Il sottoscritto. con sede in Via

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1 DICHIARAZIONE Dichiarazione di inizio attività di Autoscuola a seguito di estensione delle categorie d insegnamento ai sensi dell art. 10, comma 5 D.L. 31/1/2007 n. 7 Misure urgenti per la tutela dei consumatori, la promozione della concorrenza, lo sviluppo di attività economiche e la nascita di nuove imprese. Convertito con modificazioni dalla legge del 02/04/2007 n. 40. La presente viene sottoscritta avvalendosi delle dichiarazioni sostitutive di certificazione e di atto di notorietà di cui agli artt. 46 e 47 del D.P.R. N. 445 del 28/12/2000. Provincia di Monza e della Brianza Direzione Infrastrutture, Interventi Strategici, Opere Pubbliche e Trasporti Piazza Diaz, Monza Il sottoscritto a conoscenza di quanto disposto dall'art. 76 del D.P.R. n. 445/00, laddove sancisce che "Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico é punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia" e dall'art. 43, il quale prevede che l'amministrazione, in ogni caso, si riserva di effettuare controlli sulla veridicità delle dichiarazioni rese. Nel caso in cui ne venga rilevata la falsità, il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi dell'art. 75 del D.P.R. su indicato. nato a il 1 di cittadinanza codice fiscale residente a ( ) via cap in qualità di titolare dell Autoscuola o legale rappresentante dell Autoscuola 2 composta da n. soci amministratori, di seguito elencati: nome e cognome codice fiscale ; nome e cognome codice fiscale ; nome e cognome codice fiscale ; (vedi doc. da allegare n. 4) - (all. A) con sede in Via tel. fax Partita I.V.A./C.F. iscritta al registro delle imprese presso la C.C.I.A.A. di al n. in possesso di autorizzazione/dia n del rilasciata da 1 Il richiedente deve avere un età pari o superiore a 21 anni. 2 Ai sensi dell art. 335, comma 2 del DPR 495/92, qualora la dichiarazione sia presentata da persone giuridiche, i requisiti prescritti, ad eccezione della capacità finanziaria che deve essere posseduta dalla persona giuridica, sono richiesti al legale rappresentante o, nel caso di società od enti, alla persona da questi delegata. Quando la dichiarazione sia presentata da società non aventi personalità giuridica, i requisiti prescritti devono essere posseduti dal socio amministratore. Qualora ci siano più soci amministratori di società non aventi personalità giuridica, tali requisiti devono essere posseduti da ognuno di questi. Pagina 1 di 17

2 DICHIARA di adeguare l attività della propria autoscuola per la preparazione di candidati al conseguimento delle patenti di categoria: ABCDE, ABCD speciali e CAP: In ragione dell acquisizione diretta di mezzi, attrezzature e personale necessari allo svolgimento dell attività prescelta; Mediante adesione al Consorzio (denominazione) di Via n al quale demanda l attività inerente: Corsi di teoria delle categorie Corsi di guida delle categorie DICHIARA di esercitare l attività di cui all art. 335 c.10 lett. b) del DPR 495/92 di esercitare l attività di cui all art. 335 c.10 lett. a) del DPR 495/92 direttamente in relazione all acquisizione diretta di mezzi, attrezzature e personale previsti dalla normativa; per adesione al Consorzio denominato con sede in Via di essere a conoscenza che l attività potrà essere effettivamente esercitata solo qualora entro 30 giorni dalla data di presentazione della presente dichiarazione non pervengano all interessato comunicazioni ostative da parte dell Amministrazione Provinciale; di prendere atto che contestualmente all inizio effettivo dell attività l interessato dovrà darne comunicazione scritta alla Provincia di Monza e della Brianza Piazza Diaz, Monza (fax ); Dichiara altresì, che le fotocopie dei documenti presentati ed allegati alla presente comunicazione sono conformi agli originali di cui è in possesso; Dichiara di essere a conoscenza che qualunque variazione di quanto sopra dichiarato dovrà essere tempestivamente comunicato all Amministrazione provinciale (es. denominazione dell autoscuola, cambio sede, responsabile didattico, personale, rappresentanti legali, ecc) di non prestare lavoro retribuito presso lo Stato, Enti Pubblici o Privati; Pagina 2 di 17

