Nome: Comune di residenza: Provincia: ( )

Transcript

1 CPL 21 ANTSS RICHIESTA ANTICIPAZIONE PER SPESE SANITARIE per terapie e interventi straordinari derivanti da gravissime situazioni relative al richiedente, al coniuge ed ai figli ESCLUSIVAMENTE PER GLI ISCRITTI A COOPERLAVORO CHE ALLE DATE DEL 24 AGOSTO 2016, 26 E 30 OTTOBRE 2016 ERANO RESIDENTI NEI COMUNI DI CUI ALL ELENCO ALLEGATO. 1. DATI DELL ADERENTE (compilazione a cura dell aderente) Il sottoscritto Cognome: Nome: Codice Fiscale: Sesso: M F Data di nascita: / / Comune di nascita: Prov: ( ) Tel.: Indirizzo di residenza: CAP: Cell: Comune di residenza: Provincia: ( ) Data di prima iscrizione al sistema di previdenza complementare / / 2. RICHIESTA ANTICIPAZIONE (compilazione a cura dell aderente) Ha preso visione del Documento sulle anticipazioni presente sul sito del Fondo e CHIEDE di conseguire una ANTICIPAZIONE PER SPESE SANITARIE, PER TERAPIE ED INTERVENTI STAORDINARI, della prestazione pari a (COMPLETARE UNA SOLA OPZIONE): PER ME PER IL CONIUGE PER I MIEI FIGLI ALTRO SOGGETTO FISCALMENTE A CARICO % (indicare la percentuale richiesta sul montante maturato, che non può comunque superare il limite max consentito, pari al 75% della posizione maturata)., (indicare l importo netto che si desidera ricevere). Può essere indicato alternativamente l importo richiesto in cifre oppure in percentuale del montante maturato. In caso di duplice compilazione sarà liquidato l importo espresso in %. 3. CONTO CORRENTE BANCARIO (O POSTALE) A ME INTESTATO DI SEGUITO INDICATO: IBAN Il sottoscritto è consapevole che in base alla normativa PSD (nuova Direttiva Europea sui Servizi di Pagamento), l errata indicazione delle coordinate bancarie potrà determinare la mancata o l inesatta esecuzione del bonifico, senza responsabilità per la banca del beneficiario e il Fondo Pensione Cooperlavoro, qualora la somma venisse accreditata sul conto corrente di un soggetto diverso dall effettivo beneficiario. Il sottoscritto DICHIARA, ai sensi del D.P.R. n. 445/2000 e successive modificazioni e sotto la propria esclusiva responsabilità, di essere in possesso di tutti i requisiti richiesti dalla normativa vigente per l esercizio dell opzione prescelta. E consapevole, altresì, delle sanzioni penali di cui all art. 76 del predetto D.P.R., nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi. Il sottoscritto È CONSAPEVOLE, inoltre, che il modello CU, sarà depositato all interno dell area riservata del sito web accessibile con le proprie credenziali di accesso entro la scadenza di legge dell anno successivo a quello di pagamento. Presa visione del Documento sulle anticipazioni allegato alla Nota informativa e dei contenuti delle allegate istruzioni per la compilazione, che costituiscono parte integrante del presente modulo. Data Compilazione:.. / /.. Firma: DOCUMENTAZIONE DA PRESENTARE (1) RICHIESTA DI ANTICIPAZIONE; Indirizzo per l invio della documentazione a mezzo raccomandata: COOPERLAVORO via C. B. PIAZZA ROMA. (2) FOTOCOPIA DEL DOCUMENTO D IDENTITÀ IN CORSO DI VALIDITÀ E DEL CODICE FISCALE DELL ISCRITTO E DEL FAMILIARE; (3) CERTIFICATO DI STATO DI FAMIGLIA ATTESTANTE RAPPORTO DI PARENTELA (PER RICHIESTE CHE RIGUARDINO CONIUGE, FIGLI O FISCALMENTE A CARICO); (4) CERTIFICAZIONE VINCOLI SULLA POSIZIONE MATURATA; (5) DICHIARAZIONE ASL; (6) DICHIARAZIONE PER RICHIESTA DI ANTICIPAZIONE IN BASE A PREVENTIVI DI SPESA; (7) INFORMATIVA AI SENSI DELL ARTICOLO 13, D.LGS. N. 196/2003 (CODICE PRIVACY). (8) PREVENTIVI E/O FATTURE FISCALI. (9) CERTIFICATO DI RESIDENZA STORICO O LA DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE UNITA ALLA PRESENTE MODULISTICA NOTA BENE: L incompleta compilazione del presente modulo o la mancata sottoscrizione comportano l immediato rigetto della domanda presentata.

