CHIEDE (barrare con una crocetta solo la voce corrispondente al contenuto che si intende dichiarare)

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1 RICHIESTA Autorizzazione alla revisione dei veicoli a motore Marca da bollo ad uso amministrativo in vigore Provincia di Monza e della Brianza Settore Infrastrutture, Interventi Strategici, Opere Pubbliche e Trasporti Piazza Diaz, Monza Questo modulo contiene delle Dichiarazioni Sostitutive rese ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 Testo Unico sulla documentazione amministrativa. Il sottoscrittore è consapevole: delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 445/2000; dei controlli che l Amministrazione si riserva di effettuare sulla veridicità delle dichiarazioni rese, ai sensi dell art. 43 del D.P.R. 445/2000; che, nel caso in cui ne venga rilevata la falsità, il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguiti sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi dell art. 75 del D.P.R. 445/2000. Il/La sottoscritto/a nato/a a (prov. ) il / / Codice Fiscale residente a (prov. ) C.A.P. in via n. nella sua qualità di dell impresa con sede legale in via n. telefono n. fax CHIEDE (barrare con una crocetta solo la voce corrispondente al contenuto che si intende dichiarare) il rilascio dell autorizzazione per l esercizio: delle operazioni di revisione sui veicoli di cui all art. 80, comma 8, del D.Lgs. 30/04/1992 n. 285 e successive modificazioni e integrazioni; delle operazioni di revisione sui ciclomotori e motoveicoli a 2 ruote di cui all art. 52 lett. a), b) e art. 53 lett. a); delle operazioni di revisione sui ciclomotori e motoveicoli a 3 e 4 ruote di cui all art. 52 e art. 53 lett. a), b), c), ad esclusione di quelli destinati al servizio di piazza o di noleggio con conducente, d), e), f), g), h), di cui al D.M. 5 aprile per la sede operativa sita in via n. pag. 1 di 21

2 A TAL FINE DICHIARA IN MERITO ALL IMPRESA che i dati relativi all impresa, risultanti dalla C.C.I.A.A. di alla data odierna sono i seguenti: REGISTRO IMPRESE ALBO IMPRESE ARTIGIANE N. ISCRIZIONE DATA / / SEZIONE PER LE ATTIVITÀ DI: MECCANICA E MOTORISTICA CARROZZERIA ELETTRAUTO GOMMISTA Codice fiscale / Partita I.V.A. Soggetti con potere di firma (carica e dati anagrafici): che a carico dell impresa, alla data odierna, non sussistono procedimenti definitivi di applicazione di misure di prevenzione, né provvedimenti di cui all art. 10 comma 3, 4, 5, 5ter e art. 10 quater comma 2 della legge 31/05/1965 n. 575, e successive modifiche. di svolgere effettivamente, ai sensi dell art. 239 del D.P.R. 16/12/1992 n. 495, come modificato dal D.P.R. 06/06/2001 n. 360 le attività di: MECCANICA E MOTORISTICA CARROZZERIA ELETTRAUTO GOMMISTA di produrre, in allegato, ai fini della dimostrazione del possesso di adeguata capacità finanziaria, idonea attestazione di affidamento di almeno Euro ,07 come da allegato 1 alla circ. n. 2/97 del 20/01/1997, rilasciata da parte di aziende o istituti di credito o società finanziarie con capitale sociale non inferiore a Euro ,50. (secondo il fac-simile di attestazione di affidamento bancario All. 5) IN MERITO AL RESPONSABILE TECNICO che il responsabile tecnico da nominare, Sig./Sig.ra nato/a il a (Prov. ), residente in via n. C.A.P. opererà in maniera continuativa ed esclusiva presenziando e certificando tutte le fasi delle operazioni di revisione presso la sede operativa dell impresa in qualità di: dipendente socio lavoratore altro ( ) Allega alla presente domanda la seguente documentazione: autocertificazione sul possesso dei requisiti sottoscritta dal responsabile tecnico (All. 3); copia documentazione atta a comprovare il rapporto di lavoro con l impresa (es. contratto di lavoro, libro matricola, ) fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validità del responsabile tecnico. pag. 2 di 21

3 IN MERITO AI LOCALI Titolo di godimento dei locali che i locali destinati all attività oggetto della presente domanda sono: di proprietà di con atto trascritto presso la Conservatoria di data n. ; in locazione o altro con contratto tra e sottoscritto in data e registrato presso l Ufficio del Registro di agenzia data al n. valido fino al. (allega eventuale copia contratto o altro) Igiene e sicurezza dei lavoratori che nei locali dell officina ed in quelli destinati all attività di revisione sono rispettate le norme di sicurezza ai fini dell igiene e della sicurezza dei lavoratori previste dall art. 34 del D.Lgs. 81/2008 e s.m.i.; che è stato redatto il documento di valutazione del rischio ai sensi dell art. 28 del D.Lgs. 81/2008 e s.m.i. e che lo stesso può essere visionato da codesto ufficio in caso di richiesta; che non è stato redatto il documento di valutazione del rischio in quanto l impresa ha un numero di dipendenti fino a dieci, ma è stata effettuata la valutazione dei rischi e si è ottemperato agli obblighi ad essa collegati; Autorizzazione sanitaria di aver ottenuto in data l autorizzazione sanitaria di esercizio dell attività dal Comune/dalla ASL di ; di aver presentato in data al Comune/ASL richiesta di rilascio di autorizzazione sanitaria; che nel Comune di non è previsto dal Regolamento Comunale vigente il rilascio dell autorizzazione sanitaria. Prevenzione incendi che nei locali dell officina ed in quelli destinati all attività di revisione sono rispettate le norme di prevenzione incendi avendo ottenuto in data il Certificato di prevenzione incendi (C.P.I.) rilasciato dal Comando dei Vigili del Fuoco oppure il nullaosta preventivo (N.O.P.I.); di aver provveduto con raccomandata n. del a presentare idonea denuncia di inizio attività al Comando dei Vigili del Fuoco di attestante il rispetto della normativa antincendio ex art.3, 5 D.P.R. n. 37 del 12/01/98; che i locali di cui l impresa dispone, idonei a contenere in tutta la loro superficie fino a 9 veicoli, non sono soggetti alla normativa prevenzione incendi (art. 4, L. 26/07/1965 n. 966 e D.M. 16/02/1982). pag. 3 di 21

