DICHIARA ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 quanto segue:

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1 RICHIESTA Mod. 09 Trasformazione fusione conferimento art. 15 L. 298/74 Marca da bollo di 14,62 Provincia di Monza e della Brianza Settore Infrastrutture, Interventi Strategici, Opere Pubbliche e Trasporti Piazza Diaz, Monza Il/La sottoscritto/a a conoscenza che le mendaci dichiarazioni, la falsità negli atti e l uso di atti falsi saranno puniti ai sensi dell art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, DICHIARA ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 quanto segue: a) di essere nato/a a prov. il e residente a prov. C.A.P. via/piazza n. di avere nazionalità codice fiscale b) di essere legale rappresentante, nella veste di (indicare la carica/qualifica ricoperta nell ambito dell impresa) dell impresa con sede principale in prov. C.A.P. via/piazza n. telefono fax _ iscritta dal nel Registro delle Imprese ovvero all Albo delle Imprese Artigiane presso la Camera di Commercio Industria Artigianato Agricoltura di al n. dal codice fiscale/partita I.V.A. iscritta all Albo Autotrasportatori di cose per conto di terzi al n. MI/ dal Trasformazione fusione conferimento pag. 1 di 8

2 c) che la suddetta impresa non ha in corso una procedura di fallimento e che non è stata soggetta a procedura fallimentare; d) che la suddetta impresa è sorta a seguito della seguente modifica: conferimento di impresa individuale Indicare i dati anagrafici, di residenza, il codice fiscale, l iscrizione in via provvisoria o definitiva all Albo al n. MI/ in data / /. Dichiarare gli estremi degli atti notarili e/o dei verbali di assemblea, i dati dell avvenuta cancellazione presso la Camera di Commercio dell impresa individuale. Inoltre il titolare dell impresa conferita dovrà richiedere, con istanza in bollo, a questa Amministrazione Provinciale la propria cancellazione a seguito del conferimento (allegare fotocopia dell atto di conferimento) trasformazione (modifica della ragione ed eventuale denominazione sociale): Indicare la precedente denominazione e/o ragione sociale e gli estremi dell atto di trasformazione (da allegare in fotocopia) trasformazione per incorporazione o fusione Indicare la/le imprese incorporata/e, il/i recapiti, cod. fisc./p.iva ed il numero di iscrizione all Albo Autotrasportatori. Dichiarare gli estremi di tutte le variazioni registrate presso le rispettive Camere di Commercio ai fini della cancellazione della/e posizione/i della impresa/e incorporata/e e gli estremi dei relativi atti notarili (allegare fotocopia dell atto di incorporazione/fusione) e) che è stata depositata presso la C.C.I.A.A. di in data denuncia di cessazione dell attività dell impresa conferita/incorporata f) che l impresa, della quale si chiede la continuità di iscrizione all Albo, ha presentato dichiarazione di reddito d impresa 1 per l attività di autotrasporto di cose per conto di terzi per l anno/i ( ultimi tre anni) (allegare eventuale copia del/i mod. UNICO) 1 ATTENZIONE: deve essere specificato ESCLUSIVAMENTE il reddito derivante dalla SOLA attività di autotrasporto di cose per conto di terzi Trasformazione fusione conferimento pag. 2 di 8

3 g) che il parco veicolare è attualmente composto dai seguenti veicoli immatricolati ad uso terzi: (indicare targa, telaio, marca e tipo, portata utile e massa complessiva, titolo di disponibilità) 2 Targa Telaio Marca/Tipo Portata utile Massa Complessiva Titolo di disponibilità si veda la nota 3 h) di essere designato a dirigere in maniera continuativa ed effettiva l attività di 2 Con parco veicolare fino a dieci veicoli è possibile elencare gli stessi sull istanza; con parco veicolare superiore a dieci veicoli è necessaria una dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà compilata a parte. In entrambi i casi sarà necessario dimostrare la disponibilità dei veicoli dichiarati con l indicazione del titolo di disponibilità (proprietà, leasing, usufrutto o patto di riservato dominio). 3 Il punto h deve essere compilato esclusivamente dalle imprese iscritte ai sensi dell art. 2 del D.M. 198/91 (ai fini dell esercizio dell attività senza vincoli e limiti nella tipologia veicolare) nonché da parte di quelle imprese iscritte ai fini dell esercizio dell attività con autoveicoli aventi massa complessiva a pieno carico superiore a 1,5 tonnellate (Decreto del Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti del 28 aprile 2005 n. 161). Trasformazione fusione conferimento pag. 3 di 8