2 ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE (per informazioni tel ) 1. DATI DELL ADERENTE (compilazione a cura dell aderente) Nella sezione iniziale devono essere riportati i dati anagrafici dell aderente. Per facilitare eventuali comunicazioni si prega di inserire un numero di telefono e, se possibile, anche l indirizzo di posta elettronica. 2. RICHIESTA ANTICIPAZIONE (compilazione a cura dell aderente) La Legge 17 dicembre 2016 n. 229, di conversione del DL 17 ottobre 2016, n. 189, Art. 48, comma 13-bis, permette ai fondi pensione di concedere, fino al 24/08/2019, l anticipazione a tutti gli iscritti che, alla data del 24 agosto 2016, 26 e 30 ottobre 2016 risiedevano in uno dei Comuni colpiti dal sisma, a prescindere dagli otto anni di iscrizione ad una forma pensionistica e con il medesimo regime fiscale individuato per le spese sanitarie. A tal fine l aderente dovrà produrre l allegata dichiarazione sostitutiva di residenza. Le somme erogate ai predetti aderenti a titolo di anticipazione sono imputate prioritariamente al montante accumulato dal 1 gennaio 2007 (c.d. M3), poi al montante accumulato dal 2001 al 2006 (c.d. M2) e l eventuale eccedenza al montante accumulato fino al 31 dicembre 2000 (c.d. M1). Si evidenzia che rimane inalterato il limite massimo anticipabile del 75%. La deroga ha durata triennale e si applica, quindi, alle domande inviate al fondo nel periodo intercorrente fra il 24 agosto 2016 e il 24 agosto Cooperlavoro può erogare fino al 75% della posizione individuale maturata all aderente. L importo anticipato non potrà mai eccedere la spesa sostenuta e giustificata. Non sono ammissibili richieste di anticipazioni attinenti a terapie o interventi di importo economico inferiore a 300. L anticipazione erogata non può essere superiore alla spesa effettivamente sostenuta e documentata. Per valutare l importo netto ottenibile si ricorda che: a) se l adesione è avvenuta precedentemente al 1 gennaio 2007 la ritenuta fiscale può variare approssimativamente dal 15% al 30% in relazione al montante maturato; b) se l adesione è successiva al 1 gennaio 2007 la ritenuta fiscale da calcolare è il 15%. La richiesta di anticipazione può essere richiesta entro 180 giorni dall effettuazione della spesa (fa fede la data di dimissioni dalla struttura ospedaliera - o la data di fine delle cure e la data della fattura a saldo). Il disinvestimento della posizione individuale a seguito delle richieste di anticipazione pervenute al Fondo entro il giorno 20 di ciascun mese, viene effettuato sulla base del valore quota della fine del mese medesimo. Le richieste pervenute al Fondo oltre il predetto termine sono liquidate sulla base del valore di quota del mese successivo. Presupposto del rispetto della tempistica di disinvestimento sopra descritta è la completezza e regolarità delle richieste di anticipazione. Il Fondo provvede, verificata la regolarità e la completezza della documentazione, all erogazione dell anticipazione indicativamente entro 90 giorni dalla ricezione della stessa. Su questa tipologia di anticipazione viene applicata una trattenuta di 10,00 a copertura delle spese amministrative. Se la gestione dell anticipazione risulta gravata da vincolo per contratto di finanziamento con cessione di quote di stipendio e TFR e/o delegazione di pagamento, viene applicata una trattenuta di 20,00 a copertura delle spese amministrative. Sulle erogazioni tramite assegno