4 Agibilità che i locali dell officina e quelli destinati all attività di revisione sono agibili avendo ottenuto in data la certificazione di agibilità dal Comune di prot. n. ; che i locali dell officina e quelli destinati all attività di revisione, costruiti in data successiva al 28/12/1994, sono agibili essendo maturato il silenzio- assenso previsto dal DPR 22/04/1994, n. 425, in quanto trascorsi 45 giorni dalla data di presentazione della richiesta di agibilità al Comune di prot. n. del senza avere ricevuto risposta. che i locali dell officina e quelli destinati all attività di revisione, costruiti in data antecedente al 28/12/1994, è impossibilitato ad ottenere dal Comune di la certificazione di agibilità e pertanto allega alla presente istanza dichiarazione del tecnico abilitato iscritto al n. dell Albo professionale di attestante l agibilità dei locali in questione ai sensi dell art. 221 della Legge sanitaria 27/07/1934, n. 1265; Planimetria si allega in duplice copia planimetria locali della sede operativa vidimata da un tecnico abilitato con l indicazione del posizionamento delle attrezzature in dotazione al centro di revisione. IN MERITO ALL ATTREZZATURA per la REVISIONE DEGLI AUTOVEICOLI (vedi elenco di cui all Allegato 4) di essere in possesso di tutte le attrezzature di cui all art. 241 e al comma 1 dell appendice X al titolo III del D.P.R. 495/92, (Regolamento di esecuzione del nuovo codice della strada) così come modificato dal D.P.R. 360/01, omologate in base al protocollo MCTC/NET, per la REVISIONE DEI CICLOMOTORI E MOTOVEICOLI A DUE RUOTE (vedi elenco di cui all Allegato 4) di essere in possesso, in aggiunta alle attrezzature di cui all art. 241 comma 1 appendice X titolo III del D.P.R. 495/1992, modificato dal D.P.R. 360/2001, della seguente attrezzatura indicata al comma 1 bis appendice X titolo III del Regolamento di attuazione ed esecuzione del Codice della Strada, modificato dal D.P.R. 329/2000 omologate secondo la circolare prot. n.7938/604 del 29/9/2000, e dal D.P.R. 360/2001. per la REVISIONE DEI CICLOMOTORI E MOTOVEICOLI A TRE O QUATTRO RUOTE (vedi elenco di cui all Allegato 4) di essere in possesso, in aggiunta alle attrezzature di cui all art. 241 comma 1 appendice X titolo III del D.P.R. 495/1992, modificato dal D.P.R. 360/2001, della seguente attrezzatura indicata al comma 1 bis appendice X titolo III del Regolamento di attuazione ed esecuzione del Codice della Strada, modificato dal D.P.R. 329/2000 omologate secondo la circolare prot. n.7938/604 del 29/9/2000, e dal D.P.R. 360/2001 nonché di aver provveduto ad adeguare il software del frenometro secondo quanto previsto dalle note dell U.P. del D.T.T. S.I.S. prot. 211/404 del 18/1/2002, prot. MOT4/770 del 18/3/2002 e prot del 15/5/2002. ORARI orari e giorni di apertura dell officina per l effettuazione delle revisioni: pag. 4 di 21

5 ALLEGA: originale attestazione versamento di 150,00 effettuato tramite: bonifico bancario sul C/C ordinario n. IT27 I Banca Intesa Sanpaolo Filiale di Monza n. 2631, intestato a Provincia di Monza e Brianza Servizio Tesoreria. CAUSALE: AUTORIZZAZIONE OFFICINE DI REVISIONE oppure bollettino postale sul c/c postale n intestato a Provincia di MB Servizi Trasporto S.Tes. Via Moscova, Milano. CAUSALE: AUTORIZZAZIONE OFFICINE DI REVISIONE (si precisa che il presente versamento è comprensivo del rilascio dell autorizzazione per il primo responsabile tecnico) richiesta collegamento CED-MCTC Roma (All. 2). documentazione elencata nell allegato (All. 1). Il/la sottoscritto/a si impegna a comunicare qualsiasi variazione dei dati dell impresa. Letto, confermato e sottoscritto. Data Timbro e Firma* * La sottoscrizione dell istanza e delle dichiarazioni sostitutive allegate, rese ai sensi degli artt. 37, 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 non è soggetta ad autenticazione quando la firma viene apposta in presenza del dipendente addetto, previa esibizione del documento d identità del sottoscrittore. In alternativa, la dichiarazione può anche essere spedita per mezzo del sistema postale o a mezzo fax e deve essere accompagnata dalla fotocopia (fronte-retro) leggibile di un documento d identità non scaduto. pag. 5 di 21

