Comune di Termoli Campobasso

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1 Mod. SC Gastronomia di propria produzione SEGNLZONE CERTFCT D NZO TTVT (SC) rt. 19 L. 241/90 Vendita prodotti di Gastronomia di propria produzione (DPR 160/2010) Produzione in forma artigianale di prodotti di gastronomia d asporto, senza cioè somministrazione di alimenti e bevande e del servizio assistito dei seguenti prodotti: Gastronomia e prodotti affini Gelateria e prodotti affini Pasta fresca e prodotti affini Pizza al taglio e prodotti affini Pasticceria e prodotti affini ltro ntervento nel Comune di TERMOL i sensi del D.Lgs. 59/2010 L SOTTOSCRTTO Cognome Nome C.F. Tel. Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, Piazza, ecc. N. C..P. in qualità di: titolare dell omonima impresa individuale Partita V (se già iscritto) con sede nel Comune di Provincia Via, Piazza, ecc. N. C..P. Tel. N. di iscrizione all lbo mprese rtigiane (se già iscritto) * CC di legale rappresentante della Società Cod. fiscale Partita V (se diversa da C.F.) denominazione o ragione sociale con sede nel Comune di Provincia Via, Piazza, ecc. N. C..P. Tel. N. d iscrizione all lbo mprese rtigiane (se già iscritto) * CC di titolare di permesso di soggiorno/carta di soggiorno (solo per cittadini stranieri) N V R E C O N M O D L T T E L E M * n caso di iscrizione successiva, copia dell avvenuta iscrizione all lbo mprese rtigiane dovrà pervenire all Ufficio SUP entro 30 giorni dalla data di presentazione di questa Segnalazione Certificata di nizio ttività. 1

2 rilasciato da Questura di con n. in data / / valido fino al / / per il seguente motivo che si allega in fotocopia. T C Trasmette segnalazione certificata di inizio attività relativa a: PERTUR B PERTUR PER SUBNGRESSO C VRZON C1 TRSFERMENTO D SEDE C2 MPLMENTO O RDUZONE D SUPERFCE D VENDT C3 VRZON ZENDL D CESSZONE TTVTÀ SEZONE - PERTUR D ESERCZO NDRZZO DELL ESERCZO Via,Viale, Piazza, ecc. N. Denominazione attività SUPERFCE TOTLE D VENDT DELL ESERCZO mq. SUPERFCE COMPLESSV DELL ESERCZO mq. (compresa la superficie adibita ad altri usi) CRTTERE NEL CSO D PERTUR N UN CENTRO COMMERCLE Specificare: DENOMNZONE DEL CENTRO COMMERCLE Provvedimento n. in data rilasciato da (se società) atto costitutivo e statuto registrati Visura catastale dell immobile; Titolo di disponibilità dell immobile (Contratto di locazione, proprietà, ecc.); Certificato di agibilità o dichiarazioni ai sensi del DGR 159/2010 (llegato Modello 1D) o ai sensi dell'art.10 del D.lgs. 160/2010; Certificato di iscrizione al Registro mprese limentari presso l srem o SC sanitaria 2

3 SEZONE B -PERTUR PER SUBNGRESSO * NDRZZO DELL ESERCZO Via,Viale, Piazza,ecc. N. Denominazione attività SUPERFCE TOTLE D VENDT DELL ESERCZO mq. SUPERFCE COMPLESSV DELL ESERCZO mq. (compresa la superficie adibita ad altri usi) CRTTERE NEL CSO D PERTUR N UN CENTRO COMMERCLE Specificare: DENOMNZONE DEL CENTRO COMMERCLE Provvedimento n. in data rilasciato da SUBENTRERÀ LL MPRES: Denominazione C.F. seguito di: Compravendita ffitto d azienda ltre cause (se società) atto costitutivo e statuto registrati Copia atto notarile o scrittura privata autenticata Certificato di Variazione dell scrizione al Registro mprese limentari presso l srem o SC sanitaria * Si rammenta che a norma dell art c.c. i contratti di trasferimento, di proprietà o gestione di un azienda commerciale sono stipulati presso un notaio. NDRZZO DELL ESERCZO SEZONE C -VRZON Via,Viale, Piazza,ecc. N. Denominazione attività SUPERFCE TOTLE D VENDT DELL ESERCZO mq. SUPERFCE COMPLESSV DELL ESERCZO mq. (compresa la superficie adibita ad altri usi) CRTTERE NEL CSO D PERTUR N UN CENTRO COMMERCLE Specificare: DENOMNZONE DEL CENTRO COMMERCLE Provvedimento n. in data rilasciato da SUBRÀ LE VRZON D CU LLE SEZON: C1 C2 C3 3