bancario sarà prelevato un importo aggiuntivo pari ad 5,80, corrispondente alla tariffa della spedizione a mezzo posta assicurata. L aderente che abbia presentato copia del preventivo di spesa si impegna ad inviare la relativa copia della fattura entro 15 giorni dall emissione della stessa ed a restituire la differenza nel caso in cui la fattura risulti inferiore al preventivo. Il Fondo provvederà a sollecitare gli aderenti che non hanno inviato la documentazione comprovante la spesa effettivamente sostenuta. Nessun altra richiesta di anticipazione potrà essere esaminata fino alla chiusura della pratica, con produzione della documentazione completa e liquidazione. Le richieste di anticipazione avanzate da iscritti che non abbiano debitamente documentato precedenti erogazioni ottenute sono, di norma, rigettate, fatte salve le situazioni di oggettiva e dichiarata impossibilità di adempiere. Il Fondo accetterà esclusivamente richieste corredate dalla documentazione completa di seguito elencata. Documenti da presentare per poter ottenere l anticipazione: 1. Modulo richiesta anticipazione compilato in tutte le sue parti; 2. certificazione, a cura della struttura pubblica competente (ASL), del medico di famiglia convenzionato con il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) o da Istituti o Cliniche accreditate, del carattere straordinario della terapia o dell intervento; 3. copia del preventivo di spesa datato e firmato e/o copie delle fatture o ricevute fiscali attestanti gli oneri effettivamente sostenuti; 4. in caso di spese di viaggio e soggiorno anche relative al familiare che presta assistenza al soggetto per cui si chiede l anticipazione devono essere allegati i titoli giustificativi delle spese di viaggio e soggiorno. 5. copia della carta d identità in corso di validità e del codice fiscale dell aderente ed eventualmente del familiare interessato; 6. certificato di stato di famiglia attestante il rapporto di parentela, se l anticipazione viene richiesta per spese sanitarie effettuate per il coniuge, per un/una figlio/a ovvero altro soggetto fiscalmente a carico; 7. certificazione, da compilare a cura dell aderente associato al Fondo e da validarsi da parte della società finanziaria, nel caso l aderente avesse acceso un contratto di finanziamento contro cessione di quote di stipendio/salario e TFR e/o delegazione di pagamento. In presenza di vincoli di natura giudiziaria, il modulo deve essere vidimato anche dal giudice oppure in alternativa dovrà essere allegata la certificazione; 8. In caso di richiesta di anticipazione da parte di un soggetto fiscalmente a carico minore di età, alla stessa deve essere allegata l autorizzazione del giudice tutelare ex articolo 320 Cod. Civ. 9. In caso di richiesta di anticipazione sulla base di preventivi di spesa, alla stessa deve essere allegata l apposita dichiarazione per richiesta di anticipazione in base a preventivi di spesa. Le presenti istruzioni rappresentano una sintesi del Documento sulle Anticipazioni cui si rinvia integralmente. Tutta la documentazione necessaria dovrà essere inviata a mezzo posta: COOPERLAVORO VIA C. B. PIAZZA ROMA 3. COORDINATE BANCARIE (compilazione e sottoscrizione a cura dell aderente) Indicare le coordinate bancarie (CODICE IBAN) del conto corrente presso cui deve essere effettuato il bonifico. È indispensabile riportare tutti i 27 caratteri che compongono l IBAN, come riportati nell estratto conto