6 INFORMATIVA PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI, COMPRESI QUELLI SENSIBILI E/O GIUDIZIARI (art. 13 del Decreto Legislativo n. 196 del 30 giugno 2003 Codice in materia di protezione dei dati personali ) Ai sensi dell art. 13 del Decreto legislativo n. 196 del 30 giugno 2003, La informiamo di quanto segue in relazione ai dati personali che si intendono trattare: 1. Fonti e Finalità Il trattamento cui saranno soggetti i dati personali, compresi quelli giudiziari, richiesti o forniti alla Provincia di Monza e della Brianza a seguito della compilazione del modulo allegato, è preordinato al rilascio dell autorizzazione all attività di revisione veicoli. Peraltro il trattamento dei dati giudiziari richiesti ed indicati al successivo punto 2) consente alla Provincia di Monza e della Brianza di assolvere alla finalità di verificare i requisiti del richiedente al fine del rilascio dell autorizzazione all attività delle revisioni veicoli, così come previsto dal D.Lgs. 285/92, dal D.P.R. 495/92. Tutti i dati forniti verranno conservati per l intera durata del rapporto ed eventualmente anche dopo la cessazione dello stesso, qualora ciò sia necessario e indispensabile per l espletamento di adempimenti connessi o derivanti dalle disposizioni normative citate che legittimano il trattamento. 2. Tipi di dati Le categorie di dati personali sono i dati comuni relativi a: - dati personali identificativi, relativi alla situazione anagrafica, relativi al titolo di studio, situazione finanziaria, status lavorativo; - dati sensibili: stato di salute (come ad esempio: certificati di malattia, di infortunio, di maternità, di invalidità, di appartenenza a categorie protette; visite mediche di idoneità allo svolgimento di determinate mansioni); - i dati giudiziari idonei a rivelare i provvedimenti emergenti dal casellario giudiziale, dall anagrafe delle sanzioni amministrative dipendenti da reato o la qualità di imputato o di indagato. I dati giudiziari raccolti sono solo quelli indispensabili per l assolvimento degli obblighi di legge connessi alla sopraccitata fonte normativa, ossia: - quanto ai dati sensibili: certificato di idoneità alla mansione rilasciato dall A.S.l.; - quanto ai dati giudiziari: il certificato del casellario giudiziale, dei carichi pendenti, nulla osta antimafia della prefettura. 3. Trattamento e modalità relative Per trattamento di dati personali si intende qualsiasi operazione eseguita sui dati dal momento della loro raccolta fino alla relativa distruzione. Il trattamento potrà effettuarsi con o senza l ausilio di mezzi elettronici o comunque automatizzati e comprenderà, nel rispetto dei limiti e delle condizioni posti dall art. 11 del D.Lgs. 196/2003, anche la comunicazione e la diffusione nei confronti dei soggetti di cui al successivo punto 5), sempre comunque nel rispetto delle disposizioni di cui agli artt. 19, 22 e 25 del D.Lgs. 196/ Natura del conferimento dei dati e conseguenza di un eventuale rifiuto a rispondere Il conferimento dei dati personali relativi al trattamento in parola, di per sé facoltativo, ha natura obbligatoria per il rilascio dell autorizzazione all esercizio dell attività di revisione veicoli da parte della Provincia di Monza e della Brianza secondo le finalità istituzionali prescritte dalla normativa suindicata. L eventuale parziale o totale rifiuto a rispondere o a permettere i trattamenti dei dati comporterà l impossibilità, da parte della Provincia di Monza e della Brianza, di perseguire le sopracitate finalità. 5. Comunicazione e diffusione I dati personali relativi al trattamento verranno comunicati e/o diffusi nel rispetto delle finalità specificate al precedente punto 1) nonché in adempimento degli obblighi di legge o di regolamento previsti dalla normativa ai seguenti soggetti terzi: - alle altre Pubbliche Amministrazioni per lo svolgimento delle loro funzioni istituzionali nei limiti stabiliti dalla legge e dai regolamenti. 6. Diritti di cui all art. 7 D.Lgs. 196/2003 All interessato dal trattamento in questione è riconosciuto l esercizio dei diritti di cui all art. 7 del D.Lgs. 196/2003, in particolare, il diritto a richiedere la fonte dei dati ovvero domandarne l aggiornamento, la rettifica o la cancellazione. 7. Titolare e responsabile Titolare del trattamento dei dati è la Provincia di Monza e della Brianza, nella persona del Presidente della Provincia. Data Firma pag. 6 di 21

7 INFORMAZIONI All. 1 Elenco documentazione richiesta all impresa per il rilascio dell autorizzazione alla revisione dei veicoli 1. Richiesta rilascio dell Autorizzazione ai sensi dell art. 80, comma 8, D.Lgs. 30/04/1992, n. 285, come modificato dall art. 36 del D.Lgs. 10/09/1993, n. 360 (Mod. 17). 2. Richiesta di collegamento al sistema informativo M.C.T.C. (All. 2). 3. Certificato originale della C.C.I.A.A. attestante l iscrizione alle quattro sezioni (meccanica e motoristica elettrauto gommista - carrozzeria) del registro di cui all art. 1, comma 3, della Legge 05/02/1992, n. 122, ovvero alle quattro sezioni dello speciale elenco di cui all art. 4 della stessa Legge, comprensivo dello stato fallimentare e del Nulla Osta antimafia. 4. Attestazione di affidamento bancario di ,07 per le imprese singole, per le società, e per i consorzi nelle forme tecniche previste dalla Circolare prot. 3734/4383 del 20/01/1987 (All.5). 5. Fotocopia di documento d identità in corso di validità del Legale rappresentante dell Impresa istante. 6. Dichiarazione sostitutiva di certificazione (art. 46e 47 D.P.R. 28/12/2000, n. 445) contenente dati personali del Responsabile Tecnico (All. 3). 7. Fotocopia documento d identità in corso di validità del Responsabile tecnico. 8. Elenco delle attrezzature previste dall Appendice X del D.P.R. 495/92 e successive modificazioni ed integrazioni: banco prova freni, opacimetro, analizzatore gas, banco prova giochi eventualmente integrato nel sollevatore, fonometro, contagiri, ponte sollevatore o fossa d ispezione, sistema di pesatura eventualmente integrato nel banco prova freni. Se si vogliono revisionare anche ciclomotori e motocicli occorre avere anche il prova freni moto, nonché ponte sollevatore o fossa d ispezione idonei per ciclomotori e motocicli (in alternativa si possono adeguare quelli per le automobili in base al D.P.R. 360/2001 e Circolare 211/404 del 18 gennaio Ponti sollevatori ), Decelerografo Registratore (per motoveicoli e ciclomotori a 3 o 4 ruote), Banco prova velocità e prova inquinamento per motocicli e ciclomotori (All. 4). 9. Documentazione atta a comprovare il possesso da parte dell Impresa delle relative attrezzature, attraverso copia del titolo legittimante (es. proprietà, contratti vari, ). 10. Certificazione di conformità alle Leggi per le apparecchiature di sollevamento (Certificazione I.S.P.E.S.L.). 11. Diagramma e schema di collegamento MCTCNET della linea di revisione. 12. Fotocopia dei libretti metrologici di ciascuno strumento. 13. Duplice Planimetria in scala (1:100) dei locali in cui saranno effettuate le operazioni di revisione, nella quale verrà anche riportata la posizione della/e linea/e revisioni, vidimata da un tecnico abilitato. 14. Certificato di agibilità dell immobile dal quale si evinca la destinazione d uso. 15. Certificato di Prevenzione Incendi rilasciato dal Comando dei Vigili del Fuoco o, in sostituzione, qualora ne ricorra il caso, dichiarazione sostitutiva di atto notorio (art. 47 D.P.R. 28/12/2000, n. 445) redatta dal Legale Rappresentante dell Impresa contenuta nel modello di istanza. 16. n. 2 marche da bollo ad uso amministrativo in vigore (da apporre sulle autorizzazioni); 17. Attestazione comprovante il versamento di 150,00 tramite: bonifico bancario sul C/C ordinario n. IT27 I Banca Intesa Sanpaolo Filiale di Monza n. 2631, intestato a Provincia di Monza e Brianza Servizio Tesoreria. CAUSALE: AUTORIZZAZIONE OFFICINE DI REVISIONE oppure bollettino postale sul c/c postale n intestato a Provincia di MB Servizi Trasporto S.Tes. Via Moscova, Milano. CAUSALE: AUTORIZZAZIONE OFFICINE DI REVISIONE pag. 7 di 21

