SECONDA UNIVERSITA DEGLI STUDI DI NAPOLI

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1 SECONDA UNIVERSITA DEGLI STUDI DI NAPOLI FACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIA CORSO DI LAUREA IN TECNICHE AUDIOPROTESICHE Coordinatore: Chiar.mo Prof. G. Motta TESI DI LAUREA PROTESIZZAZIONE IN PAZIENTI AFFETTI DA FAR-ADVANCED OTOSCLEROSIS RELATORE CANDIDATO Chiar.mo Prof. Pasquale Medugno Gaetano Motta Matr ANNO ACCADEMICO 2009/2010

2 A mamma e papà grazie di tutto

3 INDICE Introduzione 1 Capitolo I: L OTOSCLEROSI 1.1 Fisiopatologia Iter Diagnostico Terapia 14 Capitolo II: LE PROTESI ACUSTICHE 2.1 L evoluzione degli apparecchi acustici Il principio fondamentale di un apparecchio acustico Dall amplificazione lineare a quella non lineare Logiche di fitting nei pazienti otosclerotici 41 Capitolo III: PARTE SPERIMENTALE FAR-ADVANCED OTOSCLEROSIS 3.1 Introduzione Materiali e metodi Risultati Discussione 63 Conclusioni 66 Bibliografia 68 III

4 INTRODUZIONE Il termine Far-Advanced-Otosclerosis fu adottato per la prima volta da House e Sheehy nel 1961 per descrivere una rara condizione clinica dell otosclerosi, rappresentata da un livello di conduzione aerea di oltre 85 db HL e da una conduzione ossea oltre i limiti di misurazione, quindi, impossibile da rilevare. Tale patologia rappresenta, a tutt oggi, condizione di difficile inquadramento diagnostico e con differenti opzioni chirurgiche. Infatti, in alcuni casi, nonostante questa fase della malattia abbia segni e sintomi tipici, la diagnosi può essere confermata solo attraverso l esplorazione dell orecchio medio in quanto, all esame audiometrico, non è possibile rilevare la presenza di un gap tra la via aerea e quella ossea. Ecco perchè la letteratura internazionale, per tale categoria di pazienti, per cui non è identificabile un quadro audiologico classico di otosclerosi, propone, come alternativa all intervento chirurgico di stapedotomia, l applicazione di un impianto cocleare. Nelle seguenti sezioni verranno descritte alcune regole, sia generiche che specifiche, per il fitting degli apparecchi acustici, al fine di adattarli nel migliore dei modi durante le fasi della malattia. L introduzione di apparecchi acustici sempre più evoluti e con nuove possibilità di regolazione ha creato la necessità di seguire procedure e direttive per ottenere un corretto approccio terapeutico. 1

5 Quindi, la continua innovazione della tecnologia protesica ha aperto nuovi orizzonti favorendo, anche nelle fasi avanzati dell otosclerosi, la chirurgia della staffa all impianto cocleare. Il presente studio è finalizzato, pertanto, alla verifica della discriminazione vocale ottenuta nei pazienti affetti da far-advanced otosclerosis operati di stapedotomia e successivamente protesizzati con moderni apparecchi acustici. 2

6 Capitolo I L OTOSCLEROSI 1.1 Fisiopatologia L otosclerosi (o otospongiosi) è una malattia distrofica della capsula labirintica la cui manifestazione clinica più tipica è rappresentata dalla sordità provocata da un blocco progressivo dell articolazione stapedo-ovalare 1. L osservazione di un caso di sordità legato a fissità della staffa fu fatta per la prima volta da Valsalva nel La patologia colpisce in prevalenza il sesso femminile, secondo un rapporto 2:1. E più frequente nella popolazione bianca, con esordio clinico intorno alla terza decade di vita, in genere bilaterale (70-80%). L eziopatogenesi è multifattoriale, trasmessa geneticamente anche se tende a saltare le generazioni. Oltre alla familiarità, è stata ipotizzata l influenza di fattori biochimici e ormonali 3. L intervento per lo meno concausale di fattori endocrini è confermato dalla maggior incidenza della malattia nel sesso femminile la cui vita ormonale è notoriamente vivace e dalla accelerazione in cui va incontro l affezione otosclerotica in occasione di periodi particolarmente burrascosi sotto questo aspetto quali gravidanza, allattamento, menopausa, ecc. Max Meyer, Weber e Nager hanno inquadrato l otosclerosi, sotto l aspetto istopatologico, nel gruppo delle osteodistrofie della capsula labirintica 1. 3