3 di non trovarsi nelle condizioni di cui all'art.123 comma 6 del D.Lgs. n. 285 del e successive modificazioni, in particolare: - di non essere stato dichiarato delinquente abituale o professionale o per tendenza; - di non essere stato sottoposto a misure amministrative di sicurezza personale o alle misure di prevenzione previste dalla legge 27/12/1956 n come sostituita dalla legge 3/8/1988 n. 327, e dalla legge 31/5/1965 n. 575; risulti di buona condotta, ed in particolare: - di non avere carichi pendenti, ovvero ; - di non aver riportato condanne penali, ovvero e di aver ottenuto la riabilitazione ; che nell'ultimo quinquennio non risulta essere stato sottoposto a procedura di fallimento, di concordato preventivo o di amministrazione controllata, ai sensi del R.D n. 267; IN MERITO ALL IMPRESA (solo per DIA presentate due anni prima della presente) di possedere adeguata capacità finanziaria, come prevista dall art. 2 del D.M. 317/95, 4 A. certificato attestante la proprietà di beni immobili di un valore non inferiore a ,69 liberi da gravami ipotecari; o, in alternativa, B. attestazione di affidamento nelle varie forme tecniche rilasciata da parte di aziende o istituti di credito, ovvero da società finanziarie con capitale sociale non inferiore a ,50; (VEDI All. B) IN MERITO ALLE ATTREZZATURE E ARREDI di essere in possesso del materiale didattico e di arredamento dell aula di teoria come previsto dagli artt. 4 e 5 del D.M. 317/95; IN MERITO AI MEZZI 4 La capacità finanziaria non deve essere dimostrata da coloro che già esercitano l attività di autoscuola. Pagina 3 di 17

4 che l attività di autoscuola si avvarrà dei seguenti mezzi (aventi le caratteristiche previste dall art. 6 del D.M. n. 317/95): autovettura: mod. targa n. autovettura: mod. targa n. motociclo: mod. motociclo: mod. autobus: mod. autocarro: mod. rimorchio: mod. (barrare le caselle che interessano): targa n. targa n. targa n. targa n. targa n. che i mezzi sono in disponibilità esclusiva dell Autoscuola richiedente; che i mezzi appartengono al Consorzio denominato e sito in via, riconosciuto ai sensi dell art. 7 del D.M. 317/95, come Centro d istruzione; (vedi doc. da allegare ai nn. 5 e 6) IN MERITO AL NUOVO PERSONALE che l attività di autoscuola si avvarrà del seguente personale, munito di apposito attestato di abilitazione alla professione di insegnante di teoria e/o istruttore di guida: (All. C1) INSEGNANTI DI TEORIA sig. nato a il ; sig. nato a il ; ISTRUTTORE DI GUIDA sig. nato a il ; sig. nato a il ; N.B. il personale su indicato, insegnanti di teoria/istruttori di guida, deve debitamente compilare la dichiarazione di cui all All.C2. Pagina 4 di 17

5 Allega: Mod certificato di idoneità di insegnante di teoria e istruttore di guida (originali); 2. certificato della Camera di Commercio con posizione fallimentare e informazioni antimafia; 3. dichiarazione di cui all All. A compilata, da tutti i soci amministratori quando trattasi di società di persone, dai soci accomandatari quando trattasi di società in accomandita semplice o in accomandita per azioni, dagli amministratori per ogni altro tipo di società; 4. documentazione attestante il possesso della capacità finanziaria (solo per DIA presentate due anni prima della presente) ai sensi dell'art. 2 del D.M. n. 317 del ; All. B 5. copia carta di circolazione con l avvenuto collaudo dei doppi comandi, Certificato di proprietà, Polizza assicurazione (uso scuola guida); 6. Il titolare di un'autoscuola non proprietario dei mezzi pesanti, che ha aderito ad un Centro d'istruzione deve: allegare copia del verbale dal quale risulti l'appartenenza al centro d'istruzione, allegare elenco dei corsi teorici e pratici delle varie categorie di patenti affidati al centro d'istruzione. 7. dichiarazione di posizione lavorativa e accettazione, con allegati: certificato di idoneità all insegnamento, fotocopia patente, fotocopia documento di identificazione in corso di validità, All. C2; 8. nel caso di adesione al Consorzio registro d iscrizioni allievi (per la vidimazione); 9. registro delle lezioni teoriche (per la vidimazione); 10. registro di frequenza del corso per il conseguimento del certificato d idoneità alla guida di ciclomotori (per la vidimazione); 11. orari delle lezioni teoriche e di segreteria; 12. tariffario conforme al modello allegato al D.M. 317/95; Data In fede* *(la sottoscrizione non è soggetta ad autenticazione quando la firma viene apposta in presenza del dipendente addetto, previa esibizione del documento d identità del sottoscrittore. Se inviata per posta o tramite terzi, allegare copia documento d identità del firmatario). Pagina 5 di 17