8 RICHIESTA All.2 Collegamento al C.E.D. di ROMA Marca da bollo ad uso amministrativo in vigore Provincia di Monza e della Brianza Settore Infrastrutture, Interventi Strategici, Opere Pubbliche e Trasporti Piazza Diaz, Monza Questo modulo contiene delle Dichiarazioni Sostitutive rese ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 Testo Unico sulla documentazione amministrativa. Il sottoscrittore è consapevole: delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 445/2000; dei controlli che l Amministrazione si riserva di effettuare sulla veridicità delle dichiarazioni rese, ai sensi dell art. 43 del D.P.R. 445/2000; che, nel caso in cui ne venga rilevata la falsità, il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguiti sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi dell art. 75 del D.P.R. 445/2000. Il/La sottoscritto/a nato/a a (prov. ) il / / Codice Fiscale residente a (prov. ) C.A.P. in via n. nella sua qualità di della ditta/società/consorzio con sede legale in via n. e sede operativa in via n. contestualmente alla richiesta di cui all art.80, comma 8, del Decreto Legislativo 30 aprile 1992 n 285, come modificato dall art. 36 del Decreto Legislativo 10 settembre 1993 n. 360, CHIEDE l autorizzazione di cui al Decreto Direttoriale pubblicato sulla G.U del 11/04/95 D.M 4 aprile 1995, per l accesso in modalità ISDN o al sistema informativo automatizzato della Direzione Generale della Motorizzazione Civile. pag. 8 di 21

9 A TAL FINE DICHIARA che la ditta/società/consorzio ha sede legale in via n. ha sede operativa in via n. è iscritta nel registro della C.C.I.A.A. di n. iscrizione di cui all art. 2 della legge 5 febbraio 1992 n. 122 nelle sezioni (ovvero nelle sezioni dello speciale elenco di all art. 4 stessa legge); è in possesso dei requisiti di cui all art. 239 del Decreto del Presidente della Repubblica 16 dicembre 1992, n. 495, nonché delle attrezzature di cui all art.241 stesso Decreto del Presidente della Repubblica; ha la disponibilità delle apparecchiature di cui al Decreto Direttoriale pubblicato sulla G.U. del 11/04/95 - D.M. 4 aprile 1995 per il collegamento al sistema informativo automatizzato della Direzione Generale della Motorizzazione e della Sicurezza del Trasporto Terrestre. Dichiara, altresì, che il responsabile tecnico della ditta/società/consorzio è in possesso dei requisiti di cui all art. 240 del citato Decreto del Presidente della Repubblica n. 495/92. Il/la sottoscritto/a si impegna a comunicare qualsiasi variazione dei dati della ditta/ società/consorzio istante. Letto, confermato e sottoscritto. Data Timbro e Firma* * La sottoscrizione dell istanza e delle dichiarazioni sostitutive allegate, rese ai sensi degli artt. 37, 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 non è soggetta ad autenticazione quando la firma viene apposta in presenza del dipendente addetto, previa esibizione del documento d identità del sottoscrittore. In alternativa, la dichiarazione può anche essere spedita per mezzo del sistema postale o a mezzo fax e deve essere accompagnata dalla fotocopia (fronte-retro) leggibile di un documento d identità non scaduto. pag. 9 di 21

10 INFORMATIVA PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI IDENTIFICATIVI (art. 13 del Decreto Legislativo n. 196 del 30 giugno 2003 Codice in materia di protezione dei dati personali ) Ai sensi dell art. 13 del Decreto legislativo n. 196 del 30 giugno 2003, La informiamo di quanto segue in relazione ai dati personali che si intendono trattare: 1. Fonti e Finalità Il trattamento cui saranno soggetti i dati personali richiesti o forniti alla Provincia di Monza e della Brianza a seguito della compilazione del modulo allegato e specificati al successivo punto 2), è preordinato al rilascio dell autorizzazione all attività di revisione veicoli. Tutti i dati forniti verranno conservati per l intera durata del rapporto ed eventualmente anche successivamente, qualora ciò sia necessario per l espletamento di adempimenti connessi o derivanti dalle disposizioni normative. 2. Tipi di dati Le categorie di dati personali sono i dati comuni definiti dalla legge identificativi e personali relativi a: - situazione anagrafica; - formazione; - dati bancari. 3. Trattamento e modalità relative Per trattamento di dati personali si intende qualsiasi operazione eseguita sui dati dal momento della loro raccolta fino alla relativa distruzione. Il trattamento potrà effettuarsi con o senza l ausilio di mezzi elettronici o comunque automatizzati e comprenderà, nel rispetto dei limiti e delle condizioni posti dall art. 11 del D.Lgs. 196/2003, anche la comunicazione e la diffusione nei confronti dei soggetti di cui al successivo punto 5), sempre comunque nel rispetto delle disposizioni di cui agli artt. 19 e 25 del D.Lgs. 196/ Natura del conferimento dei dati e conseguenza di un eventuale rifiuto a rispondere Il conferimento dei dati personali relativi al trattamento in parola, di per sé facoltativo, ha natura obbligatoria per il rilascio dell autorizzazione nell ambito dell attività di revisione veicoli da parte della Provincia di Monza e della Brianza. L eventuale parziale o totale rifiuto a rispondere o a permettere i trattamenti dei dati comporterà l impossibilità, da parte della Provincia di Monza e della Brianza, di perseguire le sopracitate finalità. 5. Comunicazione e diffusione I dati personali relativi al trattamento verranno comunicati e/o diffusi nel rispetto delle finalità specificate al precedente punto 1) nonché in adempimento degli obblighi di legge o di regolamento previsti dalla normativa ai seguenti soggetti terzi: - alle altre Pubbliche Amministrazioni per lo svolgimento delle loro funzioni istituzionali nei limiti stabiliti dalla legge e dai regolamenti. 6. Diritti di cui all art. 7 D.Lgs. 196/2003 All interessato dal trattamento in questione è riconosciuto l esercizio dei diritti di cui all art. 7 del D.Lgs. 196/2003, in particolare, il diritto a richiedere la fonte dei dati ovvero domandarne l aggiornamento, la rettifica o la cancellazione. 7. Titolare e responsabile Titolare del trattamento dei dati è la Provincia di Monza e della Brianza, nella persona del Presidente della Provincia. Data Firma pag. 10 di 21

