OGGETTO ATTIVITÀ LIBERO PROFESSIONALE INTRAMOENIA IN MEDICINA DEL LAVORO

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1 1 OGGETTO ATTIVITÀ LIBERO PROFESSIONALE INTRAMOENIA IN MEDICINA DEL LAVORO QUESITI (posti in data 21 ottobre 2013) Un Dirigente Medico dipendente a rapporto esclusivo con la nostra Azienda Ospedaliera è da tempo assegnato alla Direzione Medica di uno dei presidi ospedalieri che la compongono. Detto Dirigente Medico è peraltro in possesso della specializzazione in Medicina del Lavoro, nonostante in Azienda non vengano effettuate prestazioni di sorveglianza sanitaria in regime istituzionale e le stesse siano affidate a medici esterni non dipendenti con un incarico a tempo determinato, che la svolgono nei confronti dei dipendenti dell Azienda in questione. Il citato dirigente medico chiede ora di essere autorizzato a svolgere attività libero professionale intramoenia quale medico competente presso alcune imprese commerciali ed artigianali del territorio (con prestazioni peraltro rese all esterno delle strutture ospedaliere sempre presso il medesimo poliambulatorio) invocando la disciplina del decreto legislativo 9 aprile 2008, n. 81, articolo 39, comma 2, lettera a) nonché in base al principio che il dirigente medico che non possa svolgere attività libero professionale intramoenia in ragione delle funzioni svolte o della disciplina di appartenenza, possa essere autorizzato dal direttore generale a svolgerla in altra struttura dell azienda o in una disciplina equipollente a quella di appartenenza, sempre che sia in possesso della relativa specializzazione. Il medico non intende optare per l extramoenia. Si pongono al riguardo i seguenti quesiti: 1) detta attività è autorizzabile? 2) se si, lo è quale attività aziendale a pagamento anche se l Azienda non la eroga in regime istituzionale? 3) nel caso affermativo, non si configura un conflitto di interessi, visto che l azienda si rivolge all esterno per la sua sorveglianza sanitaria, pur avendo alle dipendenze uno specialista di tale branca? 4) nel caso si possa ipotizzare tale autorizzazione, occorre coinvolgere anche i medici esterni a tempo determinato che rendono le loro prestazioni in favore dei dipendenti dell Azienda Ospedaliera?

2 2 RISPOSTE (inviate in data 22 ottobre 2013) 1) detta attività è autorizzabile? 2) se si, lo è quale attività aziendale a pagamento anche se l Azienda non la eroga in regime istituzionale? L articolo 55 del CCNL 1998_2001, che recepisce le indicazioni che sono state sancite dal DPCM 27 marzo 2000 (atto di indirizzo e coordinamento concernente l attività libero professionale intramuraria del personale della dirigenza sanitaria del SSN), precisa che 1. L'esercizio dell'attività libero professionale avviene al di fuori dell'impegno di servizio e si può svolgere nelle seguenti forme: a) libera professione individuale, caratterizzata dalla scelta diretta da parte dell'utente del singolo professionista cui viene richiesta la prestazione; b) attività libero professionale a pagamento svolte in équipe all'interno delle strutture aziendali, caratterizzata dalla richiesta di prestazioni da parte dell'utente, singolo o associato anche attraverso forme di rappresentanza all'équipe che vi provvede nei limiti delle disponibilità orarie concordate; c) partecipazione ai proventi di attività professionale richiesta a pagamento da singoli utenti e svolta individualmente o in équipe, in strutture di altra azienda del SSN o di altra struttura sanitaria non accreditata, previa convenzione con le stesse; d) partecipazione ai proventi di attività professionali, a pagamento, richieste da terzi (utenti singoli, associati, aziende o enti) all'azienda anche al fine di consentire la riduzione dei tempi di attesa, secondo programmi predisposti dall'azienda stessa, d'intesa con le équipe dei servizi interessati. L autorizzazione può essere senza dubbio concessa, previo parere favorevole del collegio di direzione, come previsto da specifiche norme (in particolare l articolo 5 comma 4 del DPCM 2000 e il comma 3 del citato articolo 55 del CCNL 1998_2001, che cita esplicitamente tra le attività per le quali può essere concessa l autorizzazione all esercizio della libera professione, quelle svolte in qualità di specialista in medicina del lavoro o medico competente nell'ambito delle attività di prevenzione e protezione dei luoghi di lavoro).