che si riceve dalla propria Banca. L IBAN costituisce l identificativo unico" del beneficiario del pagamento: si invita a verificare con attenzione l esatta indicazione del codice IBAN. Il Fondo declina ogni responsabilità connessa all errata indicazione dell IBAN. L ASSENZA DEL CODICE IBAN COMPOSTO DA 27 CARATTERI ALFANUMERICI IMPEDISCE L EROGAZIONE DELL ANTICIPAZIONE. PER LA RICHIESTA DI ANTICIPAZIONE TRAMITE ASSEGNO DI TRAENZA NEL CASO IN CUI L ISCRITTO NON ABBIA UN CONTO CORRENTE PER L ACCREDITO DELL IMPORTO DOVUTO, OCCORRE COMPILARE ED INVIARE LA DICHIARAZIONE ALLEGATA AL PRESENTE MODULO. Firmare la richiesta DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE 2

3 (ARTICOLO 46 DPR 28 DICEMBRE 2000 N. 445 ) IL/LA SOTTOSCRITTO/A. (COGNOME) (NOME) NATO/A A... (.) IL.. (LUOGO ) (PROV. ) CONSAPEVOLE DELLE RESPONSABILITÀ E DELLE SANZIONI PENALI PREVISTE DALL ART. 76 DEL DPR 445/2000 PER LE FALSE ATTESTAZIONI E DICHIARAZIONI MENDACI DELLA PERDITA DEI BENEFICI CONSEGUENTI AL PROVVEDIMENTO EMANATO SULLA BASE DI DICHIARAZIONI NON VERITIERE, AI SENSI DELL ART. 75 DEL CITATO DPR DELL EFFETTUAZIONE DI CONTROLLI SULLA VERIDICITÀ DI QUANTO DICHIARATO, AI SENSI DELL ART. 71 DEL CITATO DPR SOTTO LA PERSONALE RESPONSABILITÀ: DICHIARA DI ESSERE RESIDENTE IN DATA 24/08/2016 NEL COMUNE DI... (PROV....); VIA...N.... RICOMPRESO NEGLI ALLEGATI 1 E 2 DELLA LEGGE N. 229 DEL 15 DICEMBRE 2016 RECANTE INTERVENTI URGENTI IN FAVORE DELLE POPOLAZIONI COLPITE DAL SISMA DEL 24 AGOSTO 2016 (SI VEDA ELENCO DEI COMUNI ALLEGATO)1. DI ESSERE RESIDENTE IN DATA 24/08/2016 NEL COMUNE DI... (PROV....); VIA...N.... DIVERSO DA QUELLI INDICATI NEGLI ALLEGATI 1 E 2 DELLA LEGGE N. 229 DEL 15 DICEMBRE 2016, MA RIENTRANTE IN UNA DELLE REGIONI INTERESSATE DAGLI EVENTI SISMICI (ABRUZZO, LAZIO, MARCHE, UMBRIA)2., LÌ IL/LA DICHIARANTE.. (FIRMA PER ESTESO E LEGGIBILE) SI ALLEGA FOTOCOPIA NON AUTENTICATA DEL PROPRIO DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO PER I COMUNI DI TERAMO, RIETI, MACERATA, SPOLETO, FABRIANO, ASCOLI PICENO È NECESSARIO FORNIRE COPIA DELLA DICHIARAZIONE DI INAGIBILITÀ TRASMESSA ALL AGENZIA DELLE ENTRATE E ALL INPS 2 E NECESSARIO PRODURRE PERIZIA ASSEVERATA CHE DIMOSTRI IL NESSO CAUSALE TRA I DANNI SUBITI ED IL SISMA DEL CENTRO ITALIA INFORMATIVA AI SENSI DEL D.LGS N. 196/2003 I DATI PERSONALI RACCOLTI SARANNO TRATTATI, ANCHE CON STRUMENTI INFORMATICI, ESCLUSIVAMENTE NELL AMBITO DEL PROCEDIMENTO, PER IL QUALE LA PRESENTE DICHIARAZIONE VIENE RESA. Elenco dei Comuni colpiti dal sisma del 24 agosto

4 REGIONE ABRUZZO. Area Alto Aterno Gran Sasso Laga: 1. Campotosto (AQ); 2. Capitignano (AQ); 3. Montereale (AQ); 4. Rocca Santa Maria (TE); 5. Valle Castellana (TE); 6. Cortino (TE); 7. Crognaleto (TE); 8. Montorio al Vomano (TE). REGIONE LAZIO. Sub ambito territoriale Monti Reatini: 9. Accumoli (RI); 10. Amatrice (RI); 11. Antrodoco (RI); 12. Borbona (RI); 13. Borgo Velino (RI); 14. Castel Sant Angelo (RI); 15. Cittareale (RI); 16. Leonessa (RI); 17. Micigliano (RI); 18. Posta (RI). REGIONE MARCHE. Sub ambito territoriale Ascoli Piceno-Fermo: 19. Amandola (FM); 20. Acquasanta Terme (AP); 21. Arquata del Tronto (AP); 22. Comunanza (AP); 23. Cossignano (AP); 24. Force (AP); 25. Montalto delle Marche (AP); 26. Montedinove (AP); 27. Montefortino (FM); 28. Montegallo (AP); 29. Montemonaco (AP); 30. Palmiano (AP); 31. Roccafluvione (AP); 32. Rotella (AP); 33. Venarotta (AP). Sub ambito territoriale