HEALTH MANAGEMENT ISTITUTO DI MANAGEMENT SANITARIO FIRENZE

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1 1 OGGETTO LIBERA PROFESSIONE E RAPPORTO ESCLUSIVO QUESITO (posto in data 9 gennaio 2010) Sono un dirigente medico a rapporto esclusivo. L'azienda è obbligata a garantirmi la possibilità di esercitare l attività libero professionale intramoenia o intramoenia allargata? RISPOSTA (inviata in data 12 gennaio 2010) La normativa vigente in materia di libera professione intramoenia configura l esercizio dell attività libero professionale all interno dell azienda come un diritto inalienabile del dirigente, al punto da prevedere laddove non siano disponibili spazi attrezzati in azienda che l attività stessa possa essere esercitata anche presso strutture esterne. Questo è stabilito in maniera chiara dall articolo 54 del CCNL 1998_2001, che costituisce ancora il riferimento normativo contrattuale in questa materia. Il comma 1 dell articolo citato afferma infatti che; in applicazione dell articolo 15 quinquies del decreto legislativo 502/1992 e nel rispetto dei principi dagli stessi fissati, a tutto il personale medico con rapporto esclusivo è consentito lo svolgimento dell'attività libero professionale all'interno dell'azienda, nell'ambito delle strutture aziendali individuate con apposito atto adottato dall'azienda con il concorso del Collegio di direzione. (nel linguaggio normativo l indicativo presente deve essere inteso come imperativo presente, e l espressione è consentito deve intendersi come deve essere consentito). Il comma 2 dello stesso articolo precisa che In particolare, l'azienda fino alla realizzazione di proprie idonee strutture e spazi distinti per l'esercizio dell'attività libero professionale intramuraria, in regime di ricovero ed ambulatoriale, intra ed extra ospedaliera, deve intraprendere tutte le iniziative previste dalle vigenti disposizioni per consentire ai dirigenti l'esercizio della libera professione intramuraria,

2 2 anche fuori dall'azienda, in spazi sostitutivi in altre aziende o strutture sanitarie non accreditate, nonché in studi professionali privati, ivi compresi quelli per i quali è richiesta l'autorizzazione all'esercizio dell'attività. Lo stesso articolo al successivo comma 3 chiarisce che Le modalità di svolgimento dell'attività libero professionale intramuraria sono disciplinate dalle aziende nel rispetto dei criteri generali del presente contratto. Si tratta in sostanza di un diritto che non può in alcun modo essere negato. Ovviamente l esercizio della libera professione intramuraria deve essere disciplinato garantendo il rispetto di alcuni vincoli che lo stesso articolo 54 indica, precisando che l'esercizio dell'attività professionale intramuraria non deve essere in contrasto con le finalità e le attività istituzionali dell'azienda e che lo svolgimento di tale attività deve essere organizzato in modo da garantire l'integrale assolvimento dei compiti di istituto e assicurare la piena funzionalità dei servizi. A tal fine, l'attività libero professionale intramuraria non può globalmente comportare, per ciascun dirigente un volume di prestazioni o un volume orario superiore, a quello assicurato per i compiti istituzionali. (comma 5) e individuando nella negoziazione del budget l ambito nel quale devono essere concordati i volumi prestazionali che devono essere erogati come attività istituzionale e quelli che possono essere erogati in regime di libera professione intramoenia. Il comma 6 dell articolo 54 afferma infatti: A tal fine, l'azienda negozia in sede di definizione annuale del budget, con i dirigenti responsabili delle équipes interessate, nel rispetto dei tempi concordati, i volumi di attività istituzionale che devono essere comunque assicurati in relazione alle risorse assegnate. Di conseguenza concorda con i singoli dirigenti e con le équipes interessate i volumi di attività libero professionale intramuraria che, comunque, non possono superare i volumi di attività istituzionale assicurati, prevedendo appositi organismi paritetici di verifica ed indicando le sanzioni da adottare in caso di violazione di quanto concordemente pattuito.