4 SEZONE C1 - TRSFERMENTO D SEDE * SR TRSFERTO L NUOVO NDRZZO: Via,Viale, Piazza,ecc. N. SUPERFCE TOTLE D VENDT DELL ESERCZO mq. SUPERFCE COMPLESSV DELL ESERCZO CRTTERE NEL CSO D PERTUR N UN CENTRO COMMERCLE mq. (compresa la superficie adibita ad altri usi) Specificare: DENOMNZONE DEL CENTRO COMMERCLE Provvedimento n. in data rilasciato da Visura catastale dell immobile; Titolo di disponibilità dell immobile (Contratto di locazione, proprietà, ecc.); Certificato di agibilità o dichiarazioni ai sensi del DGR 159/2010 (llegato Modello 1D) o ai sensi dell'art.10 del D.lgs. 160/2010; Certificato di iscrizione al Registro mprese limentari presso l srem o SC sanitaria SEZONE C2 - MPLMENTO O RDUZONE D SUPERFCE D VENDT MPLMENTO/RDUZONE DE LOCL da mq. a mq. come risulta dalla planimetria allegata SUPERFCE TOTLE D VENDT DELL ESERCZO mq. SUPERFCE COMPLESSV DELL ESERCZO mq. (compresa la superficie adibita ad altri usi) Planimetria, in scala 1:100, del locale/i accompagnata da relazione tecnica descrittiva delle caratteristiche dei locali medesimi, e dell intervento che si intende realizzare (Solo nel caso di aggiunta di nuova unità immobiliare): o Titolo di disponibilità dell immobile (Contratto di locazione, proprietà, ecc.); o o Visura catastale dell immobile Certificato di agibilità o dichiarazioni ai sensi del DGR 159/2010 (llegato Modello 1D) o ai sensi dell'art.10 del D.lgs. 160/2010; SEZONE C3 VRZON ZENDL VRZONE NTUR GURDC e/o RGONE SOCLE DELL SOCET da a VRZONE LEGLE RPPRESENTNTE da a il quale ha compilato l allegato e se possiede anche i requisiti professionali l allegato B SONO ENTRT NELL SOCET 4

5 Sig. Sig. che hanno compilato l allegato Copia atto notarile o scrittura privata autenticata. * Si rammenta che a norma dell art c.c. i contratti di trasferimento di proprietà o gestione di un azienda commerciale sono stipulati presso un notaio SEZONE D - CESSZONE D TTVTÀ L TTVT UBCT N Via,Viale, Piazza,ecc. N. CESS DL / / PER: - trasferimento in proprietà o gestione dell impresa - chiusura definitiva dell esercizio SUPERFCE TOTLE D VENDT DELL ESERCZO mq. (alimentare, non alimentare e tabelle speciali) SUPERFCE COMPLESSV DELL ESERCZO mq. (compresa la superficie adibita ad altri usi) NEL CSO S NSERT N UN CENTRO COMMERCLE Specificare: DENOMNZONE DEL CENTRO COMMERCLE NDCRE PER ESTESO, SENS DEL D.P.R. 581/95, QULUNQUE S L SEZONE COMPLT (ESCLUS L D), TTVTÀ ESERCTT O CHE S NTENDE ESERCTRE FCENDO RFERMENTO PRODOTT NCLUS NELL LLEGTO C ttività prevalente: ttività secondaria: 5