Nuovo Maceratese: 34. Acquacanina (MC); 35. Bolognola (MC); 36. Castelsantangelo sul Nera (MC); 37. Cessapalombo (MC); 38. Fiastra (MC); 39. Fiordimonte (MC); 40. Gualdo (MC); 41. Penna San Giovanni (MC); 42. Pievebovigliana (MC); 43. Pieve Torina (MC); 44. San Ginesio (MC); 45. Sant Angelo in Pontano (MC); 46. Sarnano (MC); 47. Ussita (MC); 48. Visso (MC). REGIONE UMBRIA. Area Val Nerina: 49. Arrone (TR); 50. Cascia (PG); 51. Cerreto di Spoleto (PG); 52. Ferentillo (TR); 53. Montefranco (TR); 54. Monteleone di Spoleto (PG); 55. Norcia (PG); 56. Poggiodomo (PG); 57. Polino (TR); 58. Preci (PG); 59. Sant Anatolia di Narco (PG); 60. Scheggino (PG); 61. Sellano (PG); 62. Vallo di Nera (PG). Elenco dei Comuni colpiti dal sisma del 26 e del 30 ottobre 2016 REGIONE ABRUZZO. 1. Campli (TE); 2. Castelli (TE); 3. Civitella del Tronto (TE); 4. Torricella Sicura (TE); 5. Tossicia (TE); 6. Teramo; REGIONE LAZIO. 7. Cantalice (RI); 8. Cittaducale (RI); 9. Poggio Bustone (RI); 10. Rieti; 11. Rivodutri (RI); REGIONE MARCHE. 12. APIRO (MC); 13. APPIGNANO DEL TRONTO (AP); 14. ASCOLI PICENO; 15. BELFORTE DEL CHIENTI (MC); 16. BELMONTE PICENO (FM); 17. CALDAROLA (MC); 18. CAMERINO (MC); 19. CAMPOROTONDO DI FIASTRONE (MC); 20. CASTEL DI LAMA (AP); 21. CASTELRAIMONDO (MC); 22. CASTIGNANO (AP); 23. CASTORANO (AP); 24. CERRETO D ESI (AN); 25. CINGOLI (MC); 26. COLLI DEL TRONTO (AP); 27. COLMURANO (MC); 28. CORRIDONIA (MC); 29. ESANATOGLIA (MC); 30. FABRIANO (AN); 31. FALERONE (FM); 32. FIUMINATA (MC); 33. FOLIGNANO (AP); 34. GAGLIOLE (MC); 35. LORO PICENO (MC); 36. MACERATA; 37. MALTIGNANO (AP); 38. MASSA FERMANA (FM); 39. MATELICA (MC); 40. MOGLIANO (MC); 41. MONSAPIETRO MORICO (FM); 42. MONTAPPONE (FM); 43. MONTE RINALDO (FM); 44. MONTE SAN MARTINO (MC); 45. MONTE VIDON CORRADO (FM); 46. MONTECAVALLO (MC); 47. MONTEFALCONE APPENNINO (FM); 48. MONTEGIORGIO (FM); 49. MONTELEONE (FM); 50. MONTELPARO (FM); 51. MUCCIA (MC); 52. OFFIDA (AP); 53. ORTEZZANO (FM); 54. PETRIOLO (MC); 55. PIORACO (MC); 56. POGGIO SAN VICINO (MC); 57. POLLENZA (MC); 58. RIPE SAN GINESIO (MC); 59. SAN SEVERINO MARCHE (MC); 60. SANTA VITTORIA IN MATENANO (FM); 61. SEFRO (MC); 62. SERRAPETRONA (MC); 63. SERRAVALLE DEL CHIENTI (MC); 64. SERVIGLIANO (FM); 65. SMERILLO (FM); 66. TOLENTINO (MC); 67. TREIA (MC); 68. URBISAGLIA (MC); REGIONE UMBRIA. 69. SPOLETO (PG). 4

5 DICHIARAZIONE ASL per richiedere al Fondo Pensione una anticipazione per spese sanitarie derivanti da gravissime situazioni per terapie ed interventi straordinari riconosciuti dalle competenti strutture pubbliche per sé o per il coniuge o per i figli Spettabile COOPERLAVORO Fondo pensione Complementare Via Carlo Bartolomeo Piazza Roma In relazione alla domanda presentata dal Vostro iscritto: Cognome e nome nato/a a il al fine di ottenere l anticipazione di contributi accumulati nel Fondo Pensione, ai sensi della normativa vigente: SI DICHIARA che il sig./sig.ra e/o il familiare* (* riportare il nome dell iscritto al Fondo Pensione o del familiare fiscalmente a carico dell iscritto) HA SOSTENUTO DEVE SOSTENERE spese sanitarie per terapie e/o interventi aventi carattere di straordinarietà, sia sotto il profilo medico che economico, che vengono certificate come derivanti da gravissime situazioni., lì. Timbro e firma ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE La presente certificazione può essere rilasciata, oltre che dalla competente struttura pubblica (ASL), anche