4 trasporto di cose per conto di terzi dell impresa su indicata, di non svolgere la stessa funzione presso alcuna altra impresa di autotrasporto e di essere titolare dell attestato di capacità professionale per trasporti (indicare: nazionali e/o internazionali), conseguito: 1. a seguito di esame e rilasciato dal D.T.T. Ufficio Provinciale di in data o Provincia di in data ; 2. ai sensi dell art. 8 del D.M. 198/91 il, rilasciato dal D.T.T. Ufficio Provinciale di ; che è designato a dirigere in maniera continuativa ed effettiva l attività di trasporto di cose per conto di terzi dell impresa su indicata il/la Sig./Sig.ra (indicare: dati anagrafici, residenza, codice fiscale) e che lo stesso/a non svolge tale funzione presso alcuna altra impresa di autotrasporto ed è titolare dell attestato di capacità professionale per trasporti (indicare: nazionali e/o internazionali) conseguito: 1. a seguito di esame e rilasciato dal D.T.T. Ufficio Provinciale di in data o Provincia di in data ; 2. ai sensi dell art. 8 del D.M. 198/91 il, rilasciato dal D.T.T. Ufficio Provinciale di ; i) dichiara altresì, di rendere i dati sotto la propria responsabilità ed è consapevole che l Amministrazione procederà ai controlli previsti dall art. 71 del D.P.R. 445/2000 e che, qualora dai controlli effettuati emerga la non veridicità del contenuto delle dichiarazioni, il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base delle dichiarazioni non veritiere, come previsto dall art. 75 del D.P.R. sopra citato; CHIEDE Ai sensi dell art. 15 della legge 298/74 e successive modifiche ed integrazioni, la continuità dell iscrizione all Albo Autotrasportatori con il numero MI/ mantenendo l anzianità d iscrizione dell impresa ai fini dell esercizio dell attività di autotrasporto di cose per conto di terzi. Trasformazione fusione conferimento pag. 4 di 8

5 Allega: a) dichiarazioni in merito al requisito dell onorabilità, rese ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n.445 (testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa); b) attestazione di avvenuto versamento di 120,00 tramite: - bonifico bancario sul c/c ordinario n. IT27 I Banca Intesa Sanpaolo Filiale di Monza , intestato a Provincia di Monza e Brianza Servizio Tesoreria - causale: Albo Autotrasportatori di cose conto terzi; - c/c postale n intestato a Provincia di MB - Servizi Trasporto - S.Tesoreria - Via Moscova 12 - Uff. Finanziari Milano MI causale: Albo Autotrasportatori; c) istanza di cancellazione dall Albo dell impresa conferente/ trasformata/ incorporata; d) fotocopia dell atto di conferimento/trasformazione/incorporazione; e) attestazione di capacità finanziaria aggiornata 4 secondo il facsimile allegato; f) copia della carta di circolazione dei veicoli in disponibilità dell impresa; g) fotocopia del permesso di soggiorno in corso di validità, con originale in visione, per i cittadini non appartenenti all Unione Europea. Luogo e data Firma 5 4 Tale documentazione dovrà essere prodotta dalle imprese tenute alla dimostrazione del possesso del requisito di capacità finanziaria di cui all art. 5 del D.lgs. 84/98. 5 La sottoscrizione della presente dichiarazione sostitutiva, resa ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 non è soggetta ad autenticazione quando sia apposta in presenza del dipendente addetto, previa esibizione di un documento di riconoscimento del sottoscrittore. La presente comunicazione può essere consegnata presso gli sportelli di questa Amministrazione direttamente dall interessato, da un intermediario professionale autorizzato ovvero da un terzo delegato (purché munito di delega e di un proprio documento di riconoscimento in corso di validità) o spedita a mezzo posta accompagnata dalla fotocopia (fronte retro e leggibile) di un documento di riconoscimento valido del sottoscrittore. Trasformazione fusione conferimento pag. 5 di 8

