RICHIESTA DI AMMISSIONE ALLA CONTROGARANZIA

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1 ALLEGATO 3 - Pag. 1 di 18 FONDO DI GARANZIA REGIONALE PO FESR BASILICATA DGR Basilicata n del e DGR Basilicata n del RICHIESTA DI AMMISSIONE ALLA CONTROGARANZIA Spett.Le Sviluppo Basilicata S.p.A. Soggetto Gestore del Fondo di Garanzia Regionale PO FESR BASILICATA Via Centomani, Potenza Da compilarsi a cura del soggetto gestore Data ricezione PEC Ora ricezione PEC Protocollo progressivo 1. GARANTE (SOGGETTO RICHIEDENTE) Il sottoscritto: Confidi Denominazione Via n. cap città ( ) Tel. fax Altri fondi di Garanzia Denominazione Via n. cap città ( ) Tel. fax in riferimento alla seguente impresa:

2 ALLEGATO 3 - Pag. 2 di IMPRESA DESTINATARIA FINALE (denominazione e forma giuridica Codice fiscale e numero di iscrizione al Registro Imprese Partita IVA Sede legale Via Comune prov Sede operativa Via Comune prov Attiva dal con codice ATECO 2007 Non attiva In caso di imprese non attive e di imprese attive da meno di tre anni dalla richiesta di ammissione, va presentato il ed in riferimento alla convenzione stipulata tra la scrivente e il Gestore Sviluppo Basilicata S.p.A. in data, CHIEDE la concessione della Controgaranzia a valere sul Fondo di Garanzia Regionale PO FESR Basilicata di cui alle DGR Basilicata n del e DGR Basilicata n del , per la seguente operazione: 3. TIPOLOGIA OPERAZIONE Finanziamento M / L Prestito partecipativo 4. DETTAGLI OPERAZIONE: Importo di euro Deliberata Da deliberare Minimo euro Data Presentata in data Per la durata di Tasso previsto Euribor a _ m + p.b. Irs a _ m + p.b. Rate.. Preammortamento. ASSISTITO/A DALLA GARANZIA DEL SOGGETTO RICHIEDENTE (GARANTE) A PRIMA RICHIESTA SUSSIDIARIA Nella misura del... % Per l importo di euro Concessa il Scadenza

3 ALLEGATO 3 - Pag. 3 di 18 CHIEDE l accesso alla Controgaranzia del citato Fondo di Garanzia Regionale per una percentuale pari al.%; dell importo garantito. A tal fine, DICHIARA: a) che i dati e le notizie riportate nel presente modulo sono veri e conformi alla documentazione in suo possesso; b) che l impresa in oggetto è in possesso dei requisiti, previsti dal regolamento, per accedere al Fondo di Garanzia; c) che l operazione assistita dalla garanzia per la quale si chiede la controgaranzia, non è stata ancora perfezionata (stipula del contratto di finanziamento); d) che la richiesta sarà presentata secondo la seguente modalità: ordinaria per imprese soggette al regime di contabilità ordinaria (Punti, 5.1 e 5.2 del Regolamento); ordinaria per imprese soggette al regime di contabilità semplificata (Punti, 5.7 del Regolamento); Semplificata (lettera C - punto 5.3 del Regolamento); Semplificata (lettera C BIS- punto 5.4 del Regolamento); Semplificata (lettera C TER - punto 5.5 del Regolamento); Presentata da soggetto autorizzato a certificare il merito creditizio; e) che l operazione: non è assistita da altre garanzie è assistita da altre garanzie, di cui si riporta il dettaglio (in caso di presenza di altre garanzie occorre compilare il seguente prospetto in cui fornire una descrizione delle garanzie con riferimento alla tabella di cui al punto del Regolamento, per consentire la determinazione del valore cauzionale delle garanzie acquisite sulla parte residua del finanziamento). Tipologia e valore delle garanzie acquisite: Inoltre, per le garanzie reali indicare:

4 ALLEGATO 3 - Pag. 4 di 18 Riportare le relative informazioni Descrizione e l ubicazione dell immobile La proprietà del medesimo L ammontare dell eventuale debito residuo Eventuali precedenti gravami Valore attribuito al bene concesso a garanzia f) di ben conoscere e di impegnarsi all osservanza delle disposizioni contenute nel Regolamento che disciplina l intervento Fondo di Garanzia Regionale di cui alla Delibera della Giunta Regionale Basilicata n del ; g) di allegare alla presente la richiesta di ammissione al Fondo di Garanzia presentata dal soggetto destinatario, debitamente compilata e sottoscritta (All. 4); h) che l operazione per cui viene richiesta la garanzia del Fondo è relativa alla Linea di intervento, attività economica, al piano degli investimenti riportati nelle successive sezioni A, B e C i) che l impresa destinataria finale e il piano degli investimenti dalla stessa presentato, posseggono i requisiti indicati nella successiva sezione D. Timbro e firma del Garante. Il sottoscritto si impegna inoltre ad osservare le disposizioni del Regolamento del Fondo di Garanzia Regionale, con particolare riferimento agli obblighi previsti al punto Timbro e firma del Garante.