3 3 RIFERIMENTI NORMATIVI (le norme sono riportate nella versione vigente alla data della risposta) decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 ARTICOLO 15-quinquies Caratteristiche del rapporto di lavoro esclusivo dei dirigenti sanitari 1. Il rapporto di lavoro esclusivo dei dirigenti sanitari comporta la totale disponibilità nello svolgimento delle funzioni dirigenziali attribuite dall'azienda, nell'ambito della posizione ricoperta e della competenza professionale posseduta e della disciplina di appartenenza, con impegno orario contrattualmente definito. 2. Il rapporto di lavoro esclusivo comporta l'esercizio dell'attività professionale nelle seguenti tipologie: a) il diritto all'esercizio di attività libero professionale individuale, al di fuori dell'impegno di servizio, nell'ambito delle strutture aziendali individuate dal direttore generale d'intesa con il collegio di direzione. In particolare il direttore generale, fino alla realizzazione di proprie idonee strutture e spazi distinti per l'esercizio dell'attività libero professionale intramuraria in regime di ricovero ed ambulatoriale, è tenuto ad assumere le specifiche iniziative per reperire fuori dall'azienda spazi sostitutivi in strutture non accreditate nonché ad autorizzare l'utilizzazione di studi professionali privati; b) la possibilità di partecipazione ai proventi di attività a pagamento svolta in equipe, al di fuori dell'impegno di servizio, all'interno delle strutture aziendali; c) la possibilità di partecipazione ai proventi di attività, richiesta a pagamento da singoli utenti e svolta individualmente o in equipe, al di fuori dell'impegno di servizio, in strutture di altra azienda del Servizio sanitario nazionale o di altra struttura sanitaria non accreditata, previa convenzione dell'azienda con le predette aziende e strutture;

4 4 d) la possibilità di partecipazione ai proventi di attività professionali, richieste a pagamento da terzi all'azienda, quando le predette attività siano svolte al di fuori dell'impegno di servizio e consentano la riduzione dei tempi di attesa, secondo programmi predisposti dall'azienda stessa, sentite le équipes dei servizi interessati. Le modalità di svolgimento delle attività di cui al presente comma e i criteri per l'attribuzione dei relativi proventi ai dirigenti sanitari interessati nonché al personale che presta la propria collaborazione sono stabiliti dal direttore generale in conformità alle previsioni dei contratti collettivi nazionali di lavoro. L'azienda disciplina i casi in cui l'assistito può chiedere all'azienda medesima che la prestazione sanitaria sia resa direttamente dal dirigente scelto dall'assistito ed erogata al domicilio dell'assistito medesimo, in relazione alle particolari prestazioni sanitarie richieste o al carattere occasionale o straordinario delle prestazioni stesse o al rapporto fiduciario già esistente fra il medico e l'assistito con riferimento all'attività libero professionale intramuraria già svolta individualmente o in equipe nell'ambito dell'azienda, fuori dell'orario di lavoro. 3. Per assicurare un corretto ed equilibrato rapporto tra attività istituzionale e corrispondente attività libero professionale e al fine anche di concorrere alla riduzione progressiva delle liste di attesa, l'attività libero professionale non può comportare, per ciascun dipendente, un volume di prestazioni superiore a quella assicurato per i compiti istituzionali. La disciplina contrattuale nazionale definisce il corretto equilibrio fra attività istituzionale e attività libero professionale nel rispetto dei seguenti principi: l'attività istituzionale e' prevalente rispetto a quella libero professionale, che viene esercitata nella salvaguardia delle esigenze del servizio e della prevalenza dei volumi orari di attività necessari per i compiti istituzionali; devono essere comunque rispettati i piani di attività previsti dalla programmazione regionale e aziendale e conseguentemente assicurati i relativi volumi prestazionali ed i tempi di attesa concordati con le equipe; l'attività libero professionale è soggetta a verifica da parte di appositi organismi e sono individuate penalizzazioni consistenti anche nella sospensione del diritto all'attività stessa, in caso di violazione delle disposizioni di cui al presente comma o di quelle contrattuali.

5 5 4. Nello svolgimento dell'attività libero professionale non è consentito l'uso del ricettario del Servizio sanitario nazionale. 10. Fermo restando, per l'attività libero professionale in regime di ricovero, l obbligo per il direttore generale, fino alla realizzazione di proprie idonee strutture e spazi distinti per l'esercizio dell'attività libero professionale intramuraria di assumere le specifiche iniziative per reperire fuori dall'azienda spazi sostitutivi in strutture non accreditate, è consentita, in caso di carenza di strutture e spazi idonei alle necessità connesse allo svolgimento delle attività libero-professionali in regime ambulatoriale, limitatamente alle medesime attività e fino alla data, certificata dalla regione o dalla provincia autonoma, del completamento da parte dell'azienda sanitaria di appartenenza degli interventi strutturali necessari ad assicurare l'esercizio dell'attività libero-professionale intramuraria, l'utilizzazione del proprio studio professionale con le modalità previste dall'atto di indirizzo e coordinamento di cui al decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 27 marzo 2000, ferma restando per l'azienda sanitaria la possibilità di vietare l'uso dello studio nel caso di possibile conflitto di interessi. Le regioni possono disciplinare in modo più restrittivo la materia in relazione alle esigenze locali. Il decreto legge 30 dicembre 2009, n.194 (Proroga di termini previsti da disposizioni legislative.), all articolo 6 dispone che il termine fissato dalla legge 3 agosto 2007, n.120 per consentire l esercizio dell attività libero professionale in strutture esterne laddove non sia stato possibile per l azienda realizzare all interno idonei spazi attrezzati, è prorogato fino al 31 gennaio 2011.