6 Avvertenze: Mod.29 Decorsi almeno 30 giorni dalla data di presentazione della presente dichiarazione, l interessato può inoltrare comunicazione di inizio attività a mano o tramite raccomandata, alla Provincia di Monza e della Brianza Direzione Infrastrutture, Interventi Strategici, Opere Pubbliche e Trasporti Piazza Diaz, Monza. La Provincia provvede ad effettuare gli accertamenti di legge e a richiedere, ove occorra, eventuali integrazioni. In caso di accertata mancanza dei requisiti, carenza delle condizioni, modalità e fatti legittimanti, nel termine di 30 giorni dal ricevimento della documentazione, la Provincia adotta motivati provvedimenti di divieto di prosecuzione dell attività e di rimozione dei suoi effetti, salvo che, ove ciò sia possibile, l interessato provveda a conformare alla normativa vigente detta attività e i suoi effetti entro un termine fissato dall Amministrazione, in ogni caso non inferiore a 30 giorni. Data In fede Pagina 6 di 17

7 INFORMATIVA PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI ( COMPRESI QUELLI GIUDIZIARI) (art. 13 del Decreto Legislativo n. 196 del 30 giugno 2003 Codice in materia di protezione dei dati personali ) Ai sensi dell art. 13 del Decreto legislativo n. 196 del 30 giugno 2003, La informiamo di quanto segue in relazione ai dati personali che si intendono trattare: 1. Fonti e Finalità Il trattamento cui saranno soggetti i dati personali, compresi quelli giudiziari, richiesti o forniti alla Provincia di Monza e della Brianza a seguito della compilazione del modulo allegato, è preordinato alla gestione dell attività di autoscuola. Peraltro il trattamento dei dati giudiziari richiesti ed indicati al successivo punto 2) consente alla Provincia di Monza e della Brianza di assolvere alla finalità di verificare i requisiti del richiedente al fine di gestire autoscuola, così come previsto dal D.Lgs. 285/92, dal D.M. 317/95 e dal D.P.R. 495/92, dal D.L. n.7/2007 convertito con modificazioni dalla L. n. 40/2007. Tutti i dati forniti verranno conservati per l intera durata dell attività ed eventualmente anche dopo la cessazione della stessa, qualora ciò sia necessario e indispensabile per l espletamento di adempimenti connessi o derivanti dalle disposizioni normative citate che legittimano il trattamento. 2.Tipi di dati Le categorie di dati personali sono i dati comuni relativi a: - dati personali identificativi, relativi alla situazione anagrafica, relativi al titolo di studio; - dati giudiziari idonei a rivelare i provvedimenti emergenti dal casellario giudiziale, dall anagrafe delle sanzioni amministrative dipendenti da reato o la qualità di imputato o di indagato. I dati giudiziari raccolti sono solo quelli indispensabili per l assolvimento degli obblighi di legge connessi alla sopracitata fonte normativa, ossia: - quanto ai dati giudiziari: il certificato del casellario giudiziale e dei carichi pendenti. 3. Trattamento e modalità relative Per trattamento di dati personali si intende qualsiasi operazione eseguita sui dati dal momento della loro raccolta fino alla relativa distruzione. Il trattamento potrà effettuarsi con o senza l ausilio di mezzi elettronici o comunque automatizzati e comprenderà, nel rispetto dei limiti e delle condizioni posti dall art. 11 del D.Lgs. 196/2003, anche la comunicazione e la diffusione nei confronti dei soggetti di cui al successivo punto 5), sempre comunque nel rispetto delle disposizioni di cui agli artt. 19, 22 e 25 del D.Lgs. 196/ Natura del conferimento dei dati e conseguenza di un eventuale rifiuto a rispondere Il conferimento dei dati personali relativi al trattamento in parola, di per sé facoltativo, ha natura obbligatoria per la presentazione della dichiarazione di inizio attività di autoscuola secondo le finalità istituzionali prescritte dalla normativa suindicata. L eventuale parziale o totale rifiuto a rispondere o a permettere i trattamenti dei dati comporterà l impossibilità, da parte della Provincia di Monza e della Brianza, di perseguire le sopracitate finalità. 5. Comunicazione e diffusione I dati personali relativi al trattamento verranno comunicati e/o diffusi nel rispetto delle finalità specificate al precedente punto 1) nonché in adempimento degli obblighi di legge o di regolamento previsti dalla normativa ai seguenti soggetti terzi: - alle altre Pubbliche Amministrazioni per lo svolgimento delle loro funzioni istituzionali nei limiti stabilite dalla legge e dai regolamenti. 6. Diritti di cui all art. 7 D.Lgs. 196/2003 All interessato dal trattamento in questione è riconosciuto l esercizio dei diritti di cui all art. 7 del D.Lgs. 196/2003, in particolare, il diritto a richiedere la fonte dei dati ovvero domandarne l aggiornamento, la rettifica o la cancellazione. 7. Titolare e responsabile Titolare del trattamento dei dati è la Provincia di Monza e della Brianza, nella persona del Presidente della Provincia. firma Luogo e data, Pagina 7 di 17