dal medico di famiglia convenzionato con il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) ovvero da Istituti o Cliniche accreditate. In caso di spese sostenute per familiare fiscalmente a carico, allegare stato di famiglia attestante il rapporto di parentela rilasciato dal comune di residenza. Il Timbro e la firma della presente certificazione sono obbligatori e devono consentire l esatta identificazione della struttura o del soggetto che ha attestato la situazione sanitaria. Si deve evincere con chiarezza che la certificazione sia stata rilasciata dalla ASL o da un medico di famiglia convenzionato con il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) ovvero da Istituti o Cliniche accreditate. 5

6 CERTIFICAZIONE VINCOLI SULLA POSIZIONE MATURATA 1. DATI DELL ADERENTE (compilazione a cura dell aderente e, del caso, della finanziaria) Il sottoscritto Cognome: Nome: Codice Fiscale: Sesso: M F Data di nascita: / / Comune di nascita: Prov: ( ) Tel.: Indirizzo di residenza: CAP: Cell: Comune di residenza: Provincia: ( ) Data di prima iscrizione al sistema di previdenza complementare / / in data / /. DICHIARA di non aver in essere un contratto di finanziamento contro cessione di quote di stipendio /salario e TFR e/o delegazione di pagamento; Data / /. Firma dell aderente di aver estinto il contratto di finanziamento contro cessione di quote di stipendio/salario e TFR e/o delegazione di pagamento con la Finanziaria Timbro e firma della Finanziaria Firma dell aderente di avere in atto un contratto di finanziamento contro cessione di quote di stipendio/salario e TFR e/o delegazione di pagamento con la Finanziaria che, ferme restando le previsioni di cui all articolo 11, comma 10 del Decreto Legislativo n. 252/2005, autorizza l erogazione dell intera somma richiesta a titolo di anticipazione Timbro e firma della Finanziaria Firma dell aderente di avere in atto un vincolo dell Autorità giudiziaria che autorizza l anticipazione richiesta per l importo di, Allegare certificazione oppure far vidimare il presente modulo Firma Dell Autorità giudiziaria Firma dell aderente 6

7 INFORMATIVA ai sensi dell'art. 13, D.Lgs. 196/2003 (Codice Privacy) Il FONDO COOPERLAVORO informa che la documentazione richiesta contiene dati personali che verranno trattati, sia con supporto cartaceo sia con l'ausilio di strumenti elettronici, ai fini della liquidazione delle quote versate al Fondo. Il conferimento di tali dati é necessario ai fini della liquidazione delle spettanze dovute e, pertanto, il rifiuto a fornire la documentazione di cui sopra ed il mancato consenso alle fasi del trattamento rendono impossibile l'espletamento di tale attività. I dati personali possono essere comunicati: ai soggetti deputati alla gestione dei contributi previdenziali complementari e all'erogazione delle prestazioni pensionistiche complementari quali lo stesso Fondo COOPERLAVORO, il Service Amministrativo, la Banca Depositaria (per l individuazione di tali soggetti si rinvia alla sezione della Nota informativa Soggetti coinvolti nell attività della forma pensionistica complementare ). a terzi per la fornitura di servizi informatici e di archiviazione. Titolare del trattamento dei dati é COOPERLAVORO, con sede legale in Roma, Via C. B. Piazza 8. All'interessato competono tutti i diritti di cui all'art. 7, del D.Lgs. 196/2003. ********* Dichiaro di aver letto l'informativa e di acconsentire al trattamento dei dati. Cognome e nome data / /. Firma N.B. il presente modulo deve essere controfirmato anche dal coniuge, dal figlio o da altro soggetto fiscalmente a carico dell iscritto per i quali si richiede l anticipazione e rinviato al Fondo COOPERLAVORO assieme a tutta la documentazione richiesta. 7