5 ALLEGATO 3 - Pag. 5 di 18 SEZIONE A INFORMAZIONI SULLA LINEA DI INTERVENTO E SETTORE DI ATTIVITÀ In riferimento all allegato C, indicare la linea di intervento su cui l impresa intende candidare l investimento ed il codice dell attività da svolgere a seguito dell implementazione dell investimento: ASSE LINEA INTERVENTO CODICE ATECO DI ATTIVITÀ menù a tendina menù a tendina Menù a tendina con solo i codici ammissibili per questa Linea. Descrizione A seguito della scelta della Linea di Intervento, dovrà essere compilato il relativo prospetto in cui sono indicati i requisiti di ammissione ed i criteri di selezione. SEZIONE B - PIANO D IMPRESA BREVE STORIA DELLA SOCIETÀ/DITTA E INFORMAZIONI SULL ATTIVITÀ SVOLTA (o da svolgere) (PRODOTTI/SERVIZI OFFERTI, MERCATO DI RIFERIMENTO, ETC) CARATTERISTICHE DELLA DOMANDA POTENZIALE E ALLE DIMENSIONI DEL MERCATO DESTINATARIO DELL INTERVENTO PORTAFOGLIO ORDINI (solo per imprese ricadenti nella fascia 2) PRECEDENTI AMMISSIONI AD ALTRI FONDI DI GARANZIA (solo per imprese ricadenti nella fascia 2) INFORMAZIONI RELATIVE ALLA FINALITÀ DEL FINANZIAMENTO

6 ALLEGATO 3 - Pag. 6 di 18 VALUTAZIONE DEL SOGGETTO FINANZIATORE SULL IMPRESA E SUL PIANO DI INVESTIMENTO INCREMENTO OCCUPAZIONALE PREVISTO ALTRE INFORMAZIONI RELATIVE AI CRITERI DI SELEZIONE PREVISTI DALLA SPECIFICA LINEA DI INTERVENTO (innovatività dell investimento, sostenibilità ambientale dello stesso, etc).

7 ALLEGATO 3 - Pag. 7 di 18 SEZIONE C - INFORMAZIONI SULL INVESTIMENTO C.1 - INVESTIMENTO Investimento complessivo ammissibile ( ) Sul medesimo piano di investimento sono state Richieste ottenute ALTRE AGEVOLAZIONI Se sì quali: Sì No Ai Sensi Della Legge ESL OTTENUTO Valore assoluto.% Contributo concedere in data concesso/da C.2 - UBICAZIONE DELL INVESTIMENTO (unità locale presso cui sarà realizzato l investimento) Ubicazione : via / piazza n. Comune Prov C.3 CRONOPROGRAMMA DEL INVESTIMENTO Data avvio investimento Data conclusione dell investimento

8 ALLEGATO 3 - Pag. 8 di 18 C.4 DETTAGLIO DEGLI INVESTIMENTI Tipo investimento Descrizione bene/servizio Estremi preventivo (data e n.) Fornitore/ Professionista Importo Investimento ammissibile ( ) A) PROGETTAZIONE E STUDI A1) progettazione - Direzione lavori A2) Collaudi previsti per legge A3) Oneri per autorizzazioni e concessioni edilizie A4) Studio di fattibilità INVESTIMENTI MATERIALI TOTALE A) B) SUOLO AZIENDALE (max 10% dell investimento complessivo ammissibile) B.1) Suolo aziendale C) OPERE MURARIE E IMPIANTI GENERALI 1 Opificio 2 opere murarie 3 impianti 4 acquisto di immobili preesistenti es preliminare compra/vendita es.computo metrico Perizia giurata di stima TOTALE B) D) MACCHINARI, IMPIANTI, ATTREZZATURE ED ALTRE FORNITURE TOTALE C) 1 Impianti specifici 2 Macchinari 3 Attrezzature TOTALE D) E SERVIZI DI CONSULENZA NON IMPUTABILI A PROGETTAZIONE E STUDI 1 Brevetti 2 Licenze 3 know how 4 Acquisizione di servizi 5 Acquisizione di certificazioni 6. TOTALE E) TOTALE INVESTIMENTO COMPLESSIVO A+B+C+D+E TOTALE INVESTIMENTO COMPLESSIVO AMMISSIBILE A+B+C+D+E (minimo ,00)