8 DICHIARAZIONE Dichiarazione sostitutiva di certificazione e/o di atto di notorietà di cui agli artt. 46 e 47 del D.P.R. N. 445 del 28/12/2000. Mod.29 All.A Ai sensi dell art. 335, comma 2 del DPR 495/92, qualora l autorizzazione sia rilasciata a persone giuridiche, i requisiti prescritti, ad eccezione della capacità finanziaria che deve essere posseduta dalla persona giuridica, sono richiesti al legale rappresentante o, nel caso di società od enti, alla persona da questi delegata. Quando l autorizzazione sia rilasciata in favore di società non aventi personalità giuridica, i requisiti prescritti devono essere posseduti dal socio amministratore. Qualora ci siano più soci amministratori di società non aventi personalità giuridica, tali requisiti devono essere posseduti da ognuno di questi. Autoscuola sita in via Il sottoscritto a conoscenza di quanto disposto dall'art. 76 del D.P.R. n. 445/00, laddove sancisce che "Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico é punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia" e dall'art. 43, il quale prevede che l'amministrazione, in ogni caso, si riserva di effettuare controlli sulla veridicità delle dichiarazioni rese. Nel caso in cui ne venga rilevata la falsità, il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi dell'art. 75 del D.P.R. su indicato. nato a il di cittadinanza codice fiscale residente c.a.p. via tel. in qualità di della società con sede legale in partita I.V.A./C.F. DICHIARA - di essere in possesso del titolo di studio di conseguito il presso l istituto sito in di essere in possesso dell attestato d idoneità da istruttore di guida n. del di essere in possesso dell attestato d idoneità da insegnante di teoria n. del - di essere in possesso della patente di guida n. di categoria rilasciata il da - di non prestare lavoro retribuito presso lo Stato, Enti Pubblici o Privati; Pagina 8 di 17

9 - di non trovarsi nelle condizioni di cui all'art.123 comma 6 del D.Lgs. n. 285 del e successive modificazioni, in particolare: di non essere stato dichiarato delinquente abituale o professionale o per tendenza; di non essere stato sottoposto a misure amministrative di sicurezza personale o alle misure di prevenzione previste dalla legge 27/12/1956 n come sostituita dalla legge 3/8/1988 n. 327, e dalla legge 31/5/1965 n. 575; - risulti di buona condotta ed in particolare: di non avere carichi pendenti, ovvero ; di non aver riportato condanne penali, ovvero e di aver ottenuto la riabilitazione ; - che nell'ultimo quinquennio non risulta essere stato sottoposto a procedura di fallimento, di concordato preventivo o di amministrazione controllata, ai sensi del R.D n. 267; di aver svolto la mansione di istruttore di guida dal (si chiede almeno un esperienza biennale) presso l autoscuola: * Autoscuola con sede in (1) * Autoscuola con sede in (1) * Autoscuola con sede in (1) di aver svolto la mansione di insegnante di teoria dal (si chiede almeno un esperienza biennale) presso l autoscuola: * Autoscuola con sede in (1) * Autoscuola con sede in (1) * Autoscuola con sede in (1) Data Firma* 1. Allegare documentazione atta a dimostrare quanto dichiarato. *(la sottoscrizione non è soggetta ad autenticazione quando la firma viene apposta in presenza del dipendente addetto, previa esibizione del documento d identità del sottoscrittore. Se inviata per posta o tramite terzi, allegare copia documento d identità del firmatario). Pagina 9 di 17