6 SPAZIO DISPONIBILE PER EVENTUALE DELEGA ALLO STUDIO DI CONSULENZA AUTOMOBILISTICA CHE PRESENTA LA PRATICA: Il/la sottoscritto/a delega lo studio di consulenza automobilistica avente denominazione indirizzo telefono fax ad espletare in sua vece ogni attività necessaria alla definizione della presente pratica ed a provvedere inoltre, al ritiro della relativa comunicazione da parte della Amministrazione. Il/la sottoscritto/a si impegna a comunicare per iscritto alla Provincia di Monza e della Brianza l eventuale revoca della presente delega. Luogo e data Firma del delegante SPAZIO DISPONIBILE PER EVENTUALE DELEGA A PRIVATI (DIVERSI DAGLI INTERMEDIARI PROFESSIONALI AUTORIZZATI): Il/la sottoscritto/a delega il Sig./Sig.ra nato/a a il e residente a a presentare la presente richiesta / documentazione in sua vece. Informa il/la delegato/a che è tenuto/a a produrre all ufficio ricevente una fotocopia del proprio documento di identità per i controlli previsti dall art. 9 della legge n. 264/91 (esercizio abusivo dell attività di consulenza per la circolazione dei mezzi di trasporto). Luogo e data Firma del delegante COMPILAZIONE A CURA DEL DELEGATO Io sottoscritto dichiaro di operare a titolo gratuito ed al di fuori dell esercizio di attività professionali, fatte salve quelle relative alle imprese o società esercenti attività di consulenza per la circolazione dei mezzi di trasporto autorizzate dall Amministrazione Provinciale ai sensi della legge 264/91. Luogo e data Firma del delegato Trasformazione fusione conferimento pag. 6 di 8