7 In sostanza, si tratta di processi nei quali si assiste ad una distruzione ossea con conseguente formazione di più o meno ampie cavità midollari cui succede una ricostruzione, presentando analogie con il morbo di Paget e con l osteite deformante di Reck-linghausen; mentre, però, nelle osteodistrofie appena citate la distruzione e ricostruzione sono precipitose, nell otosclerosi, pur riscontrandosi le medesime caratteristiche istologiche il decorso e l evolversi dei quadri istopatologici sono molto più lenti. La zona fenestrale della capsula labirintica, in particolare la sua porzione anteriore, è la sede di predilezione dei focolai otosclerotici. In ordine di frequenza seguono la finestra rotonda, la capsula cocleare, il condotto uditivo interno e la capsula dei canali semicircolari. Possibili ma rare le localizzazioni in altre sedi. Il focolaio otosclerotico ha tendenza ad espandersi progressivamente guadagnando zone adiacenti più o meno ampie; esso può pertanto sporgere sia nella cassa timpanica come nella cavità labirintica e giungere con una certa facilità al bordo della finestra ovale, determinando un interessamento del legamento anulare e della platina della staffa. Le modalità attraverso le quali si manifesta l anchilosi della staffa nella finestra ovale sono le seguenti: sulla superficie timpanica del focolaio otosclerotico e sui territori adiacenti il periostio si ispessisce, dando origine ad un tessuto fibroso, spesso con zone calcificate o con depositi di sali di calcio variamente distribuiti; se viene interessato il legamento anulare si inceppano i movimenti della staffa per un anchilosi fibrosa. Il focolaio otosclerotico, nel suo ulteriore evolversi, 4

8 può, incarcerare la staffa oppure determinare a suo carico una sublussazione in direzione del vestibolo o della cassa timpanica. Se il focolaio invade la platina e determina una anchilosi ossea il tessuto otosclerotico della regione antefenstrale si continua direttamente con quello della platina senza che esista più traccia del legamento anulare. Dal punto di vista anatomo-patologico si usa distinguere, scolasticamente, tre fasi della malattia. Nel primo stadio, o stadio della congestione osteoide, i capillari dei canali di Havers appaiono dilatati e circondati da un manicotto di osteoblasti ed i canalicoli ossei non sono più visibili. Nel secondo stadio, o stadio della spongiosi, compaiono gli osteoclasti i quali provocano fenomeni di riassorbimento del tessuto osseo che assume di conseguenza un aspetto spugnoso. In questa fase i capillari ridivengono normali. Nel terzo stadio, o stadio della sclerosi, gli osteoblasti ricostruiscono un tessuto osseo compatto. Le lamelle ossee non hanno però disposizione concentrica ed i sistemi di Havers sono molto irregolari. Ne deriva un osso sclerotico, che ha un aspetto detto a mosaico, con architettura a breccia. In questa fase i canalicoli ossei divengono nuovamente visibili. Quando la lesione otosclerotica interessa le pareti cocleari in modo esteso si apprezzano istologicamente chiare lesioni atrofiche del legamento spirale e dell organo del Corti adiacenti al focolaio. L otosclerosi è caratterizzata da un decorso a stadi solitamente molto lento, ad eccezione di alcune forme giovanili caratterizzate da un rapido peggioramento. 5

9 I sintomi peculiari della malattia sono ipoacusia, acufeni e vertigini. L ipoacusia otosclerotica è caratterizzata da una costante progressione anche se non lineare, potendo essere variamente accelerata dal succedersi dei cicli della vita sessuale e da altre turbe della sfera endocrina. Generalmente, la riduzione della capacità uditiva esordisce come unilaterale per poi interessare successivamente entrambi i lati (nella maggior parte dei casi). La perdita uditiva è inizialmente di tipo trasmissivo, ovvero è esclusivamente dovuta ad un alterata conduzione meccanica dell onda sonora. Come in tutte le patologie dovute ad un ipomobilità della catena ossiculare, il paziente tende a percepire meglio la voce in ambiente rumoroso, piuttosto che in un ambiente silente, fenomeno noto come Paracusia di Willis. Gli acufeni sono presenti nell 80% circa dei pazienti otosclerotici e talora anticipano addirittura la comparsa dell ipoacusia. Sono in genere di tonalità grave o costituiti da rumori complessi (getto di vapore, rumore a cascata, ecc) ed hanno intensità variabile. In rapporto alle situazioni della vita ormonale possono variare per timbro ed intensità. La vertigine costituisce il segno clinico meno frequente, potendo talora comparire negli stadi più avanzati della malattia sotto forma di fugaci sensazioni vertiginose. 6