10 INFORMATIVA PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (COMPRESI QUELLI GIUDIZIARI) (art. 13 del Decreto Legislativo n. 196 del 30 giugno 2003 Codice in materia di protezione dei dati personali ) Ai sensi dell art. 13 del Decreto legislativo n. 196 del 30 giugno 2003, La informiamo di quanto segue in relazione ai dati personali che si intendono trattare: 1. Fonti e Finalità Il trattamento cui saranno soggetti i dati personali, compresi quelli giudiziari, richiesti o forniti alla Provincia di Monza e della Brianza a seguito della compilazione del modulo allegato, è preordinato alla gestione dell attività di autoscuola. Peraltro il trattamento dei dati giudiziari richiesti ed indicati al successivo punto 2) consente alla Provincia di Monza e della Brianza di assolvere alla finalità di verificare i requisiti del richiedente al fine di gestire autoscuola, così come previsto dal D.Lgs. 285/92, dal D.M. 317/95 e dal D.P.R. 495/92, dal D.L. n.7/2007 convertito con modificazioni dalla L. n. 40/2007. Tutti i dati forniti verranno conservati per l intera durata dell attività ed eventualmente anche dopo la cessazione della stessa, qualora ciò sia necessario e indispensabile per l espletamento di adempimenti connessi o derivanti dalle disposizioni normative citate che legittimano il trattamento. 2. Tipi di dati Le categorie di dati personali sono i dati comuni relativi a: - dati personali identificativi, relativi alla situazione anagrafica, relativi al titolo di studio; - dati giudiziari idonei a rivelare i provvedimenti emergenti dal casellario giudiziale, dall anagrafe delle sanzioni amministrative dipendenti da reato o la qualità di imputato o di indagato. I dati giudiziari raccolti sono solo quelli indispensabili per l assolvimento degli obblighi di legge connessi alla sopracitata fonte normativa, ossia: - quanto ai dati giudiziari: il certificato del casellario giudiziale e dei carichi pendenti. 3. Trattamento e modalità relative Per trattamento di dati personali si intende qualsiasi operazione eseguita sui dati dal momento della loro raccolta fino alla relativa distruzione. Il trattamento potrà effettuarsi con o senza l ausilio di mezzi elettronici o comunque automatizzati e comprenderà, nel rispetto dei limiti e delle condizioni posti dall art. 11 del D.Lgs. 196/2003, anche la comunicazione e la diffusione nei confronti dei soggetti di cui al successivo punto 5), sempre comunque nel rispetto delle disposizioni di cui agli artt. 19, 22 e 25 del D.Lgs. 196/ Natura del conferimento dei dati e conseguenza di un eventuale rifiuto a rispondere Il conferimento dei dati personali relativi al trattamento in parola, di per sé facoltativo, ha natura obbligatoria per la presentazione della dichiarazione di inizio attività di autoscuola secondo le finalità istituzionali prescritte dalla normativa suindicata. L eventuale parziale o totale rifiuto a rispondere o a permettere i trattamenti dei dati comporterà l impossibilità, da parte della Provincia di Monza e della Brianza, di perseguire le sopracitate finalità. 5. Comunicazione e diffusione I dati personali relativi al trattamento verranno comunicati e/o diffusi nel rispetto delle finalità specificate al precedente punto 1) nonché in adempimento degli obblighi di legge o di regolamento previsti dalla normativa ai seguenti soggetti terzi: - alle altre Pubbliche Amministrazioni per lo svolgimento delle loro funzioni istituzionali nei limiti stabilite dalla legge e dai regolamenti. 6. Diritti di cui all art. 7 D.Lgs. 196/2003 All interessato dal trattamento in questione è riconosciuto l esercizio dei diritti di cui all art. 7 del D.Lgs. 196/2003, in particolare, il diritto a richiedere la fonte dei dati ovvero domandarne l aggiornamento, la rettifica o la cancellazione. 7. Titolare e responsabile Titolare del trattamento dei dati è la Provincia di Monza e della Brianza, nella persona del Presidente della Provincia. Milano, Firma Pagina 10 di 17

11 ATTESTAZIONE Attestazione di capacità finanziaria All. B FAC SIMILE ATTESTAZIONE CAPACITA FINANZIARIA Ai sensi art. 2 comma 2 - D.M. 317 del SU CARTA INTESTATA (indirizzata a) Alla Provincia dell azienda o Istituto di credito di Monza e della Brianza di società finanziaria con capitale Piazza Diaz, 1 sociale non inferiore a , MONZA (MB) A richiesta dell interessato, si attesta che questo Istituto (o società), ha concesso al signor/a in qualità di, C.F. /partita IVA, nella forma tecnica di un affidamento di (in cifre) (in lettere) Luogo e Data Denominazione dell Azienda/Istituto di Credito/Società Timbro Filiale di Firma per esteso e leggibile del Responsabile N.B.: Affidamento minimo ,00 (venticinquemilaottocentoventicinque/00) Pagina 11 di 17