7 INFORMATIVA PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (COMPRESI QUELLI SENSIBILI E/O GIUDIZIARI) (art. 13 del Decreto Legislativo n. 196 del 30 giugno 2003 Codice in materia di protezione dei dati personali ) Ai sensi dell art. 13 del Decreto Legislativo n. 196 del 30 giugno 2003, La informiamo di quanto segue ed in relazione ai dati personali che si intendono trattare: 1. Fonti e Finalità Il trattamento cui saranno soggetti i dati personali, compresi quelli cosiddetti sensibili e/o giudiziari, richiesti o forniti alla Provincia di Monza e della Brianza a seguito della compilazione e sottoscrizione del modulo allegato e/o della dichiarazione allegata, è preordinato all adozione del provvedimento in merito all iscrizione/variazione di iscrizione all Albo Provinciale degli Autotrasportatori di cose per conto di terzi da Lei richiesto presso la Provincia di Monza e della Brianza. Peraltro, il trattamento dei dati personali compresi quelli sensibili e/o giudiziari richiesti e indicati al successivo punto 2) consente alla Provincia di Monza e della Brianza di assolvere alla finalità dell iscrizione/variazione dell iscrizione all Albo degli Autotrasportatori di cose per conto di terzi, così come previsto dalla legge 6 giugno 1974 n. 298 e dal D.Lgs. 395/2000 e successive modificazioni ed integrazioni. I dati personali trattati verranno conservati per l intera durata del rapporto ed eventualmente anche dopo la cessazione dello stesso, qualora ciò sia necessario e indispensabile per l espletamento di adempimenti connessi o derivanti dalle disposizioni normative citate che legittimano il trattamento. 2. Tipi di dati Le categorie di dati personali sono i dati comuni relativi a: - situazione anagrafica ed economica di persone fisiche/giuridiche; - numero di iscrizione all Albo degli Autotrasportatori di cose per conto di terzi della Provincia di Monza e della Brianza; - dati inerenti l iscrizione nel Registro delle Imprese ovvero all Albo delle Imprese Artigiane presso la C.C.I.A.A.; - dati relativi al requisito di capacità professionale; - dati relativi all iscrizione nei ruoli delle imposte sui redditi delle persone fisiche e giuridiche relativamente al reddito d impresa; - dati relativi alla sussistenza del rapporto di lavoro subordinato nei confronti dell impresa istante; - dati relativi ai titoli di disponibilità di veicoli; I dati sensibili e/o giudiziari raccolti sono solo quelli indispensabili per l assolvimento degli obblighi di legge connessi alla fonte normativa, ossia: quanto ai dati sensibili: - dati relativi al permesso/carta di soggiorno; - dati relativi allo stato di salute; quanto ai dati giudiziari: - provvedimenti emergenti dal certificato generale del casellario giudiziale; - misure di sicurezza personali o di prevenzione previste dalla L. 27 dicembre 1956 n. 1423; - procedimenti in corso relativi a fallimento; - misure previste dalla normativa antimafia di cui alla L. 575/65 e successive modificazioni ed integrazioni; - procedimenti in corso per le fattispecie ostative all iscrizione all Albo di cui all art. 5 del D.Lgs. 22 dicembre 2000, n. 395 e successive modificazioni ed integrazioni. 3. Trattamento e modalità relative Per trattamento di dati personali si intende qualsiasi operazione eseguita sui dati dal momento della loro raccolta fino alla relativa distruzione. Il trattamento potrà effettuarsi con o senza l ausilio di mezzi elettronici o comunque automatizzati e comprenderà, nel rispetto dei limiti e delle condizioni posti dall art. 11 del D.Lgs. 196/2003, anche la comunicazione e la diffusione nei confronti dei soggetti di cui al successivo punto 5), sempre comunque nel rispetto delle disposizioni di cui agli artt. 19, 22 e 25 del D.Lgs. 196/ Natura del conferimento dei dati e conseguenza di un eventuale rifiuto a rispondere. Il conferimento dei dati personali relativi al trattamento in parola, di per sé facoltativo, ha natura obbligatoria per il procedimento relativo all iscrizione/variazione di iscrizione all Albo Provinciale degli Autotrasportatori di cose per conto di terzi secondo le finalità istituzionali prescritte dalla normativa sopra indicata. L eventuale, parziale o totale rifiuto a rispondere o a permettere i trattamenti dei dati comporterà l impossibilità, da parte della Provincia di Milano, di perseguire le sopra citate finalità. 5. Comunicazione e diffusione I dati personali relativi al trattamento verranno comunicati e/o diffusi nel rispetto delle/a finalità specificate/a al precedente punto 1) nonché in adempimento degli obblighi di legge o di regolamento previsti dalla normativa citata ai seguenti soggetti terzi: - alle altre Pubbliche Amministrazioni per lo svolgimento delle loro funzioni istituzionali nei limiti stabiliti dalla legge e dai regolamenti. 6. Diritti di cui all art. 7 D. Lgs. 196/2003 All interessato dal trattamento in questione è riconosciuto l esercizio dei diritti di cui all art 7 del D. Lgs. 196/2003, in particolare, il diritto a richiedere la fonte dei dati ovvero domandarne l aggiornamento, la rettifica o la cancellazione. 7. Titolare e responsabile Titolare del trattamento dei dati è la Provincia di Monza e della Brianza, nella persona del Presidente della Provincia. Accuso ricevuta dell informativa ex art. 13 del D. Lgs. 196/2003 Luogo e data Firma Trasformazione fusione conferimento pag. 7 di 8

8 Fac-simile allegato al Decreto del Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti del 28/4/2005, n. 161 ATTESTAZIONE A seguito di richiesta dell'impresa. Questo Istituto bancario, visti i dati di cui all'articolo 6, comma 2, del decreto legislativo 22 dicembre 2000, n VERIFICATO CHE L'impresa. Ha disponibilità finanziaria per un importo pari a euro ; RILASCIA Il presente attestato valido per la dimostrazione del requisito di capacità finanziaria ai sensi del comma 3 dell'articolo 6 del decreto legislativo 22 dicembre 2000 n Le informazioni e i dati di cui si tratta sono utilizzati nell'osservanza di quanto prescritto dal decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali). AVVERTENZA 6 Le imprese che esercitano l attività bancaria comunicano alla Provincia di Monza e della Brianza ogni fatto che produca la diminuzione o la perdita della capacità finanziaria entro 15 giorni dalla data in cui hanno avuto conoscenza dei fatti da comunicare. 6 art. 2 comma 2 del Decreto del Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti del 28 aprile 2005, n. 161 Trasformazione fusione conferimento pag. 8 di 8