9 ALLEGATO 3 - Pag. 9 di 18 C.5 PIANO DI COPERTURA FINANZIARIO DELL INVESTIMENTO: TIPOLOGIA IMPORTI Finanziamento in esame Altri finanziamenti bancari Contributi Mezzi propri Altro (specificare) TOTALE

10 ALLEGATO 3 - Pag. 10 di 18 SEZIONE D REQUISITI DI AMMISSIBILITÀ E CRITERI DI SELEZIONE REQUISITI DI AMMISSIBILITÀ E CRITERI DI SELEZIONE RELATIVI ALLA LINEA DI INTERVENTO (quello indicato nella sezione A ). Oltre ai requisiti generali previsti dal Regolamento del Fondo nella Parte I, per l ammissione al Fondo devono sussistere anche i seguenti requisiti, relativi alla specifica linea di intervento, riportati nell Allegato C. A seguito della scelta della Linea di Intervento, dovranno essere compilati i relativi prospetti in cui sono indicati i requisiti di ammissione ed i criteri di selezione. REQUISITI DI AMMISSIBILITÀ REQUISITI. Sì No.. Sì No.. Sì No SUSSISTENZA DEI REQUISITI (indicare se, sulla base delle informazioni e la documentazione presente nella richiesta di intervento il requisito ed il criterio sussiste) CRITERI DI SELEZIONE L assegnazione dei punteggi avverrà sulla base della relazione presentata dal soggetto finanziatore e dalla relativa documentazione allegata..... TOTALE CRITERI PUNTEGGIO SOGLIA MINIMA

11 ALLEGATO 3 - Pag. 11 di 18 MODELLO DI VALUTAZIONE - SETTORI: INDUSTRIA MANIFATTURIERA, EDILIZIA (contabilità ordinaria). N.B: evidenziare eventuali rettifiche apportate alle poste di bilancio in sede di istruttoria:

12 ALLEGATO 3 - Pag. 12 di 18 MODELLO DI VALUTAZIONE - SETTORE: SERVIZI (contabilità ordinaria). N.B: evidenziare eventuali rettifiche apportate alle poste di bilancio in sede di istruttoria:

13 ALLEGATO 3 - Pag. 13 di 18 LEGENDA ATTIVO 1. Rimanenze : per rimanenze si intende la somma dei valori relativi alla voce Rimanenze (art. 2424, ATTIVO, lettera C), punto I del codice civile); 2. Altro attivo circolante : per altro attivo circolante si intende la somma dell Attivo circolante (art. 2424, ATTIVO, lettera C) del codice civile) e dei Ratei e risconti attivi (art. 2424, ATTIVO, lettera D) del codice civile) ridotta delle Rimanenze (art. 2424, ATTIVO, lettera C), punto I del codice civile); 3. Immobilizzazioni : per immobilizzazioni si intende la somma dei valori relativi alla voce Immobilizzazioni (art. 2424, ATTIVO, lettera B) del codice civile); PASSIVO 4. Passivo circolante : per passivo circolante si intende la somma dei Debiti entro l esercizio successivo (art. 2424, PASSIVO, lettera D) del codice civile) e dei Ratei e risconti passivi (art. 2424, PASSIVO, lettera E) del codice civile); 5. Passivo a m/l termine : per passivo a medio e lungo termine si intende la somma dei Fondi per rischi e oneri (art. 2424, PASSIVO, lettera B) del codice civile), del Trattamento di fine rapporto di lavoro subordinato (art. 2424, PASSIVO, lettera C) del codice civile) e dei Debiti oltre l esercizio successivo (art. 2424, PASSIVO, lettera D) del codice civile); 6. Mezzi propri : per mezzi propri si intende il Patrimonio netto (art. 2424, PASSIVO, lettera A) del codice civile) ridotto della somma dei Crediti verso soci per versamenti ancora dovuti (art. 2424, ATTIVO, lettera A) del codice civile); CONTO ECONOMICO 7. Valore della produzione : per valore della produzione si intende la somma dei valori relativi alla voce Valore della produzione (art. 2425, lettera A) del codice civile); 8. Fatturato : per fatturato si intende la somma dei ricavi delle vendite e delle prestazioni (art. 2425, lettera A), punto 1) del codice civile); 9. Ammortamenti : per ammortamenti si intende la somma degli ammortamenti delle immobilizzazioni immateriali (art. 2425, lettera B), punto 10), lettera a) del codice civile) e degli ammortamenti delle immobilizzazioni materiali (art. 2425, lettera B), punto 10), lettera b) del codice civile); 10.Oneri finanziari : per oneri finanziari si intende la somma dei valori relativi alla voce Proventi e oneri finanziari (art. 2425, lettera C) del codice civile); 11.Utile : per utile si intende il Risultato prima delle imposte al netto delle imposte sul reddito d esercizio (art del codice civile); 12. Margine operativo lordo (MOL) : come da manuale CE.BI il MOL identifica l ammontare da cui si perviene sottraendo dalla somma algebrica [data dal punto 8.Fatturato +/- le variazioni di rimanenze di prodotti in corso di lavorazione, semilavorati e finiti (art. 2425, lettera A), punto 2, del CC) +/- le variazioni di rimanenze di materie prime, sussidiarie, di consumo e merci (art. 2425, lettera B) punto 11, del CC)+/- le variazioni dei lavori in corso su ordinazione (art. 2425, lettera A), punto 3, del CC) +/- le variazioni delle immobilizzazioni per lavori interni (art. 2425, lettera A) punto 4, del cc, + i contributi in c/esercizio, (art. 2425, lettera A), parte del punto 5, del cc], i costi della produzione per materie prime, sussidiarie,di consumo, e di merci (art. 2425, lettera B), punto 6, del cc), per servizi (art. 2425, lettera B), punto7,del cc) per godimento di beni di terzi (art. 2425, lettera B), punto 8 del cc, e del personale (art. 2425, lettera B), punto 9 del cc).