12 All. C1 RICHIESTA Richiesta di rilascio tessera/e da insegnante di teoria e/o istruttore di guida La presente viene sottoscritta avvalendosi delle dichiarazioni sostitutive di cui agli artt. 46 e 47 del D.P.R. N. 445 del 28/12/2000. Marca da bollo ad uso amministrativo in vigore Alla Provincia di Monza e della Brianza Direzione Infrastrutture, Interventi Strategici, Opere Pubbliche e Trasporti Piazza Diaz, Monza Il sottoscritto a conoscenza di quanto disposto dall'art. 76 del D.P.R. n. 445/00, laddove sancisce che "Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico é punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia" e dall'art. 43, il quale prevede che l'amministrazione, in ogni caso, si riserva di effettuare controlli sulla veridicità delle dichiarazioni rese. Nel caso in cui ne venga rilevata la falsità, il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi dell'art. 75 del D.P.R. su indicato Nato a il Codice fiscale residente a via tel. titolare della ditta individuale e/o legale rappresentante della società con sede legale in TITOLARE DELL ESERCIZIO DI ATTIVITA DI AUTOSCUOLA DENOMINATO Cod. mecc. con sede in Via Partita I.V.A. D.I.A. Prot. prov.le/autorizzazione n. del Posizione INPS Posizione INAIL CHIEDE il rilascio della tessera da istruttore di guida/insegnante di teoria a favore: - del sig. nato a il e DICHIARA che lo stesso verrà assunto presso l'autoscuola sopra citata in qualità di istruttore di guida/insegnante di teoria a tempo pieno, part-time, altro (specificare tipo di contratto) Pagina 12 di 17

13 - del sig. nato a il e DICHIARA che lo stesso verrà assunto presso l'autoscuola sopra citata in qualità di istruttore di guida/insegnante di teoria a tempo pieno, part-time, altro (specificare tipo di contratto) - del sig. nato a il e DICHIARA che lo stesso verrà assunto presso l'autoscuola sopra citata in qualità di istruttore di guida/insegnante di teoria a tempo pieno, part-time, altro (specificare tipo di contratto) Luogo e data Firma* *(la sottoscrizione non è soggetta ad autenticazione quando la firma viene apposta d in presenza del dipendente addetto, previa esibizione del documento d identità del sottoscrittore. Se inviata per posta o tramite terzi, allegare copia documento d identità del firmatario). Allegati: dichiarazione di accettazione incarico e attività lavorativa dell'insegnante/ istruttore con allegata la fotocopia di un documento identità valido (tale dichiarazione potrà essere resa dal personale insegnante/istruttore direttamente all'ufficio Autoscuole, anche separatamente dalla presente domanda) fotocopia patente insegnante/istruttore certificato di idoneità in originale insegnante/istruttore marca da bollo ad uso amministrativo in vigore (da apporre sulla tessera) attestazione di versamento effettuato tramite bonifico bancario di 20,00 sul c/c ordinario n. IT27 I Banca Intesa Sanpaolo Filiale di Monza , intestato a Provincia di Monza e Brianza Servizio Tesoreria - causale: rilascio tesserino istruttore/insegnante autoscuola Pagina 13 di 17