6 nformativa Codice in materia di protezione dei dati personali (privacy) l sottoscritto, ai sensi e per gli effetti dell'art. 13 del D.Lgs. 196/2003, dichiara di essere stato informato che: i dati personali obbligatori acquisiti nell ambito del presente procedimento saranno utilizzati esclusivamente per finalità istituzionali; le operazioni di trattamento saranno effettuate con mezzi informatici e comprenderanno trattamento interno ed esterno; i dati potranno essere comunicati alle autorità competenti, per esclusive ragioni istituzionali; ha diritto di accedere ai dati che lo riguardano, di ottenere l aggiornamento e di esercitare i diritti di cui all art. 7 del D.Lgs. n. 196/2003; FRM (titolare o legale rappresentante) QUDRO UTOCERTFCZONE L SOTTOSCRTTO DCHR NOLTRE: (D COMPLRE PER CH SOTTOSCRVE LE SEZON, B, C,) 1. di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 71, del d.lgs. 59/10 ; 2. che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge , n. 575" (antimafia) (2); 3. di aver rispettato - relativamente al locale dell esercizio: i regolamenti locali di polizia urbana; i regolamenti locali di polizia annonaria e igienico sanitaria; i regolamenti edilizi; le norme urbanistiche e quelle relative alla destinazione d uso. 4. di presentare notifica-scia ai fini della registrazione presso l autorità sanitaria competente (art. 6 reg. CE 852/2004) 5. Che la vendita dei prodotti di gastronomia di propria produzione, verrà effettuata, utilizzando i locali e gli arredi dell azienda con l esclusione del servizio assistito, (senza la serva al tavolo), di somministrazione e con l osservanza delle prescrizioni igienico sanitarie, utilizzando eventualmente i locali e gli arredi dell azienda 6. Che il responsabile dell attività produttiva è il sig. l quale assicura l utilizzo di materia prime in conformità alle norme vigenti, l osservanza delle norme igienico-sanitarie e di sicurezza dei luoghi di lavoro e la qualità del prodotto finito. 7. quanto segnalato può iniziare dalla data di ricezione della ricevuta di consegna rilasciata dal SUP con modalità telematica e che il procedimento di controllo deve concludersi entro 60 giorni e che, entro detto termine, in caso di accertata carenza dei requisiti e dei presupposti, saranno adottati i provvedimenti di divieto di prosecuzione dell attività e rimozione degli eventuali effetti dannosi, fatta salva la possibilità di conformarsi alla normativa vigente (Eventuali annotazioni) (2) n caso di società, tutte le persone di cui al D.P.R. 252/98, art. 2, compilano l allegato. l sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 19/6 c. della legge n. 241/1990 nonché dal capo V del D.P.R. n.445/2000. Data FRM del Titolare o Legale Rappresentante 6

7 DCHRZON D LTRE PERSONE (MMNSTRTOR, SOC) NDCTE LL RT. 2 D.P.R. 252/1998 (solo per le società quando è compilato il quadro autocertificazione) LLEGTO Cognome Nome C.F. Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, Piazza, ecc. N. C..P. DCHR: 1. Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 71 del d.lgs. 26 marzo 2010, n. 59 dall art. 71, del d.lgs. 59/ Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575" (antimafia). l sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 19/6 c. della legge n. 241/1990 nonché dal capo V del D.P.R. n.445/2000. FRM Data Cognome Nome C.F. Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, Piazza, ecc. N. C..P. DCHR: 1. Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 71 del d.lgs. 26 marzo 2010, n. 59 dall art. 71, del d.lgs. 59/10 2. Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575" (antimafia). l sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 19/6 c. della legge n. 241/1990 nonché dal capo V del D.P.R. n.445/ Data FRM Cognome Nome C.F. Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, Piazza, ecc. N. C..P. DCHR: 1. Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 71 del d.lgs. 26 marzo 2010, n Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575" (antimafia). l sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 19/6 c. della legge n. 241/1990 nonché dal capo V del D.P.R. n.445/2000. Data FRM 7