6 6 LA LIBERA PROFESSIONE INTRAMURARIA DEI DIRIGENTI MEDICI CON RAPPORTO DI LAVORO ESCLUSIVO CCNL 1998_2001 ARTICOLO 54 Attività libero-professionale intramuraria dei dirigenti medici 1. In applicazione degli articoli 4 comma 11 e 15quinquies del decreto legislativo 502/1992 e nel rispetto dei principi dagli stessi fissati, a tutto il personale medico con rapporto esclusivo è consentito lo svolgimento dell'attività liberoprofessionale all'interno dell'azienda, nell'ambito delle strutture aziendali individuate con apposito atto adottato dall'azienda con il concorso del Collegio di direzione previsto dall'articolo 17 dello stesso decreto e previa contrattazione con le organizzazioni sindacali aziendali 2. In particolare, l'azienda - fino alla realizzazione di proprie idonee strutture e spazi distinti per l'esercizio dell'attività libero professionale intramuraria in regime di ricovero ed ambulatoriale intra ed extra ospedaliera - deve intraprendere tutte le iniziative previste dalle vigenti disposizioni per consentire ai dirigenti l'esercizio della libera professione intramuraria, ai sensi della normativa nazionale vigente e delle conseguenti direttive regionali in materia, anche fuori dall'azienda, in spazi sostitutivi in altre aziende o strutture sanitarie non accreditate, nonché in studi professionali privati, ivi compresi quelli per i quali è richiesta l'autorizzazione all'esercizio dell'attività. 3. Le modalità di svolgimento dell'attività libero professionale intramuraria sono disciplinate dalle aziende nel rispetto dei criteri generali del presente contratto. 4. Per attività libero professionale intramuraria del personale medico si intende l'attività che detto personale individualmente o in équipe esercita fuori dell'impegno di servizio in regime ambulatoriale, ivi comprese le attività di diagnostica strumentale e di laboratorio, di day hospital, day surgery o di ricovero sia nelle strutture ospedaliere che territoriali, in favore e su libera scelta dell'assistito e con oneri a carico dello stesso o di assicurazioni o di fondi sanitari integrativi del Servizio Sanitario Nazionale.

7 7 CCNL 1998_2001 LA LIBERA PROFESSIONE INTRAMURARIA DEI DIRIGENTI MEDICI CON RAPPORTO DI LAVORO ESCLUSIVO ARTICOLO 54 Attività libero-professionale intramuraria dei dirigenti medici 5. L'esercizio dell'attività professionale intramuraria non deve essere in contrasto con le finalità e le attività istituzionali dell'azienda e lo svolgimento deve essere organizzato in modo tale da garantire l'integrale assolvimento dei compiti di istituto e da assicurare la piena funzionalità dei servizi. A tal fine, l'attività libero professionale intramuraria non può globalmente comportare, per ciascun dirigente un volume di prestazioni o un volume orario superiore, a quello assicurato per i compiti istituzionali. Per l'attività di ricovero la valutazione è riferita anche alla tipologia e complessità delle prestazioni. 6. A tal fine, l'azienda negozia in sede di definizione annuale di budget, con i dirigenti responsabili delle équipes interessate, nel rispetto dei tempi concordati, i volumi di attività istituzionale che devono essere comunque assicurati in relazione alle risorse assegnate. Di conseguenza concorda con i singoli dirigenti e con le équipes interessate i volumi di attività libero-professionale intramuraria che, comunque, non possono superare i volumi di attività istituzionale assicurati, prevedendo appositi organismi paritetici di verifica ed indicando le sanzioni da adottare in caso di violazione di quanto concordemente pattuito. ARTICOLO 55 Tipologie di attività libero professionali 1. L'esercizio dell'attività libero professionale avviene al di fuori dell'impegno di servizio e si può svolgere nelle seguenti forme: a) libera professione individuale, caratterizzata dalla scelta diretta da parte dell'utente del singolo professionista cui viene richiesta la prestazione, ai sensi dell'articolo 54, comma 4.