11 DICHIARAZIONE All. 3 Autocertificazione del Responsabile Tecnico Provincia di Monza e della Brianza Settore Infrastrutture, Interventi Strategici, Opere Pubbliche e Trasporti Piazza Diaz, Monza Questo modulo contiene delle Dichiarazioni Sostitutive rese ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 Testo Unico sulla documentazione amministrativa. Il sottoscrittore è consapevole: delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 445/2000; dei controlli che l Amministrazione si riserva di effettuare sulla veridicità delle dichiarazioni rese, ai sensi dell art. 43 del D.P.R. 445/2000; che, nel caso in cui ne venga rilevata la falsità, il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguiti sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi dell art. 75 del D.P.R. 445/2000. Il/La sottoscritto/a DICHIARA (barrare con una crocetta solo la voce corrispondente al contenuto che si intende dichiarare) di essere nato/a a ( prov. ) il ; di essere residente a ( prov. ) in via n. C.A.P. ; di essere cittadino/a: italiano/a di uno Stato della U.E. altro (indicare quale) che il proprio codice fiscale è ; di essere in possesso del seguente titolo di studio conseguito in data / / presso l Istituto con sede in via n. ; pag. 11 di 21

12 di essere in possesso dell attestato di idoneità professionale rilasciato da in data / / per responsabile tecnico di operazioni di revisione periodica dei veicoli a motore previsto dall art comma 1 lettera h) del D.P.R. 16/12/1992 n. 495 e s.m (Allegare originale); di non essere e non essere stato interdetto o inabilitato o dichiarato fallito, ovvero non avere in corso procedimento per dichiarazione di fallimento; di non avere riportato condanne per delitti, anche colposi e non essere stato/a ammesso/a a godere dei benefici previsti dall articolo 444 del codice di procedura penale e non essere sottoposto/a a procedimenti penali; di non avere nessun carico pendente in corso alla Procura c/o Tribunale; che a proprio carico non sussistono procedimenti e/o provvedimenti definitivi di applicazione di misure restrittive di sicurezza personale o di prevenzione, né provvedimenti di cui all art. 10 comma 3, 4, 5, 5ter e art. 10quater comma 2 della legge N.575 e successive modifiche; di prestare la propria opera di responsabile tecnico, in maniera continuativa ed esclusiva presso la sede operativa del centro di revisione denominato sito in ( prov. ) Via n. codice impresa MI/, in qualità di ; di non svolgere attività di responsabile tecnico presso altre officine di cui all art. 80 comma 8 del Nuovo Codice della Strada; impegnandosi a comunicare qualsiasi variazione al proprio rapporto di lavoro; Il/La sottoscritto/a si impegna a comunicare qualsiasi variazione dei dati sopra dichiarati. Letto, confermato e sottoscritto. Data Firma* * La sottoscrizione dell istanza e delle dichiarazioni sostitutive allegate, rese ai sensi degli artt. 37, 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 non è soggetta ad autenticazione quando la firma viene apposta in presenza del dipendente addetto, previa esibizione del documento d identità del sottoscrittore. In alternativa, la dichiarazione può anche essere spedita per mezzo del sistema postale o a mezzo fax e deve essere accompagnata dalla fotocopia (fronte-retro) leggibile di un documento d identità non scaduto. pag. 12 di 21

