COME ISCRIVERSI A QUESTO CORSO:

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3 COME ISCRIVERSI A QUESTO CORSO: L evento è GRATUITO per i primi 40 associati ad NFC Network Formazione Continua in riabilitazione per l anno 2016 che si iscriveranno inviando una a info@nfcnetwork.org. ISTRUZIONI PER L ISCRIZIONE: Per chi fosse già associato per l anno 2016 >> è sufficiente inviare un a info@nfcnetwork.org di iscrizione all evento con in allegato la scheda iscrizione GSTM (scaricabile alle pagine n 5/6 di questo pdf). Per chi non fosse ancora associato per l anno 2016 >> è possibile associarsi per l anno in corso ed iscriversi allo stesso tempo all evento. Per farlo si deve inviare un a info@nfcnetwork.org di iscrizione all evento con in allegato: A) il modulo di associazione ad NFC per l anno la scheda iscrizione GSTM (scaricabili a pagina n 4/5/6 in questo pdf); B) la distinta di pagamento della quota associativa (10 via bonifico bancario oppure 11 via Paypal). Farà insindacabilmente fede l ordine temporale di ricezione delle COMPLETE di tutti i requisiti sopra-indicati sulla casella di posta NFC (info@nfcnetwork.org). L iscrizione sarà convalidata da NFC con una mail di conferma.

4 Richiesta di associazione per l anno 2016 all associazione NFC Network Formazione Continua in riabilitazione Per diventare membro dell associazione compila il seguente form assicurandoti di aver inserito tutti i dati corretti. Si precisa che i dati inseriti saranno conservati solo fino al termine dell anno di associazione. Quota associativa per l anno 2016: 10 (Iva inclusa) via bonifico bancario su conto corrente intestato a: NFC Network Formazione Continua in riabilitazione, IBAN: IT50X , oppure versamento 11 (Iva inclusa) su conto Paypal: nfc_group@yahoo.com (costo maggiorato per commissioni Paypal). Specificare come causale di pagamento: Quota associativa Dati del richiedente Cognome Nome Qualifica professionale presso Luogo di nascita Data di nascita Cod.Fiscale P.IVA Indirizzo CAP Città Telefono studio FAX Cellulare Libero professionista Dipendente Specializzando Studente Dati per la fatturazione se diversi da quelli del richiedente Intestazione Fattura Cod.Fiscale P.IVA Indirizzo CAP Città Consenso Trattamento Dati Personali INFORMATIVA AI SENSI DELL ART. 13 D.LGS. 196/2003 La informiamo, ai sensi dell art. 13 del Decreto Legislativo 196/2003 Codice in materia di protezione dei dati personali, che i suoi dati personali formeranno oggetto di Trattamento, nel rispetto della normativa sopra richiamata e degli obblighi di riservatezza cui è ispirata l attività della nostra associazione : ( riferimento a Statuto Associazione NFC - Network Formazione Continua in riabilitazione ). - Autorizzo il trattamento dei miei dati personali - Non autorizzo il trattamento dei miei dati personali Firma Associato Segreteria organizzativa: NFC Network Formazione Continua in riabilitazione info@nfcnetwork.org

5 CON IL PRESENTE MODULO IL SOTTOSCRITTO: Cognome Nome Nato il / / a Prov. Residente in via N civico Cap. Città Prov. Cod. Fisc. P. IVA Tel. Cell. Qualifica Professionale Autonomo Dipendente Convenzionato Specializzando Studente DESIDERA ISCRIVERSI AL CORSO: LA RIABILITAZIONE DELLE LESIONI MUSCOLARI NELLO SPORTIVO in data 24 SETTEMBRE 2016 a Milano, Centro Girola della Fondazione Don Gnocchi, via C. Girola 30 FIRMA DATA DATI PER LA FATTURAZIONE (se diversi da quelli dell iscrizione) Ragione Sociale Indirizzo Cod. Fisc. P. IVA PER ISCRIVERSI in convenzione/partnership con NFC Network Formazione Continua in riabilitazione (riservato agli associati 2016 NFC): 1. COMPILARE LA PRESENTE SCHEDA ISCRIZIONE in ogni sua parte 2. SPEDIRE LA SCHEDA ISCRIZIONE a info@nfcnetwork.org (solo per gli studenti: inviare anche tessera universitaria o documento similare attestante lo status di studenti 2 o 3 anno CdL Fisioterapia) 3. DOCUMENTI DA PRESENTARE AL CORSO: scheda di iscrizione stampata e firmata in originale REGOLAMENTO L accettazione ed osservanza del seguente regolamento sono condizione per l ammissione dei partecipanti al corso. 1. Le modalità di iscrizione e di pagamento delle quote di iscrizione debbono essere conformi a quanto stabilito nell annuncio del corso. 2. La Segreteria Organizzativa non risponderà del mancato svolgimento dei corso allorché ciò fosse dovuto a cause di forza maggiore, dal non raggiungimento del numero minimo di iscritti, o da motivi indipendenti da sue responsabilità. 3. Il versamento della quota d iscrizione al corso è indipendente dall ottenimento dei Crediti Formativi del programma nazionale ECM.