14 INFORMATIVA PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (COMPRESI QUELLI GIUDIZIARI) (art. 13 del Decreto Legislativo n. 196 del 30 giugno 2003 Codice in materia di protezione dei dati personali ) Ai sensi dell art. 13 del Decreto legislativo n. 196 del 30 giugno 2003, La informiamo di quanto segue in relazione ai dati personali che si intendono trattare: 1. Fonti e Finalità Il trattamento cui saranno soggetti i dati personali, compresi quelli giudiziari, richiesti o forniti alla Provincia di Monza e della Brianza a seguito della compilazione del modulo allegato, è preordinato al rilascio del tesserino per esercitare le funzioni di insegnante di teoria o di istruttore di guida presso un autoscuola. Peraltro il trattamento dei dati giudiziari richiesti ed indicati al successivo punto 2) consente alla Provincia di Monza e della Brianza di assolvere alla finalità di verificare i requisiti del richiedente al fine del rilascio del tesserino per esercitare le funzioni di insegnante di teoria o di istruttore di guida presso una scuola guida, così come previsto dal D.Lgs. 285/92, dal D.M. 317/95 e dal D.P.R. 495/92. Tutti i dati forniti verranno conservati per l intera durata del rapporto ed eventualmente anche dopo la cessazione dello stesso, qualora ciò sia necessario e indispensabile per l espletamento di adempimenti connessi o derivanti dalle disposizioni normative citate che legittimano il trattamento. 2. Tipi di dati Le categorie di dati personali sono i dati comuni relativi a: - dati personali identificativi, relativi alla situazione anagrafica, relativi al titolo di studio; - i dati giudiziari idonei a rivelare i provvedimenti emergenti dal casellario giudiziale, dall anagrafe delle sanzioni amministrative dipendenti da reato o la qualità di imputato o di indagato. I dati giudiziari raccolti sono solo quelli indispensabili per l assolvimento degli obblighi di legge connessi alla sopracitata fonte normativa, ossia: - quanto ai dati giudiziari: il certificato del casellario giudiziale e dei carichi pendenti. 3. Trattamento e modalità relative Per trattamento di dati personali si intende qualsiasi operazione eseguita sui dati dal momento della loro raccolta fino alla relativa distruzione. Il trattamento potrà effettuarsi con o senza l ausilio di mezzi elettronici o comunque automatizzati e comprenderà, nel rispetto dei limiti e delle condizioni posti dall art. 11 del D.Lgs. 196/2003, anche la comunicazione e la diffusione nei confronti dei soggetti di cui al successivo punto 5), sempre comunque nel rispetto delle disposizioni di cui agli artt. 19, 22 e 25 del D.Lgs. 196/ Natura del conferimento dei dati e conseguenza di un eventuale rifiuto a rispondere Il conferimento dei dati personali relativi al trattamento in parola, di per sé facoltativo, ha natura obbligatoria per il rilascio del tesserino per esercitare le funzioni di insegnante di teoria o di istruttore di pratica presso una scuola guida da parte della Provincia di Monza e della Brianza secondo le finalità istituzionali prescritte dalla normativa suindicata. L eventuale parziale o totale rifiuto a rispondere o a permettere i trattamenti dei dati comporterà l impossibilità, da parte della Provincia di Monza e della Brianza, di perseguire le sopracitate finalità. 5. Comunicazione e diffusione I dati personali relativi al trattamento verranno comunicati e/o diffusi nel rispetto delle finalità specificate al precedente punto 1) nonché in adempimento degli obblighi di legge o di regolamento previsti dalla normativa ai seguenti soggetti terzi: - alle altre Pubbliche Amministrazioni per lo svolgimento delle loro funzioni istituzionali nei limiti stabilite dalla legge e dai regolamenti. 6. Diritti di cui all art. 7 D.Lgs. 196/2003 All interessato dal trattamento in questione è riconosciuto l esercizio dei diritti di cui all art. 7 del D.Lgs. 196/2003, in particolare, il diritto a richiedere la fonte dei dati ovvero domandarne l aggiornamento, la rettifica o la cancellazione. 7. Titolare e responsabile Titolare del trattamento dei dati è la Provincia di Monza e della Brianza, nella persona del Presidente della Provincia. Luogo e data Firma Pagina 14 di 17

15 All. C2 DICHIARAZIONE Dichiarazione resa dall insegnante di teoria e/o istruttore di guida (al fine del rilascio della relativa tessera) Alla Provincia di Monza e della Brianza Direzione Infrastrutture, Interventi Strategici, Opere Pubbliche e Trasporti Piazza Diaz, Monza La presente viene sottoscritta avvalendosi delle dichiarazioni sostitutive di cui agli artt. 46 e 47 del D.P.R. N. 445 del 28/12/2000. Il sottoscritto a conoscenza di quanto disposto dall'art. 76 del D.P.R. n. 445/00, laddove sancisce che "Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico é punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia" e dall'art. 43, il quale prevede che l'amministrazione, in ogni caso, si riserva di effettuare controlli sulla veridicità delle dichiarazioni rese. Nel caso in cui ne venga rilevata la falsità, il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi dell'art. 75 del D.P.R. su indicato. nato a il codice fiscale n. residente a via tel in possesso del Certificato d'idoneità n. del e della patente di guida n. categoria rilasciata dalla Prefettura/M.C.T.C di in data DICHIARA - di aver accettato in data l'incarico di insegnante di teoria/istruttore di guida presso l'autoscuola sita in Via con assunzione: a tempo pieno part-time altro (specificare tipo di contratto) - di non prestare lavoro retribuito presso lo Stato, Enti Pubblici o Privati. Pagina 15 di 17

16 di essere dipendente c/o con mansioni di per cui si allega regolare nulla-osta rilasciato dalla suddetta società a far parte dell'organico dell'autoscuola con la qualifica di A tal fine dichiara inoltre: di non aver riportato condanne penali e di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali, ovvero di non di trovarsi nelle condizioni di cui all'art.123 comma 6 del D.Lgs. n. 285 del e successive modificazioni, così come richiamato dall'art. 9 del D.M. n. 317/95; Luogo e data Firma * *(la sottoscrizione non è soggetta ad autenticazione quando la firma viene apposta d in presenza del dipendente addetto, previa esibizione del documento d identità del sottoscrittore. Se inviata per posta o tramite terzi, allegare copia documento d identità del firmatario). Pagina 16 di 17