13 INFORMATIVA PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI, COMPRESI QUELLI SENSIBILI E/O GIUDIZIARI (art. 13 del Decreto Legislativo n. 196 del 30 giugno 2003 Codice in materia di protezione dei dati personali ) Ai sensi dell art. 13 del Decreto legislativo n. 196 del 30 giugno 2003, La informiamo di quanto segue in relazione ai dati personali che si intendono trattare: 1. Fonti e Finalità Il trattamento cui saranno soggetti i dati personali, compresi quelli giudiziari, richiesti o forniti alla Provincia di Monza e della Brianza a seguito della compilazione del modulo allegato, è preordinato al rilascio dell autorizzazione all attività di revisione veicoli. Peraltro il trattamento dei dati giudiziari richiesti ed indicati al successivo punto 2) consente alla Provincia di Milano di assolvere alla finalità di verificare i requisiti del richiedente al fine del rilascio dell autorizzazione all attività delle revisioni veicoli, così come previsto dal D.Lgs. 285/92, dal D.P.R. 495/92. Tutti i dati forniti verranno conservati per l intera durata del rapporto ed eventualmente anche dopo la cessazione dello stesso, qualora ciò sia necessario e indispensabile per l espletamento di adempimenti connessi o derivanti dalle disposizioni normative citate che legittimano il trattamento. 2. Tipi di dati Le categorie di dati personali sono i dati comuni relativi a: - dati personali identificativi, relativi alla situazione anagrafica, relativi al titolo di studio, situazione finanziaria, status lavorativo; - dati sensibili: stato di salute (come ad esempio: certificati di malattia, di infortunio, di maternità, di invalidità, di appartenenza a categorie protette; visite mediche di idoneità allo svolgimento di determinate mansioni); - i dati giudiziari idonei a rivelare i provvedimenti emergenti dal casellario giudiziale, dall anagrafe delle sanzioni amministrative dipendenti da reato o la qualità di imputato o di indagato. I dati giudiziari raccolti sono solo quelli indispensabili per l assolvimento degli obblighi di legge connessi alla sopraccitata fonte normativa, ossia: - quanto ai dati sensibili: certificato di idoneità alla mansione rilasciato dall A.s.l.; - quanto ai dati giudiziari: il certificato del casellario giudiziale, dei carichi pendenti, nulla osta antimafia della prefettura. 3. Trattamento e modalità relative Per trattamento di dati personali si intende qualsiasi operazione eseguita sui dati dal momento della loro raccolta fino alla relativa distruzione. Il trattamento potrà effettuarsi con o senza l ausilio di mezzi elettronici o comunque automatizzati e comprenderà, nel rispetto dei limiti e delle condizioni posti dall art. 11 del D.Lgs. 196/2003, anche la comunicazione e la diffusione nei confronti dei soggetti di cui al successivo punto 5), sempre comunque nel rispetto delle disposizioni di cui agli artt. 19, 22 e 25 del D.Lgs. 196/ Natura del conferimento dei dati e conseguenza di un eventuale rifiuto a rispondere Il conferimento dei dati personali relativi al trattamento in parola, di per sé facoltativo, ha natura obbligatoria per il rilascio dell autorizzazione all esercizio dell attività di revisione veicoli da parte della Provincia di Monza e della Brianza secondo le finalità istituzionali prescritte dalla normativa suindicata. L eventuale parziale o totale rifiuto a rispondere o a permettere i trattamenti dei dati comporterà l impossibilità, da parte della Provincia di Monza e della Brianza, di perseguire le sopracitate finalità. 5. Comunicazione e diffusione I dati personali relativi al trattamento verranno comunicati e/o diffusi nel rispetto delle finalità specificate al precedente punto 1) nonché in adempimento degli obblighi di legge o di regolamento previsti dalla normativa ai seguenti soggetti terzi: - alle altre Pubbliche Amministrazioni per lo svolgimento delle loro funzioni istituzionali nei limiti stabiliti dalla legge e dai regolamenti. 6. Diritti di cui all art. 7 D.Lgs. 196/2003 All interessato dal trattamento in questione è riconosciuto l esercizio dei diritti di cui all art. 7 del D.Lgs. 196/2003, in particolare, il diritto a richiedere la fonte dei dati ovvero domandarne l aggiornamento, la rettifica o la cancellazione. 7. Titolare e responsabile Titolare del trattamento dei dati è la Provincia di Monza e della Brianza, nella persona del Presidente della Provincia. Data Firma pag. 13 di 21

14 DICHIARAZIONE All.4 Elenco della strumentazione Provincia di Monza e della Brianza Settore Infrastrutture, Interventi Strategici, Opere Pubbliche e Trasporti Piazza Diaz, Monza Questo modulo contiene delle Dichiarazioni Sostitutive rese ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 Testo Unico sulla documentazione amministrativa. Il sottoscrittore è consapevole: delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 445/2000; dei controlli che l Amministrazione si riserva di effettuare sulla veridicità delle dichiarazioni rese, ai sensi dell art. 43 del D.P.R. 445/2000; che, nel caso in cui ne venga rilevata la falsità, il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguiti sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi dell art. 75 del D.P.R. 445/2000. Il/La sottoscritto/a nato/a a (prov. ) il / / Codice Fiscale residente a (prov. ) C.A.P. in via n. nella sua qualità di della ditta/società/consorzio con sede legale in via n. e sede operativa in via n. codice impresa MI/ DICHIARA (barrare con una crocetta solo la voce corrispondente al contenuto che si intende dichiarare) Dati relativi all attrezzatura PER LA REVISIONE DEI VEICOLI ex art. 80, comma 8 del D.Lgs. 30/4/1992 n. 285 e successive modificazioni ed integrazioni: di essere in possesso delle attrezzature richieste ex art.241 Appendice X Titolo III del D.P.R. 495/1992; di essere in possesso del certificato di idoneità per le apparecchiature di sollevamento rilasciato dall ISPESL di in data prot. debitamente vistato dalla casa costruttrice, che si allega in copia; pag. 14 di 21

15 di essere in possesso del certificato di idoneità per il sistema di pesatura nel caso sia fuori linea, che si allega in copia; di essere in regola con le certificazioni di omologazione e di taratura annuale (di cui in copia) di tutte le attrezzature. Dati relativi alle attrezzature PER LA REVISIONE DEI CICLOMOTORI E MOTOVEICOLI A DUE RUOTE ex artt. 52 lett. a), b) 53 lett. a) D.Lgs. 30/4/1992 n. 285 e successive modificazioni ed integrazioni: di essere in possesso dell attrezzatura indicata al comma 1 bis appendice X titolo III del D.P.R. 495/1992, modificato dal D.P.R. 329/2000 e dal D.P.R. 360/2001,omologata secondo la circolare prot. n. 7938/604 del 29/9/2000; (se ponte sollevatore del tipo specifico per i motocicli e ciclomotori) di essere in possesso del certificato di conformità CE per l apparecchiatura di sollevamento per motocicli rilasciato dal costruttore in data prot. n. che si allega in copia; di essere in possesso della documentazione attestante la verifica iniziale delle apparecchiature di sollevamento, rilasciata dalla ditta costruttrice o da tecnici autorizzati; di essere in possesso del certificato di idoneità per il sistema di pesatura nel caso sia fuori linea, che si allega in copia; di essere in regola con le certificazioni di omologazione e di taratura annuale (di cui in copia) di tutte le attrezzature; (se ponte sollevatore utilizzato per i motocicli e ciclomotori, è in uso già per gli autoveicoli) Se, ai fini dell adeguamento dell apparecchiatura, non si sia fatto ricorso a dotazioni aggiuntive tali da comportare variazioni alle caratteristiche di cui al paragrafo h) dell allegato tecnico al D.M. 628/1996, allega: specifica dichiarazione del costruttore, con indicazione dettagliata delle nuove modalità d uso dell apparecchiatura di sollevamento già in uso per gli autoveicoli; documentazione attestante l avvenuta comunicazione all ISPESL delle variazioni apportate all apparecchiatura di sollevamento. Se, ai fini dell adeguamento dell apparecchiatura, si sia fatto ricorso a dotazioni aggiuntive tali da comportare variazioni alle caratteristiche di cui al paragrafo h) dell allegato tecnico al D.M. 628/1996: di essere in possesso di nuovo attestato di idoneità per l apparecchiatura di sollevamento per i motocicli rilasciato dall ISPESL di in data prot. n. che si allega in copia; di essere in possesso del certificato di idoneità per il sistema di pesatura nel caso sia fuori linea, che si allega in copia. Dati relativi all attrezzatura PER LA REVISIONE DEI CICLOMOTORI E MOTOVEICOLI A TRE O QUATTRO RUOTE: di essere in possesso dell attrezzatura indicata al comma 1 bis appendice X titolo III del D.P.R. 495/1992, modificato dal D.P.R. 329/2000 e dal D.P.R. 360/2001, omologata secondo la circolare prot. n.7938/604 del 29/9/2000 e di aver provveduto ad adeguare il software del frenometro secondo quanto previsto dalle note dell U.P. del D.T.T. - S.I.S. prot. 211/404 del 18/1/2002, prot. MOT4/770 del 18/3/2002 e prot del 15/5/2002: pag. 15 di 21