14 ALLEGATO 3 - Pag. 14 di 18 Modello di valutazione per imprese in regime di contabilità semplificata o forfetaria, non valutabili sulla base dei dati di bilancio, che presentano la voce rimanenze Riportare eventuali informazioni aggiuntive.

15 ALLEGATO 3 - Pag. 15 di 18 Modello di valutazione per imprese in regime di contabilità semplificata o forfetaria, non valutabili sulla base dei dati di bilancio che NON presentano la voce rimanenze. Dati di Conto Economico 200 (penultimo esercizio) Fatturato Margine Operativo Lordo MOL Ammortamenti Oneri Finanziari Utile (perdita) di periodo Principali indicatori Valore Scoring Valore Scoring (tra parentesi il valore "di riferimento") (importi in migliaia di euro) 200 Situaz. al (penultimo esercizio)././ Importo Importo Importo Margine Operativo Nordo / Fatturato (>=0,07) Margine operativo lordo / Fatturato (>=0,10) Oneri Finanziari / Fatturato (<= 7%) Utile di esercizio / Fatturato (>=3%) Livello Legenda: livello A : scoring >= 9; livello B : scoring = 6, 7 o 8; livello C : scoring < 6. Riportare eventuali informazioni aggiuntive.

16 ALLEGATO 3 - Pag. 16 di 18 LEGENDA (imprese soggette al regime di contabilità semplificata o forfetaria non valutabili sulla base dei dati di bilancio) ATTIVO 1. Rimanenze iniziali : per rimanenze iniziali si intende la somma dei valori relativi alle voci, riportate nel quadro RG del modello Unico, RG12 (Esistenze iniziali relative a merci, prodotti finiti, materie prime e sussidiarie e ai servizi non di durata ultrannuale) e RG13 (Esistenze iniziali relative ad opere, forniture e servizi di durata ultrannuale art. 60 del Tuir); 2. Rimanenze finali : per rimanenze finali si intende la somma dei valori relativi alle voci, riportate nel quadro RG del modello Unico, RG7 (Esistenze finali relative a merci, prodotti finiti, materie prime e sussidiarie e ai servizi non di durata ultrannuale) e RG8 (Esistenze finali relative ad opere, forniture e servizi di durata ultrannuale art. 60 del Tuir); CONTO ECONOMICO 3. Fatturato : per fatturato si intende la somma la somma dei valori relativi alle voci, riportate nel quadro RG del modello Unico, RG2 (Ricavi di cui alle lett. a) e b) dell art. 53, comma 1, del Tuir), RG3 (Altri proventi considerati ricavi) e RG4 (Corrispettivi non annotati nelle scritture contabili); 4. Margine Operativo Lordo (MOL): per Margine Operativo Lordo si intende la differenza dei valori relativi alle voci di cui al precedente punto 3. Fatturato, algebricamente incrementato della differenza tra i valori di cui ai punti 1.Rimanenze Iniziali e 2. Rimanenze Finali, ed il valore della somma delle voci, riportate nel modello UNICO, Costi per l acquisto di materie prime, sussidiarie, semilavorati e merci, Spese per lavoro dipendente e assimilato e per lavoro autonomo, Spese per l acquisto di beni strumentali di costo unitario non superiore ad euro 516,46 e Canoni di locazione finanziaria relativi ai beni mobili strumentali; 5. Ammortamenti : per ammortamenti si intende il valore relativo alla voce, riportata nel modello Unico, (Quote di ammortamento); 6. Margine Operativo Netto (MON): Per Margine Operativo Netto si intende la differenza dei valori trai precedenti punti 4. Margine Operativo Lordo e 5.Ammortamenti; 7. Oneri finanziari : per oneri finanziari si intende la differenza tra oneri e proventi finanziari desumibile dai documenti contabili utilizzati per individuare gli importi da indicare, rispettivamente, nelle voci Altri componenti negativi e Altri componenti positivi 8. Utile o perdita di periodo: per utile (perdita) di periodo si intende il valore di cui alla voce Differenza ottenuto dalla differenza tra il valore di cui alla voce Totale componenti positivi e il valore di cui alla voce Totale componenti negativi; 9. Cash flow: per cash flow si intende la somma algebrica dei valori relativi alle voci di cui ai precedenti punti 5. Ammortamenti e 8. Utile.