17 INFORMATIVA PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (COMPRESI QUELLI GIUDIZIARI) (art. 13 del Decreto Legislativo n. 196 del 30 giugno 2003 Codice in materia di protezione dei dati personali ) Ai sensi dell art. 13 del Decreto legislativo n. 196 del 30 giugno 2003, La informiamo di quanto segue in relazione ai dati personali che si intendono trattare: 1. Fonti e Finalità Il trattamento cui saranno soggetti i dati personali, compresi quelli giudiziari, richiesti o forniti alla Provincia di Monza e della Brianza a seguito della compilazione del modulo allegato, è preordinato al rilascio del tesserino per esercitare le funzioni di insegnante di teoria o di istruttore di guida presso un autoscuola. Peraltro il trattamento dei dati giudiziari richiesti ed indicati al successivo punto 2) consente alla Provincia di Monza e della Brianza di assolvere alla finalità di verificare i requisiti del richiedente al fine del rilascio del tesserino per esercitare le funzioni di insegnante di teoria o di istruttore di guida presso una scuola guida, così come previsto dal D.Lgs. 285/92, dal D.M. 317/95 e dal D.P.R. 495/92. Tutti i dati forniti verranno conservati per l intera durata del rapporto ed eventualmente anche dopo la cessazione dello stesso, qualora ciò sia necessario e indispensabile per l espletamento di adempimenti connessi o derivanti dalle disposizioni normative citate che legittimano il trattamento. 2. Tipi di dati Le categorie di dati personali sono i dati comuni relativi a: - dati personali identificativi, relativi alla situazione anagrafica, relativi al titolo di studio; - i dati giudiziari idonei a rivelare i provvedimenti emergenti dal casellario giudiziale, dall anagrafe delle sanzioni amministrative dipendenti da reato o la qualità di imputato o di indagato. - I dati giudiziari raccolti sono solo quelli indispensabili per l assolvimento degli obblighi di legge connessi alla sopracitata fonte normativa, ossia: - quanto ai dati giudiziari: il certificato del casellario giudiziale e dei carichi pendenti. 3. Trattamento e modalità relative Per trattamento di dati personali si intende qualsiasi operazione eseguita sui dati dal momento della loro raccolta fino alla relativa distruzione. Il trattamento potrà effettuarsi con o senza l ausilio di mezzi elettronici o comunque automatizzati e comprenderà, nel rispetto dei limiti e delle condizioni posti dall art. 11 del D.Lgs. 196/2003, anche la comunicazione e la diffusione nei confronti dei soggetti di cui al successivo punto 5), sempre comunque nel rispetto delle disposizioni di cui agli artt. 19, 22 e 25 del D.Lgs. 196/ Natura del conferimento dei dati e conseguenza di un eventuale rifiuto a rispondere Il conferimento dei dati personali relativi al trattamento in parola, di per sé facoltativo, ha natura obbligatoria per il rilascio del tesserino per esercitare le funzioni di insegnante di teoria o di istruttore di pratica presso una scuola guida da parte della Provincia di Monza e della Brianza secondo le finalità istituzionali prescritte dalla normativa suindicata. L eventuale parziale o totale rifiuto a rispondere o a permettere i trattamenti dei dati comporterà l impossibilità, da parte della Provincia di Milano, di perseguire le sopracitate finalità. 5. Comunicazione e diffusione I dati personali relativi al trattamento verranno comunicati e/o diffusi nel rispetto delle finalità specificate al precedente punto 1) nonché in adempimento degli obblighi di legge o di regolamento previsti dalla normativa ai seguenti soggetti terzi: - alle altre Pubbliche Amministrazioni per lo svolgimento delle loro funzioni istituzionali nei limiti stabilite dalla legge e dai regolamenti. 6. Diritti di cui all art. 7 D.Lgs. 196/2003 All interessato dal trattamento in questione è riconosciuto l esercizio dei diritti di cui all art. 7 del D.Lgs. 196/2003, in particolare, il diritto a richiedere la fonte dei dati ovvero domandarne l aggiornamento, la rettifica o la cancellazione. 7. Titolare e responsabile Titolare del trattamento dei dati è la Provincia di Monza e della Brianza, nella persona del Presidente della Provincia. Luogo e data Firma Pagina 17 di 17