3 3 Tra le tipologie indicate dall articolo 55 del CCNL 1998_2001 quella che appare coerente con la fattispecie rappresentata nel quesito è quella indicata al punto d), essendo in ogni caso l azienda ospedaliera il soggetto giuridico che fattura la prestazione, anche se questa è materialmente eseguita da uno specifico professionista. 3) nel caso affermativo, non si configura un conflitto di interessi, visto che l azienda si rivolge all esterno per la sua sorveglianza sanitaria, pur avendo alle dipendenze uno specialista di tale branca? La scelta dell azienda deve essere valutata in termini di convenienza economica e di qualità professionale della prestazione. Se l azienda ha ritenuto a suo tempo più opportuno utilizzare il medico in questione come risorsa della direzione medica di presidio avrà sicuramente avuto validi motivi per farlo, che restano tali anche se lo stesso medico chiede oggi l autorizzazione a svolgere un attività professionale che probabilmente costituisce per lui una integrazione del reddito ed una gratificazione sul piano dell esercizio di una attività per la quale ha una specifica competenza professionale. Il profilo imprenditoriale che il decreto legislativo 19 giugno 229 attribuiva alle aziende sanitarie sottendeva anche la libertà di scegliere come utilizzare al meglio i fattori produttivi e le stesse forme di acquisizione degli stessi. Se un dubbio dovesse porsi in termini di conflitto di interessi potrebbe essere relativo ad una eventuale sovrapposizione concorrenziale ad attività svolte a pagamento nello stesso settore dall azienda sanitaria territorialmente competente. Potrebbe essere opportuno che vi fosse un contatto tra i due direttori generali per una verifica informale, e che effettuata questa verifica la decisione dell azienda di attivare un servizio rivolto ad aziende operanti sul territorio fosse comunicata formalmente all azienda sanitaria in questione. 4) nel caso si possa ipotizzare tale autorizzazione, occorre coinvolgere anche i medici esterni a tempo determinato che rendono le loro prestazioni in favore dei dipendenti dell Azienda Ospedaliera? La scelta di coinvolgere o meno i medici che attualmente svolgono per l Azienda le funzioni di medico competente deve essere effettuata secondo logiche di mera convenienza economica, e comunque non potrà prescindere da una preventiva intesa con le aziende che intendono avvalersi delle prestazioni in questione. Se in sostanza questo dovesse essere un modo per creare un introito aggiuntivo per

4 4 l azienda, senza che ne derivi ad essa alcun danno (restando il vincolo che le prestazioni dovranno essere rese fuori dall orario di servizio ed assolti comunque gli obblighi derivanti dall attività istituzionale) nessuno può sollevare obiezioni di legittimità. Per maggiore garanzia di tutti è comunque opportuno inserire le necessarie integrazioni nel regolamento aziendale che disciplina l esercizio dell attività libero professionale intramoenia; con l apporto del collegio di direzione e dell organismo paritetico che sicuramente è stato istituito per vigilare sulla corretta applicazione delle norme vigenti in materia.