8 8 b) attività libero professionale a pagamento, ai sensi dell'articolo 54 comma 4, svolte in équipe all'interno delle strutture aziendali, caratte-rizzata dalla richiesta di prestazioni da parte dell'utente, singolo o associato anche attraverso forme di rappresentanza, all'equipe, che vi provvede nei limiti delle disponibilità orarie concordate. c) partecipazione ai proventi di attività professionale richiesta a pagamento da singoli utenti e svolta individualmente o in équipe, in strutture di altra azienda del SSN o di altra struttura sanitaria non accreditata, previa convenzione con le stesse. d) partecipazione ai proventi di attività professionali, a pagamento, richieste da terzi (utenti singoli, associati, aziende o enti) all'azienda anche al fine di consentire la riduzione dei tempi di attesa, secondo programmi predisposti dall'azienda stessa, d'intesa con le équipes dei servizi interessati. 2. Si considerano prestazioni erogate nel regime di cui alla lettera d) del comma 1 anche le prestazioni richieste, in via eccezionale e temporanea, ad integrazione dell'attività istituzionale, dalle aziende ai propri dirigenti allo scopo di ridurre le liste di attesa o di acquisire prestazioni aggiuntive, soprattutto in presenza di carenza di organico ed impossibilità anche momentanea di coprire i relativi posti con personale in possesso dei requisiti di legge, in accordo con le équipes interessate e nel rispetto delle direttive regionali in materia. 3. L'attività libero professionale è prestata con le modalità indicate nell'articolo 1, comma 4 del DM 31 luglio L'autorizzazione ivi prevista è concessa anche nei casi di esercizio di attività professionali svolte in qualità di specialista in medicina del lavoro o medico competente nell'ambito delle attività di prevenzione e protezione dei luoghi di lavoro, con esclusione dei dirigenti che versino in condizioni di incompatibilità in quanto direttamente addetti alle attività di prevenzione di cui all'articolo La gestione dell'attività libero professionale in regime di ricovero è soggetta all obbligo di specifica contabilizzazione.

9 9 LA LIBERA PROFESSIONE INTRAMURARIA DEI DIRIGENTI MEDICI CON RAPPORTO DI LAVORO ESCLUSIVO CCNL 1998_2001 ARTICOLO 56 Disciplina transitoria, 1. Sino alla realizzazione di quanto previsto dall'articolo 54 comma 2, l'azienda al fine di consentire l'esercizio dell'attività libero professionale autorizza i dirigenti medici e veterinari all'utilizzo, senza oneri aggiuntivi a carico dell'azienda stessa e comunque al di fuori dell'impegno di servizio, di studi professionali privati o di strutture private non accreditate, con apposita convenzione, alle seguenti condizioni: a) preventiva comunicazione all'azienda dei volumi prestazionali presunti in ragione di anno, le modalità di effettuazione e l'impegno orario complessivo; b) definizione delle tariffe, d'intesa con i dirigenti interessati; c) emissione delle fatture o ricevute da parte del dirigente su bollettario dell'azienda. Gli importi corrisposti dagli utenti sono riscossi dal dirigente, il quale detratte a titolo di acconto, le quote di sua spettanza nel limite massimo del 50%, li versa entro i successivi 15 giorni all'azienda che provvederà alle trattenute di legge e relativi conguagli; d) definizione del numero e della collocazione della sede o delle sedi sostitutiva agli spazi aziendali nella quale o nelle quali è transitoriamente autorizzato l'esercizio della attività libero professionale intramoenia, con le procedure di cui all'articolo 54, comma La presente norma ha effetto fino alla emanazione delle direttive regionali che disciplineranno la materia e, comunque, non oltre sei mesi dalla data di entrata in vigore del contratto. Le parti si riconvocheranno entro il quinto mese dall'entrata in vigore del presente contratto, per definire la materia, entro il termine suindicato, in carenza di atto ministeriale di indirizzo o di regolamentazione regionale.