17 ALLEGATO 3 - Pag. 17 di 18 DICHIARAZIONE PER LE OPERAZIONI PRESENTATE IN FORMA SEMPLIFICATA AI SENSI DELLA PARTE V, LETTERA C DEL REGOLAMENTO. Il soggetto richiedente, con riferimento all operazione finanziaria di euro richiesta dalla / concessa alla impresa.... sulla quale è richiesto l intervento del Fondo di Garanzia Regionale PO FESR Basilicata DGR 2124 del 15/12/2009, DICHIARA CHE: l operazione finanziaria non è assistita da garanzie reali, assicurative e dalle garanzie prestate dalle banche; l impresa rientra nella fascia 1 di valutazione del modello di cui al punto 5.1 A e 5.2 B del Regolamento del Fondo; l importo dell operazione finanziaria (sommato agli altri eventuali affidamenti già garantiti dal Fondo e non ancora rimborsati) non supera il 30% del fatturato dell impresa relativo all ultimo bilancio approvato; l importo del fatturato dell ultimo bilancio approvato non presenta una diminuzione, rispetto all esercizio precedente, pari o superiore al 40%; l impresa non presenta in uno degli ultimi due bilanci approvati una perdita superiore al 5% del fatturato.

18 ALLEGATO 3 - Pag. 18 di 18 DICHIARAZIONE PER LE OPERAZIONI DI IMPORTO RIDOTTO AI SENSI DELLA PARTE V, LETTERA C.BIS. (PUNTO 5.3 DEL REGOLAMENTO). Il soggetto richiedente, con riferimento all operazione finanziaria di euro richiesta dalla / concessa alla impresa.... sulla quale è richiesto l intervento Fondo di Garanzia Regionale PO FESR Basilicata DGR 2124 del 15/12/2009, DICHIARA CHE: l operazione finanziaria non è assistita da garanzie reali, assicurative e dalle garanzie prestate dalla banche; l impresa presenta un utile d esercizio negli ultimi due anni come rilevato in base alle dichiarazioni fiscali; E, AI FINI DEL CALCOLO DELL IMPORTO DEL FINANZIAMENTO AMMISSIBILE, DICHIARA CHE: l importo base viene incrementato secondo i seguenti elementi (fino ad un importo massimo di: ,00) a) anzianità dell impresa (+ 5% dell importo base per ogni anno di attività dell impresa con un limite di ,00 Euro) b) numero dipendenti dell impresa (+ 25% dell importo base per ogni dipendente con un limite di ,00 Euro) c) +10% del valore dell investimento per il quale è stato erogato il finanziamento oggetto della garanzia, calcolato sui preventivi, con un limite di euro d) crescita del fatturato almeno del 10% negli ultimi due anni così come rilevato dalle dichiarazioni fiscali o dai bilanci (+100% dell importo base) oppure crescita del fatturato almeno del 5% negli ultimi due anni così come rilevato dalle dichiarazioni fiscali o dai bilanci (+50% dell importo base) importo base , e) immobile aziendale, solo per le imprese di servizi: TOTALE di proprietà dell impresa (+ 200% dell importo base) con contratto di locazione di durata residua non inferiore alla durata del finanziamento (+75% dell importo base) acquisito con contratto di locazione finanziaria (+100% dell importo base)