10 1.2 Iter diagnostico La diagnosi è essenzialmente clinica. L anamnesi può farci valutare la presenza o meno di familiarità che, se è presente, è un elemento a favore della nostra ipotesi. All esame clinico, l otoscopia evidenzia il più delle volte una membrana timpanica normale, a volte particolarmente assottigliato attraverso la quale si riesce ad intravedere una colorazione rossastra sul promontorio, data dall aumentata vascolarizzazione della mucosa a contatto con il focolaio in evoluzione (Segno di Schwartze). Alle prove acumetriche il Weber verrà lateralizzato verso l orecchio peggiore o comunque più danneggiato mentre il Rinne sarà negativo, entrambi segno di ipoacusia di trasmissione. Gli esami utilizzati per individuare l otosclerosi sono: l esame audiometrico l impedenzometria. L esame audiometrico viene eseguito in un ambiente appositamente insonorizzato (cabina audiometrica) e richiede la collaborazione del paziente con il tecnico incaricato dell esecuzione dell esame. Vengono fatti ascoltare particolari suoni (audiometria tonale liminare) per valutare l udito dal punto di vista quantitativo e successivamente parole o frasi per valutare la 7

11 discriminazione della voce e studiare la funzione uditiva anche dal punto di vista qualitativo (audiometria vocale). L esame audiometrico studia specificamente la funzione dell udito. Permette di differenziare tra le sordità di trasmissione, dovute a malattie dell orecchio esterno e/o medio, e le sordità neurosensoriali, conseguenti a sofferenza dell orecchio interno e/o del nervo acustico. L audiometria vocale, invece, è indispensabile per valutare la menomazione sociale dell individuo ipoacusico. Questo esame fornisce dati insostituibili per capire i benefici di una protesizzazione. Generalmente l esaminatore fa ascoltare al paziente dieci parole per ogni livello di intensità: il numero delle parole correttamente ripetute rappresenta l indice di intelligibilità (espressa in percentuale) per quella determinata intensità. La curva che si ottiene viene chiamata curva di intelligibilità (o curva di articolazione). Questo esame, infatti, consente di stabilire con esattezza l intelligibilità della parola ed il suo riconoscimento, processo molto più complesso dall ascoltare un tono puro, in quanto entrano in gioco anche le sfere psichiche Gli stadi clinici percorsi dalla malattia otosclerotica nella sua evoluzione vengono ben interpretati dalla classica schematizzazione audiometrica che prevede quattro progressivi stadi di malattia: 1 stadio: è caratterizzato da una sordità di trasmissione pura mai superiore a db; la soglia per via aerea è generalmente più compromessa sui gravi, quella per via ossea è praticamente normale tranne che per le frequenze attorno ai 2000 Hz, dove può rivelarsi una leggera flessione: la cosiddetta tacca di Carhart ; 8

12 Livello di soglia dell udito in db HL La tacca di Carhart è un reperto che non è causato da un deficit del recettore, bensì dall aumento di pressione dei liquidi labirintici. Infatti, l osso otospongiotico neoformato è di solito esuberante: ciò rende irregolare la faccia interna del vestibolo, provocando il suddetto aumento dei liquidi del labirinto. Questo aumento pressorio, in associazione alle sostanze citotossiche che si liberano dal focolaio stesso, sono responsabili dei processi degenerativi che lentamente si instaurano a carico del recettore cocleare, e che giustificano una successiva componente recettiva all ipoacusia trasmissiva, che tenderà ad aumentare con il tempo. Fig. 1 Otosclerosi Au Dx 1 stadio 2 stadio: è caratterizzato dalla comparsa di segni di iniziale interessamento cocleare; infatti la curva per via aerea tende ad inclinarsi prematuramente sugli acuti e la perdita uditiva è spesso superiore a db; la soglia per via ossea si 9

13 Livello di soglia dell udito in db HL Livello di soglia dell udito in db HL presenta più compromessa nei confronti dello stadio precedente e le perdite sulle frequenze Hz superano i db. Fig. 2 Otosclerosi Au Dx 2 stadio 3 stadio: in questa fase della malattia il danno neurosensoriale è ormai evidente, specie sulle frequenze acute. Fig. 3 Otosclerosi Au Dx 3 stadio 10

