/U.O./Servizio (per evitare che il nome del utente sia collegabile con la patologia trattata) e, per lo stesso motivo, si deve firmare con la sola sigla e apporre il numero di matricola. Il timbro da utilizzare è quello rotondo con la dicitura Regione del Veneto - Azienda ULSS 17 (non deve essere personalizzato con elementi del Dipartimento/U.O./Servizio). Su richiesta dell interessato possono essere inserite altre informazioni (come ad es. l ora della prestazione o il tipo di visita). I Certificati sono: Certificato di Ricovero Mod (all. n. 7); Certificato di Prestazione Mod (all. n. 8); Certificato di Assistenza Mod T.P. (all. n. 9). 5.5 Documentazione amministrativa Visita di Controllo Post-Ricovero Mod (all. n. 10); Accompagnatoria Fax Mod (all. n. 11) Accompagnatoria Mod (all. n. 12). 6. REGISTRAZIONI Il presente documento in originale si trova presso l Ufficio CoPT. Le copie superate vengono distrutte rendendole illeggibili per evitare l uso accidentale delle stesse. Ne viene conservata una unica copia, l originale, apponendo la scritta COPIA SUPERATA presso l Ufficio CoPT.

7 PROCEDURA OPERATIVA Identificazione UO/Servizio 7 di 8 7. RIFERIMENTI D. Lgs. n. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali); DPR n. 445/ ALLEGATI/APPENDICI 1) Mod T.P. Modulo per il consenso al trattamento dei dati personali/sensibili; 2) Mod. 001bis-2015 T.P. Modulo per il consenso al trattamento dei dati genetici; 3) Mod T.P. Informativa Privacy; 4) Mod. 002bis-2015 T.P. Informativa U.O.S. Medicina Legale; 5) Mod. 002ter-2015 T.P. Informativa per trattamento dati genetici; 6) Mod T.P. Modulo per l esercizio diritti art. 7 D.lg. 196/2003; 7) Mod T.P. certificato di ricovero; 8) Mod T.P. certificato di prestazione; 9) Mod T.P. certificato di assistenza; 10) Mod T.P. visita di controllo post-ricovero; 11) Mod T.P. Accompagnatoria fax. 12) Mod T.P. Accompagnatoria . 13) Lista di distribuzione. 9. APPARECCHIATURE Le apparecchiature specifiche per il completamento dei processi inerenti all attività dell Ufficio CoPT, sono previste sotto-forma di sistemi informativi integrati con il Sistema Informatico Aziendale e descritte nelle specifiche procedure operative ed organizzative dell U.O.C Sistemi Informativi. L integrazione è consentita tramite interconnessione di rete sia di tipo LAN che WAN e la manutenzione dei databases viene garantita secondo gli standard depositati nel D.P.S. e pubblicati sul sito Aziendale. 10. RIESAME APPROVAZIONE E REVISIONE Il riesame della presente procedura, verrà effettuato dall Ufficio CoPT, previo l analisi dei Report su Non conformità, azioni preventive e correttive in merito alla presente procedura; La valutazione degli indicatori descritti al punto 10 Criteri di accettazione;

8 Identificazione UO/Servizio PROCEDURA OPERATIVA 8 di 8 Reclami e segnalazioni pervenute all URP o dall UOS Agende Liste di Attesa e Appropriatezza. Le modalità di riesame seguiranno, per la parte organizzativa, quanto descritto nella procedura del S.Q.A. PSQUA CRITERI DI ACCETTAZIONE Tutte le strutture aziendali utilizzano la modulistica prevista dalla presente procedura. Sarà valutata l eventuale commistione tra la vecchia e la nuova modulistica dove il risultato atteso è l eliminazione completa dei vecchi moduli dall uso corrente anche in vista della dematerializzazione prevista dal FSEr Denominazione Indicatore (Nome) Eventuali Riferimenti Bibliografici Razionale (Perché Viene Proposto) Definizione Operativa (Numeratore/ Denominatore) Responsabilita di chi Raccoglie il Dato Estensione e Tempi di rilevazione (Dove e quando rilevarlo) Soglia o Standard Modulistica privacy Esiste Sistema Privacy Aziendale (Delibera n. 696 del ) Nr consensi sottoscritti / nr. ricoveri effettuati Ufficio CoPT con collab. UOC Sistemi Informativi Un controllo a campione annuale su un mese di riferimento 1 12 IDENTIFICAZIONE DELLE MODIFICHE La presente procedura viene redatta con il carattere Times New Roman corpo 12 o altro carattere; le parti revisionate saranno evidenziate utilizzando lo stesso carattere corpo 12 in corsivo fino alla successiva revisione, quando alle ulteriori modifiche il corsivo precedente sarà trasformato nel corpo 12 normale per lasciare in corsivo solo le ultime modifiche intervenute.