5 5 RIFERIMENTI NORMATIVI Attuazione dell'articolo 1 della legge 3 agosto 2007, n. 123, in materia di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro. DECRETO LEGISLATIVO 9 aprile 2008, n. 81 Articolo 9 Enti pubblici aventi compiti in materia di salute e sicurezza nei luoghi di lavoro comma 2. L'ISPESL, l'inail e l'ipsema operano in funzione delle attribuzioni loro assegnate dalla normativa vigente svolgendo in forma coordinata, per una maggiore sinergia e complementarietà, le seguenti attività: a) elaborazione e applicazione dei rispettivi piani triennali di attività; b) interazione, per i rispettivi ruoli e competenze, in logiche di conferenza permanente di servizio, per assicurare apporti conoscitivi al sistema di sostegno ai programmi di intervento in materia di sicurezza e salute sul lavoro di cui all'articolo 2, comma 1, lettera p), per verificare l'adeguatezza dei sistemi di prevenzione e assicurativi e per studiare e proporre soluzioni normative e tecniche atte a ridurre il fenomeno degli infortuni e delle malattie professionali; c) consulenza alle aziende, in particolare alle medie, piccole e micro imprese, anche attraverso forme di sostegno tecnico e specialistico finalizzate sia al suggerimento dei più adatti mezzi, strumenti e metodi operativi, efficaci alla riduzione dei livelli di rischiosità in materia di salute e sicurezza sul lavoro, sia all'individuazione degli elementi di innovazione tecnologica in materia con finalità di prevenzione, raccordandosi con le altre istituzioni pubbliche operanti nel settore e con le parti sociali; d) progettazione ed erogazione di percorsi formativi in materia di salute e sicurezza sul lavoro; e) formazione per i responsabili e gli addetti ai servizi di prevenzione e protezione; f) promozione e divulgazione, della cultura della salute e della sicurezza del lavoro nei percorsi formativi scolastici, universitari e delle istituzioni dell'alta formazione artistica, musicale e coreutica, previa stipula di apposite convenzioni con le istituzioni interessate;

6 6 g) partecipazione, con funzioni consultive, al Comitato per l'indirizzo e la valutazione delle politiche attive e per il coordinamento nazionale delle attività di vigilanza in materia di salute e sicurezza del lavoro; h) consulenza alla Commissione consultiva permanente per la salute e sicurezza del lavoro; i) elaborazione, raccolta e diffusione delle buone prassi che l'articolo 2, comma 1, lettera v) definisce come soluzioni organizzative o procedurali coerenti con la normativa vigente e con le norme di buona tecnica, adottate volontariamente e finalizzate a promuovere la salute e sicurezza sui luoghi di lavoro attraverso la riduzione dei rischi e il miglioramento delle condizioni di lavoro; 1. l) predisposizione delle linee guida che l'articolo 2, comma 1, lettera z) definisce come atti di indirizzo e coordinamento per l'applicazione della normativa in materia di salute e sicurezza predisposti dai Ministeri, dalle regioni, dall'ispesl e dall'inail e approvati in sede di Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano; 2. m) contributo al Sistema informativo nazionale per la prevenzione nei luoghi di lavoro

7 7 DECRETO DEL MINISTRO DELLA SANITÀ 31 LUGLIO 1997 linee guida dell organizzazione dell attività libero professionale intramuraria della dirigenza sanitaria del Servizio Sanitario Nazionale ARTICOLO 1 Organizzazione dell' attività libero professionale intramuraria 4. L'attività libero professionale è prestata nella disciplina di appartenenza o in disciplina equipollente. Il personale che, in ragione delle funzioni svolte o della disciplina di appartenenza, non può esercitare l'attività libero professionale nella propria struttura o nella propria disciplina, può essere autorizzato dal direttore generale, con il parere favorevole del consiglio dei sanitari e delle organizzazioni sanitarie della dirigenza sanitaria, ad esercitare l'attività in altra struttura dell'azienda o in altra disciplina sempre che sia in possesso della specializzazione nella disciplina o di una anzianità di servizio di cinque anni nella disciplina stessa. DPCM 27 marzo 2000 atto di indirizzo e coordinamento concernente l attività libero professionale intramuraria del personale della dirigenza sanitaria del SSN ARTICOLO 5. Organizzazione dell'attività libero professionale intramuraria 4. L'attività libero-professionale è prestata nella disciplina di appartenenza. Il personale che, in ragione delle funzioni svolte o della disciplina di appartenenza, non può esercitare l'attività liberoprofessionale della propria struttura o nella propria disciplina, può essere autorizzato dal direttore generale, con il parere favorevole del collegio di direzione e delle organizzazioni sindacali maggiormente rappresentative della dirigenza medica, veterinaria e sanitaria, ad esercitare l'attività in altra struttura dell'azienda o in una disciplina equipollente a quella di appartenenza, sempre che sia in possesso della specializzazione o di una anzianità di servizio di cinque anni nella disciplina stessa.