10 10 CCNL 1998_2001 ARTICOLO 57 Criteri generali per la formazione delle tariffe e per l attribuzione dei proventi 1. I criteri per l attribuzione dei relativi proventi ai dirigenti interessati nonché al personale che presta la propria collaborazione, sono stabiliti dall azienda con apposita disciplina adottata con le procedure dell articolo 54, comma Nella fissazione delle tariffe le aziende terranno conto dei seguenti criteri generali: a) relativamente alle attività ambulatoriali o di diagnostica. strumentale e di laboratorio, la tariffa e riferita alla singola prestazione ovvero a gruppi integrati di prestazioni; b) relativamente alle prestazioni libero professionali individuali, in regime di ricovero e day hospital di cui all art. 55 lett. a), b) e c), la tariffa forfettaria è definita tenendo conto dei livelli di partecipazione alla spesa delle Regioni; c) le tariffe per le prestazioni ambulatoriali e di diagnostica strumentale e di laboratorio devono essere remunerative di tutti i costi sostenuti dalle aziende e devono, pertanto, evidenziare le voci relative ai compensi del libero professionista, dell équipe, del personale di supporto, i costi pro quota anche forfetariamente stabiliti per l ammortamento e la manutenzione delle apparecchiature. d) Le tariffe di cui alla lett. c) non possono comunque essere determinate in importi inferiori a quelli previsti dalle vigenti disposizioni a titolo di partecipazione del cittadino alla spesa sanitaria per le corrispondenti prestazioni. L amministrazione può concordare tariffe inferiori per gruppi di prestazioni da effettuarsi in regime di libera professione da parte dei dirigenti, finalizzate alla riduzione di tempi di attesa; e) Le tariffe sono verificate annualmente, anche ai fini del rispetto degli obblighi di separata contabilizzazione f) Nell attività libero professionale di équipe di cui all articolo 55, comma 1, lettere b), c) e d) la distribuzione della quota parte spettante ai singoli componenti avviene da parte delle aziende su indicazione dell équipe stessa.

11 11 CCNL 1998_2001 ARTICOLO 57 Criteri generali per la formazione delle tariffe e per l'attribuzione dei proventi g) Le tariffe delle prestazioni libero professionali di cui all'articolo 55, comma 1 lettera a) comprensive di eventuale relazione medica, sono definite dalle aziende nel rispetto dei vincoli fissati dagli ordini, in contraddittorio con i dirigenti interessati. Ciò vale anche per le attività di cui alla lettera c) dello stesso articolo, se svolte individualmente. h) Per le attività di cui alla lettera c) dell'articolo 55, svolte in équipe, la tariffa è definita dalle aziende, previa convenzione, anche per la determinazione dei compensi spettanti ai soggetti interessati e con il contraddittorio dei medesimi. i) Un'ulteriore quota della tariffa, da concordare in azienda previa contrattazione con le organizzazioni sindacali, comunque non inferiore al 5% della massa di tutti i proventi dell'attività libero professionale, al netto delle quote a favore delle aziende, è accantonata quale fondo aziendale da destinare alla perequazione per le discipline mediche e veterinarie - individuate in sede di contrattazione integrativa - che abbiano una limitata possibilità di esercizio della libera professione intramuraria. Dalla ripartizione di tale fondo non può derivare per i destinatari un beneficio economico superiore a quello medio percepito dai dirigenti che espletano l'attività libero professionale, secondo criteri stabiliti in sede aziendale.

12 12 INDICAZIONI OPERATIVE La disciplina dell attività libero professionale intramoenia deve essere oggetto di un regolamento aziendale che ogni azienda deve adottare, tenendo conto della normativa contrattuale vigente e delle indicazioni che in questa materia le Regioni possono dare alle aziende stesse per omogeneizzare i comportamenti in ambito regionale. I criteri generali che devono informare tale regolamento devono essere concordati con le Organizzazioni Sindacali aziendali. Il CCNL 2002_2005, all articolo 4, comma 2, nel precisare quali materie sono oggetto di contrattazione integrativa aziendale, indica esplicitamente tra queste I criteri generali per la definizione dell'atto per la disciplina e l'organizzazione dell'attività libero professionale intramuraria nonché per l'attribuzione dei relativi proventi ai dirigenti interessati. Occorre pertanto verificare prima di tutto se il regolamento che disciplina l attività libero professionale intramoenia è stato adottato, e se lo stesso è coerente con la normativa vigente e con eventuali indicazioni specifiche emanate a livello regionale. Se il regolamento non fosse stato adottato è opportuno richiedere un incontro con la direzione aziendale, nell ambito del quale richiamare l esigenza che sia approvato il regolamento, attenendosi ai criteri generali preventivamente definiti in sede di contrattazione integrativa. In questa stessa sede può essere richiesta all azienda la costituzione di una commissione paritetica alla quale affidare il compito di monitorare la corretta applicazione del regolamento, ed in genere le modalità di esercizio dell attività libero professionale. Se il regolamento non risultasse coerente con la normativa vigente, e con eventuali indicazioni specifiche a livello regionale, è opportuno richiederne una revisione. Resta fermo il principio generale che certi problemi devono essere posti non a livello individuale, con evidenti condizionamenti e controindicazioni, ma a livello regolamentare, per iniziativa e con il pieno coinvolgimento delle organizzazioni sindacali.