16 di essere in possesso di un decelerografo registratore, in sostituzione del frenometro, quando si verifichi un caso di malfunzionamento; di essere in possesso del certificato di idoneità per l apparecchiatura di sollevamento per motocicli rilasciato dall ISPESL di in data prot. n. ; di essere in possesso del certificato di idoneità per il sistema di pesatura nel caso sia fuori linea, che si allega in copia; di essere in regola con le certificazioni di omologazione e di taratura annuale (di cui in copia) di tutte le attrezzature. DESCRIZIONE MARCA MODELLO MATRICOLA OMOLOGAZIONE Banco prova freni con sistema di pesatura integrato Analizzatore gas di scarico Contagiri Opacimetro Prova fari Fonometro con Calibratore acustico Banco prova giochi Sistema di pesatura(se non incorporato nel banco prova freni) Stazione Metereologica (Anemometro, Termometro, Igrometro, Barometro) Attestato Ufficio Metrico Ministero Industria pag. 16 di 21

17 DESCRIZIONE MARCA MODELLO MATRICOLA OMOLOGAZIONE Ponte sollevatore (o in alternativa fossa d ispezione) Certificato idoneità Ispesl e Visto cc Banco prova freni per motoveicoli e ciclomotori a due ruote Banco prova velocità per ciclomotori Analizzatore gas di scarico Ponte sollevatore MOTO Dichiarazione di Conformità marcatura CE Contagiri per ciclomotori o motoveicoli Banco prova freni per motoveicoli e ciclomotori a tre o quattro ruote Decelerografo Registratore (per motoveicoli e ciclomotori a 3 e 4 ruote) Il/la sottoscritto/a si impegna a comunicare qualsiasi variazione dei dati sopra dichiarati. Letto, confermato e sottoscritto. Data Timbro e Firma* * La sottoscrizione dell istanza e delle dichiarazioni sostitutive allegate, rese ai sensi degli artt. 37, 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 non è soggetta ad autenticazione quando la firma viene apposta in presenza del dipendente addetto, previa esibizione del documento d identità del sottoscrittore. In alternativa, la dichiarazione può anche essere spedita per mezzo del sistema postale o a mezzo fax e deve essere accompagnata dalla fotocopia (fronte - retro) leggibile di un documento d identità non scaduto. pag. 17 di 21

18 INFORMATIVA PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI IDENTIFICATIVI (art. 13 del Decreto Legislativo n. 196 del 30 giugno 2003 Codice in materia di protezione dei dati personali ) Ai sensi dell art. 13 del Decreto legislativo n. 196 del 30 giugno 2003, La informiamo di quanto segue in relazione ai dati personali che si intendono trattare: 1. Fonti e Finalità Il trattamento cui saranno soggetti i dati personali richiesti o forniti alla Provincia di Monza e della Brianza a seguito della compilazione del modulo allegato e specificati al successivo punto 2), è preordinato al rilascio dell autorizzazione all attività di revisione veicoli. Tutti i dati forniti verranno conservati per l intera durata del rapporto ed eventualmente anche successivamente, qualora ciò sia necessario per l espletamento di adempimenti connessi o derivanti dalle disposizioni normative. 2. Tipi di dati Le categorie di dati personali sono i dati comuni definiti dalla legge identificativi e personali relativi a: - situazione anagrafica; - formazione; - dati bancari. 3. Trattamento e modalità relative Per trattamento di dati personali si intende qualsiasi operazione eseguita sui dati dal momento della loro raccolta fino alla relativa distruzione. Il trattamento potrà effettuarsi con o senza l ausilio di mezzi elettronici o comunque automatizzati e comprenderà, nel rispetto dei limiti e delle condizioni posti dall art. 11 del D.Lgs. 196/2003, anche la comunicazione e la diffusione nei confronti dei soggetti di cui al successivo punto 5), sempre comunque nel rispetto delle disposizioni di cui agli artt. 19 e 25 del D.Lgs. 196/ Natura del conferimento dei dati e conseguenza di un eventuale rifiuto a rispondere Il conferimento dei dati personali relativi al trattamento in parola, di per sé facoltativo, ha natura obbligatoria per il rilascio dell autorizzazione nell ambito dell attività di revisione veicoli da parte della Provincia di Monza e della Brianza. L eventuale parziale o totale rifiuto a rispondere o a permettere i trattamenti dei dati comporterà l impossibilità, da parte della Provincia di Monza e della Brianza, di perseguire le sopracitate finalità. 5. Comunicazione e diffusione I dati personali relativi al trattamento verranno comunicati e/o diffusi nel rispetto delle finalità specificate al precedente punto 1) nonché in adempimento degli obblighi di legge o di regolamento previsti dalla normativa ai seguenti soggetti terzi: - alle altre Pubbliche Amministrazioni per lo svolgimento delle loro funzioni istituzionali nei limiti stabiliti dalla legge e dai regolamenti. 6. Diritti di cui all art. 7 D.Lgs. 196/2003 All interessato dal trattamento in questione è riconosciuto l esercizio dei diritti di cui all art. 7 del D.Lgs. 196/2003, in particolare, il diritto a richiedere la fonte dei dati ovvero domandarne l aggiornamento, la rettifica o la cancellazione. 7. Titolare e responsabile Titolare del trattamento dei dati è la Provincia di Monza e della Brianza, nella persona del Presidente della Provincia. Data Firma pag. 18 di 21