8 LA LIBERA PROFESSIONE INTRAMURARIA DEI DIRIGENTI MEDICI CON RAPPORTO DI LAVORO ESCLUSIVO CCNL 1998_2001 ARTICOLO 54 Attività libero-professionale intramuraria dei dirigenti medici 1. In applicazione degli articoli 4 comma 11 e 15quinquies del decreto legislativo 502/1992 e nel rispetto dei principi dagli stessi fissati, a tutto il personale medico con rapporto esclusivo è consentito lo svolgimento dell'attività libero professionale all'interno dell'azienda, nell'ambito delle strutture aziendali individuate con apposito atto adottato dall'azienda con il concorso del Collegio di direzione previsto dall'articolo 17 dello stesso decreto e previa contrattazione con le organizzazioni sindacali aziendali 2. In particolare, l'azienda fino alla realizzazione di proprie idonee strutture e spazi distinti per l'esercizio dell'attività libero professionale intramuraria in regime di ricovero ed ambulatoriale intra ed extra ospedaliera - deve intraprendere tutte le iniziative previste dalle vigenti disposizioni per consentire ai dirigenti l'esercizio della libera professione intramuraria, ai sensi della normativa nazionale vigente e delle conseguenti direttive regionali in materia, anche fuori dall'azienda, in spazi sostitutivi in altre aziende o strutture sanitarie non accreditate, nonché in studi professionali privati, ivi compresi quelli per i quali è richiesta l'autorizzazione all'esercizio dell'attività. 3. Le modalità di svolgimento dell'attività libero professionale intramuraria sono disciplinate dalle aziende nel rispetto dei criteri generali del presente contratto. 4. Per attività libero professionale intramuraria del personale medico si intende l'attività che detto personale individualmente o in équipe esercita fuori dell'impegno di servizio in regime ambulatoriale, ivi comprese le attività di diagnostica strumentale e di laboratorio, di day hospital, day surgery o di ricovero sia nelle strutture ospedaliere che territoriali, in favore e su libera scelta dell'assistito e con oneri a carico dello stesso o di assicurazioni o di fondi sanitari integrativi del Servizio Sanitario Nazionale. 8

9 9 CCNL 1998_2001 LA LIBERA PROFESSIONE INTRAMURARIA DEI DIRIGENTI MEDICI CON RAPPORTO DI LAVORO ESCLUSIVO ARTICOLO 54 Attività libero-professionale intramuraria dei dirigenti medici 5. L'esercizio dell'attività professionale intramuraria non deve essere in contrasto con le finalità e le attività istituzionali dell'azienda e lo svolgimento deve essere organizzato in modo tale da garantire l'integrale assolvimento dei compiti di istituto e da assicurare la piena funzionalità dei servizi. A tal fine, l'attività libero professionale intramuraria non può globalmente comportare, per ciascun dirigente un volume di prestazioni o un volume orario superiore, a quello assicurato per i compiti istituzionali. Per l'attività di ricovero la valutazione è riferita anche alla tipologia e complessità delle prestazioni. 6. A tal fine, l'azienda negozia in sede di definizione annuale di budget, con i dirigenti responsabili delle équipe interessate, nel rispetto dei tempi concordati, i volumi di attività istituzionale che devono essere comunque assicurati in relazione alle risorse assegnate. Di conseguenza concorda con i singoli dirigenti e con le équipe interessate i volumi di attività libero-professionale intramuraria che, comunque, non possono superare i volumi di attività istituzionale assicurati, prevedendo appositi organismi paritetici di verifica ed indicando le sanzioni da adottare in caso di violazione di quanto concordemente pattuito.