6 4. La Segreteria Organizzativa si riserva la facoltà di comunicare l eventuale disdetta del corso agli iscritti fino ad una settimana prima della data fissata per l inizio del corso, attraverso comunicazione inviata a mezzo lettera raccomandata, fax o posta elettronica. 5. In questo caso, la Segreteria Organizzativa è tenuta a restituire al discente la quota di iscrizione. 6. L iscritto potrà rinunciare a frequentare il corso, dandone opportuna comunicazione scritta (varrà la data di ricevimento della comunicazione) od attraverso fax alla Segreteria Organizzativa, almeno 30 giorni prima dell inizio. In questo caso allo studente sarà restituita la quota versata al netto delle spese bancarie e di segreteria forfettariamente fissate in euro 50,00. In caso la disdetta dovesse avvenire successivamente, l iscritto è tenuto a pagare il costo totale del corso. 7. La scadenza ultima per iscriversi ad ogni corso è 3 giorni prima dell inizio del corso. Le iscrizioni pervenute oltre tale termine verranno accettate con un sovrapprezzo di 50,00 per diritti di segreteria. 8. In caso di superamento del numero massimo di iscritti farà fede la data di versamento del bonifico agli altri verrà restituita la quota di iscrizione bancario per la quota di iscrizione. 9. Il mancato rispetto anche di una sola delle clausole di cui sopra, autorizza la Segreteria Organizzativa a non accettare al corso l iscritto senza, per questo, dovergli alcun rimborso. 10.L'allievo è tenuto alla massima puntualità. 11.Durante le lezioni il partecipante è tenuto ad un contegno corretto nei confronti dei docenti e dei colleghi. Un comportamento che turbi il regolare svolgimento delle lezioni è motivo di allontanamento dall'aula senza che il partecipante abbia diritto ad alcun tipo di rimborso. 12.Il partecipante, durante le lezioni, deve astenersi nel modo più assoluto, da critiche a docenti ed a metodi di insegnamento. Eventuali critiche ed osservazioni dovranno essere riportate sulla scheda che verrà distribuita a tutti i partecipanti al termine delle lezioni. 13Il partecipante che, per sua negligenza o altre cause dirette o indirette, causerà danni a cose e persone, è tenuto al risarcimento civile e penale. 14. L eventuale materiale didattico non può essere riprodotto. L eventuale fotocopiatura deve essere preventivamente autorizzata. La Segreteria Organizzativa si riserva di aggiungere ai costi del corso quelli delle dispense. 15 E proibito effettuare riprese fotografiche o in video, eventuali registrazioni in voce debbono essere preventivamente autorizzate. 16.Per l'ottenimento dell'attestato il partecipante deve: a. frequentare il 100% delle ore di formazione previste per lo svolgimento del corso b. superare gli esami teorici (questionario e/o domande scritte) e gli eventuali esami pratici previsti delle tecniche pratiche ad insindacabile giudizio del docente. 17.L'iscrizione ai corsi implica l'accettazione e l'osservazione di tutte le norme che regolano il rapporto per tutta la durata del corso. Accetto il regolamento non accetto il regolamento TUTELA DEI DATI PERSONALI INFORMATIVA Il partecipante dichiara di essere informato, ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003, che: 1. I propri dati personali di cui alla presente scheda di iscrizione, ovvero i dati personali acquisiti nel corso della manifestazione, saranno trattari da GSTM anche con l ausilio di mezzi elettronici per finalità riguardanti l esecuzione degli obblighi relativi alla partecipazione alla manifestazione, per finalità statistiche, per l invio di materiale promozionale, ovvero per l adempimento di obblighi di legge e/o disposizioni di organi pubblici; 2. Il conferimento dei propri dati è facoltativo ma necessario per la partecipazione alla manifestazione; 3. I propri dati verranno comunicati da società controllanti e collegate a GSTM ovvero soggetti determinati incaricati della gestione e elaborazione dei dati per il raggiungimento delle finalità di cui il punto 1. Il partecipante ha diritto di opporsi al trattamento previsto ai fini di informazione commerciale o di invio di materiale pubblicitario ovvero per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione interattiva. Il partecipante è informato che a norma dell art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003, in ogni momento e gratuitamente potrà avere accesso ovvero richiedere la modifica e/o la cancellazione dei propri dati personali rivolgendosi direttamente al Responsabile dei Dati di GSTM Via L. Pulci Milano Il/La sottoscritto/a interessato al trattamento di propri dati personali, acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003, dichiara che: per il trattamento dei dati personali e/o sensibili e/o giudiziari per i fini indicati nella suddetta informativa (compreso il trattamento delle successive variazioni dei dati stessi) e per la comunicazione dei dati personali per le finalità ed ai soggetti indicati nell informativa e per la diffusione dei dati personali per le finalità e nell ambito indicato nell informativa e per il trasferimento all estero dei dati personali PRESTA IL CONSENSO NEGA IL CONSENSO per il trattamento e la comunicazione dei dati a fini di informazione commerciale, promozione o altre attività di relazione con soggetti connessi PRESTA IL CONSENSO NEGA IL CONSENSO per il trattamento, la comunicazione e la diffusione dei dati a fini di di informazione commerciale, promozione o altre attività di relazione con soggetti connessi PRESTA IL CONSENSO NEGA IL CONSENSO Il/La sottoscritto/a dichiara di avere fornito informazioni corrette sui propri dati e che eventualmente provvederà a correggere, integrare e mantenere aggiornati tali dati a propria cura e sotto la propria responsabilità per tutta la durata del rapporto. 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