19 FAC-SIMILE Attestazione di affidamento bancario All. 5 (Carta intestata dell Istituto di Credito) ATTESTAZIONE rilasciata ai sensi degli art.80, comma 8 del Codice della Strada e 239, comma 2 lettera b),del regolamento di esecuzione. A richiesta della 1 con sede in e per conto della sede secondaria di (città ed indirizzo) della medesima Società2, la sottoscritta filiale di della Banca / Società Finanziaria3 con sede in ( prov. ) attesta, ai fini del requisito della capacità finanziaria della richiedente, di aver concesso, alla predetta affidamenti per complessivi Euro sotto varie forme tecniche. Data (Denominazione dell Istituto di Credito) Filiale di (firma del Responsabile) Indicare se trattasi di impresa singola o società o Consorzio. Nel caso di società o Consorzio specificare se trattasi di sede principale o secondaria. Solo nel caso che ricorra. Indicare il caso che ricorre. pag. 19 di 21

20 DICHIARAZIONE All. 6 Dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà ai fini dell autorizzazione alla revisione dei veicoli Provincia di Monza e della Brianza Settore Infrastrutture, Interventi Strategici, Opere Pubbliche e Trasporti Piazza Diaz, Monza Questo modulo contiene delle Dichiarazioni Sostitutive rese ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 Testo Unico sulla documentazione amministrativa. Il sottoscrittore è consapevole: delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 445/2000; dei controlli che l Amministrazione si riserva di effettuare sulla veridicità delle dichiarazioni rese, ai sensi dell art. 43 del D.P.R. 445/2000; che, nel caso in cui ne venga rilevata la falsità, il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguiti sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi dell art. 75 del D.P.R. 445/2000. Il/La sottoscritto/a nato/a a (prov. ) il / / Codice Fiscale residente a (prov. ) C.A.P. in via n. nella sua qualità di della ditta/società/consorzio con sede legale in via n. e sede operativa in via n. codice impresa MI/ DICHIARA Data Firma* * La sottoscrizione della dichiarazioni sostitutive allegate, rese ai sensi degli artt. 36, 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000, n 445 non è soggetta ad autenticazione quando la firma viene apposta in presenza del dipendente addetto, previa esibizione del documento d identità del sottoscrittore. In alternativa, la dichiarazione può anche essere spedita per mezzo del sistema postale o a mezzo fax e deve essere accompagnata dalla fotocopia (fronteretro) leggibile di un documento d identità non scaduto. pag. 20 di 21

21 INFORMATIVA PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI IDENTIFICATIVI (art. 13 del Decreto Legislativo n. 196 del 30 giugno 2003 Codice in materia di protezione dei dati personali ) Ai sensi dell art. 13 del Decreto legislativo n. 196 del 30 giugno 2003, La informiamo di quanto segue in relazione ai dati personali che si intendono trattare: 1. Fonti e Finalità Il trattamento cui saranno soggetti i dati personali richiesti o forniti alla Provincia di Monza e della Brianza a seguito della compilazione del modulo allegato e specificati al successivo punto 2), è preordinato al rilascio dell autorizzazione all attività di revisione veicoli. Tutti i dati forniti verranno conservati per l intera durata del rapporto ed eventualmente anche successivamente, qualora ciò sia necessario per l espletamento di adempimenti connessi o derivanti dalle disposizioni normative. 2. Tipi di dati Le categorie di dati personali sono i dati comuni definiti dalla legge identificati e personali relativi a: - situazione anagrafica; - formazione; - dati bancari. 3. Trattamento e modalità relative Per trattamento di dati personali si intende qualsiasi operazione eseguita sui dati dal momento della loro raccolta fino alla relativa distruzione. Il trattamento potrà effettuarsi con o senza l ausilio di mezzi elettronici o comunque automatizzati e comprenderà, nel rispetto dei limiti e delle condizioni posti dall art. 11 del D.Lgs. 196/2003, anche la comunicazione e la diffusione nei confronti dei soggetti di cui al successivo punto 5), sempre comunque nel rispetto delle disposizioni di cui agli artt. 19 e 25 del D.Lgs. 196/ Natura del conferimento dei dati e conseguenza di un eventuale rifiuto a rispondere Il conferimento dei dati personali relativi al trattamento in parola, di per sé facoltativo, ha natura obbligatoria per il rilascio dell autorizzazione nell ambito dell attività di revisione veicoli da parte della Provincia di Monza e della Brianza. L eventuale parziale o totale rifiuto a rispondere o a permettere i trattamenti dei dati comporterà l impossibilità, da parte della Provincia di Milano, di perseguire le sopracitate finalità. 5. Comunicazione e diffusione I dati personali relativi al trattamento verranno comunicati e/o diffusi nel rispetto delle finalità specificate al precedente punto 1) nonché in adempimento degli obblighi di legge o di regolamento previsti dalla normativa ai seguenti soggetti terzi: - alle altre Pubbliche Amministrazioni per lo svolgimento delle loro funzioni istituzionali nei limiti stabiliti dalla legge e dai regolamenti. 6. Diritti di cui all art. 7 D.Lgs. 196/2003 All interessato dal trattamento in questione è riconosciuto l esercizio dei diritti di cui all art. 7 del D.Lgs. 196/2003, in particolare, il diritto a richiedere la fonte dei dati ovvero domandarne l aggiornamento, la rettifica o la cancellazione. 7. Titolare e Responsabile Titolare del trattamento dei dati è la Provincia di Monza e della Brianza, nella persona del Presidente della Provincia. Data Firma pag. 21 di 21

22 FAC SIMILE PER DELEGA ALLA PRESENTAZIONE DELL ISTANZA Il/La sottoscritto/a delega a presentare la domanda in sua vece il/la Sig./Sig.ra nato/a il, in qualità di Informa il delegato che è tenuto a produrre all ufficio ricevente una fotocopia del proprio documento d identità per i controlli previsti dalla legge. Data Firma (Allegare fotocopia documento d identità del delegante) pag. 22 di 21