10 10 CCNL 1998_2001 LA LIBERA PROFESSIONE INTRAMURARIA DEI DIRIGENTI MEDICI CON RAPPORTO DI LAVORO ESCLUSIVO ARTICOLO 55 Tipologie di attività libero professionali 1. L'esercizio dell'attività libero professionale avviene al di fuori dell'impegno di servizio e si può svolgere nelle seguenti forme: a) libera professione individuale, caratterizzata dalla scelta diretta da parte dell'utente del singolo professionista cui viene richiesta la prestazione, ai sensi dell'articolo 54, comma 4. b) attività libero professionale a pagamento, ai sensi dell'articolo 54 comma 4, svolte in équipe all'interno delle strutture aziendali, caratte-rizzata dalla richiesta di prestazioni da parte dell'utente, singolo o associato anche attraverso forme di rappresentanza, all'equipe, che vi provvede nei limiti delle disponibilità orarie concordate. c) partecipazione ai proventi di attività professionale richiesta a pagamento da singoli utenti e svolta individualmente o in équipe, in strutture di altra azienda del SSN o di altra struttura sanitaria non accreditata, previa convenzione con le stesse. d) partecipazione ai proventi di attività professionali, a pagamento, richieste da terzi (utenti singoli, associati, aziende o enti) all'azienda anche al fine di consentire la riduzione dei tempi di attesa, secondo programmi predisposti dall'azienda stessa, d'intesa con le équipe dei servizi interessati. 2. Si considerano prestazioni erogate nel regime di cui alla lettera d) del comma 1 anche le prestazioni richieste, in via eccezionale e temporanea ad integrazione dell'attività istituzionale dalle aziende ai propri dirigenti al fine di ridurre le liste di attesa o di acquisire prestazioni aggiuntive, soprattutto in presenza di carenza di organico ed impossibilità anche momentanea di coprire i relativi posti con personale in possesso dei requisiti di legge, in accordo con le équipe interessate e nel rispetto delle direttive regionali in materia.

11 11 CCNL 1998_2001 LA LIBERA PROFESSIONE INTRAMURARIA DEI DIRIGENTI MEDICI CON RAPPORTO DI LAVORO ESCLUSIVO ARTICOLO 55 Tipologie di attività libero professionali 2-bis (introdotto dall articolo 18 del CCNL 2002_2005) Qualora tra i servizi istituzionali da assicurare eccedenti gli obiettivi prestazionali negoziati in sede di budget rientrino i servizi di guardia notturna, l applicazione del comma 2, ferme rimanendo le condizioni di operatività ivi previste, deve avvenire nel rispetto delle linee di indirizzo che la regione può emanare in materia di continuità assistenziale ed in particolare per quanto concerne la disciplina delle guardie e la loro durata. È inoltre necessario che: - sia razionalizzata la rete dei servizi ospedalieri interni dell azienda per l ottimizzazione delle attività connesse alla continuità assistenziale; - siano le aziende a richiedere al dirigente le prestazioni in tale regime, esaurita la utilizzazione di altri strumenti retributivi contrattuali; - sia definito un tetto massimo delle guardie retribuibili con il ricorso al comma 2 non superiore al 12% delle guardie notturne complessivamente svolte in azienda nell anno precedente, il quale rappresenta il budget di spesa massimo disponibile; - la tariffa per ogni turno di guardia notturna è fissata in 480,00 lordi. 3. L'attività libero professionale è prestata con le modalità indicate nell'articolo 1, comma 4 del DM 31 luglio L'autorizzazione ivi prevista è concessa anche nei casi di esercizio di attività professionali svolte in qualità di specialista in medicina del lavoro o medico competente nell'ambito delle attività di prevenzione e protezione dei luoghi di lavoro, con esclusione dei dirigenti che versino in condizioni di incompatibilità in quanto direttamente addetti alle attività di prevenzione di cui all'articolo La gestione dell'attività libero professionale in regime di ricovero è soggetta all obbligo di specifica contabilizzazione.