8 RICHIESTA ANTICIPAZIONE PER SPESE SANITARIE per terapie e interventi straordinari derivanti da gravissime situazioni relative al richiedente, al coniuge ed ai figli DICHIARAZIONE Per richiesta di anticipazione tramite assegno bancario nel caso in cui l iscritto non abbia un conto corrente per l accredito dell importo dovuto Spett.le COOPERLAVORO Via C. B. Piazza, ROMA Con la sottoscrizione della presente dichiarazione, io sottoscritto/a, nato/a, il e residente in Via n. Cap. Città Prov. non disponendo di un conto corrente bancario e/o postale sul quale possa essere corrisposto quanto a me dovuto dal Fondo a seguito della richiesta di anticipazione della posizione individuale maturata, espressamente manifesto il mio consenso affermando che benché sia stato reso ben edotto da parte del Fondo dei rischi connessi alla spedizione, a mezzo posta, dell assegno di traenza non trasferibile sia per il ritardo che per l eventuale sottrazione dell assegno stesso DICHIARO di esonerare il Fondo da ogni responsabilità comunque connessa all invio dell assegno di traenza non trasferibile, con posta assicurata, restando inteso sin d ora che, ogni eccezione rimossa, io sottoscritto mi obbligo ad assumere personalmente ogni conseguenza, adoperandomi personalmente presso il servizio postale e presso ogni altra autorità, sopportandone anche i relativi costi e oneri di ogni specie, sia nell espletamento richiesto e di ogni successivo adempimento, ma anche in particolar modo per la successiva fase della procedura di ammortamento del titolo di credito sottratto (o smarrito) e nelle eventuali relative cause di opposizione da parte di terzi, o comunque connesse alla sottrazione e/o alla perdita del titolo di credito, obbligandomi quindi a fare tutto quanto sarà ritenuto necessario affinché, da parte del Fondo, possa essere disposta una nuova procedura di pagamento; di essere consapevole che l assegno bancario di traenza barrato potrà essere pagato per cassa soltanto ai clienti dell Istituto Bancario; in caso contrario è facoltà dell Istituto Bancario pagare per cassa l assegno, in base agli accordi fra le parti. In fede, Luogo e data, Firma 8

9 DICHIARAZIONE PER RICHIESTA DI ANTICIPAZIONE IN BASE A PREVENTIVI DI SPESA IL SOTTOSCRITTO: SPAZIO RISERVATO AL FONDO COGNOME: NOME: CODICE FISCALE: SESSO: M F DATA DI NASCITA: / / COMUNE DI NASCITA: PROV: ( ) TEL.: INDIRIZZO DI RESIDENZA: CAP: CELL: COMUNE DI RESIDENZA: PROVINCIA: ( ) -IN QUALITA DI ISCRITTO/A A COOPERLAVORO, AVENDO RICHIESTO UNA ANTICIPAZIONE SULLA BASE PREVENTIVI DI SPESA, -CONSAPEVOLE DELLE RESPONSABILITÀ CIVILI E DELLE SANZIONI PENALI STABILITE DALLA VIGENTE NORMATIVA PER LE FALSE ATTESTAZIONI E LE DICHIARAZIONI MENDACI, -CONSAPEVOLE DELL OBBLIGO DI TRASMETTERE AL FONDO LA DOCUMENTAZIONE DELLA SPESA EFFETTIVAMENTE SOSTENUTA DICHIARA DI ASSUMERSI TUTTE LE RESPONSABILITA NEI CONFRONTI DELL AMMINISTRAZIONE FINANZIARIA E DEL FONDO STESSO PER LE EVENTUALI CONSEGUENZE DERIVANTI DA DICHIARAZIONI MENDACI E/O FALSE ATTESTAZIONI E/O DALLA MANCATA TRASMISSIONE DELLA DOCUMENTAZIONE ATTESTANTE LA SPESA EFFETTIVAMENTE SOSTENUTA. IN FEDE, DATA / / FIRMA DELL ISCRITTO 9