14 Livello di soglia dell udito in db HL 4 stadio: in questa fase la malattia otosclerotica è di fatto caratterizzata da una sordità prevalentemente recettiva, espressione di uno stato di sofferenza atrofica degli elementi neuroepiteliali dell orecchio interno. Fig. 4 Otosclerosi Au Dx 4 stadio L audiometria vocale evidenzia una discriminazione vocale di andamento parallelo a quella normale, su valori di intensità più elevati in caso di una perdita esclusivamente trasmissiva. Quando esiste una perdita neurosensoriale la discriminazione vocale peggiora, ma è migliore rispetto a quanto lascerebbe supporre l andamento della curva di trasmissione ossea evidenziata all esame tonale. Sotto il profilo diagnostico l esecuzione dell audiometria vocale, meglio di ogni altra, si presta a quantificare la cosiddetta riserva cocleare, vale a dire il reale rapporto tra lo stato funzionale dell orecchio interno, espresso dalla soglia vocale per via ossea, e la funzione di trasmissione, grossolanamente alterata dalla anchilosi stapedo-ovalare ed interpretata dalla via aerea. 11

15 Il rilievo della soglia vocale per via ossea rappresenta, inoltre, l elemento predittivo più sicuro del guadagno funzionale che si può ottenere con la terapia chirurgica. L impedenzometria è un esame che valuta la resistenza che le strutture dell orecchio medio oppongono al passaggio dell energia meccanica vibratoria da un mezzo aereo a bassa impedenza, ad un mezzo liquido, di impedenza maggiore. L impedenzometria valuta dunque il funzionamento del sistema timpano-ossiculare ed è caratterizzata dalla possibilità di essere eseguita senza la collaborazione del paziente. L impedenzometro è costituito da una sonda, introdotta in corrispondenza dell apertura del meato acustico esterno, a perfetta tenuta. A tal fine sono a disposizione una serie di tappi morbidi che garantiscono aderenza alle pareti del condotto uditivo. A questa sonda sono collegati tre tubicini. Attraverso uno di essi viene inviato nel meato acustico esterno il tono sonda destinato a mobilizzare il sistema timpano-ossiculare. Un secondo tubicino è collegato con un microfono che riceve e registra l energia sonora riflessa. Il terzo, invece, è collegato ad una pompa e consente di variare la pressione esistente nel meato acustico esterno. Ne viene fuori una curva timpanometrica la quale è rappresentata su un sistema di assi cartesiani, ove i valori di compliance (parametro inverso della rigidità) 12

16 sono riportati in ordinata ed i valori di pressione aerea nel condotto uditivo esterno sono riferiti in ascissa. Non esiste una curva specifica per questa affezione giacché l anchilosi stapediale si accompagna, in genere, tanto ad una pressione endotimpanica normale quanto ad una mobilità buona della membrana timpanica. L unico dato meritevole di interesse è rappresentato, in un certo numero di casi, dalla tendenza all appiattimento del picco di compliance. Nell otosclerosi, all esame obiettivo la membrana timpanica risulta normale. Nel primo stadio, poiché vi è rigidità, è proprio l impedenza che ci può dare la diagnosi di un otosclerosi. Con l impedenzometro si studia anche il riflesso stapediale, molto importante per la diagnosi in quanto, se la mobilità della staffa è ridotta ma non è fissa, il riflesso stapediale presenta anomalie morfologiche 4 assumendo l aspetto caratteristico dell effetto on-off, vale a dire una duplice transitoria variazione di impedenza che compare all inizio ed alla fine della stimolazione. Il riflesso onoff è patognomonico per l otosclerosi, ma abitualmente è evocabile solo nella fase iniziale della malattia. Questi test rilevano l otosclerosi nella fase iniziale. Negli stadi successivi se la staffa è completamente fissa, il riflesso stapediale non è evocabile nell orecchio malato. Un altro esame che può essere integrato alle metodiche appena citate è la TC, una metodica diagnostica per immagini, che sfrutta radiazioni ionizzanti (raggi X) e consente di riprodurre sezioni (tomografia) corporee del paziente ed elaborazioni tridimensionali. Per la produzione delle immagini è necessario 13

17 l'intervento di un elaboratore di dati (computerizzata). La TC permette di visualizzare i focolai otosclerotici a livello della finestra ovale, della finestra rotonda e del labirinto osseo. La tomografia computerizzata è adeguata a verificare le condizioni della protesi impiegata nella ricostruzione ossiculare. Fig. 5 - Timpanogramma in soggetto otospongiotico. La curva timpanometrica presenta una riduzione del valore di compliance con picco centrato sui valori intermedi di pressione. La linea punteggiata riproduce il timpanogramma normale Fig. 6 - Espressione grafica dell effetto On-Off 1.3 Terapia Dopo la diagnosi clinica di otosclerosi sono possibili tre opzioni terapeutiche: la terapia medica; la terapia chirurgica; la protesizzazione. 14

18 La terapia medica La terapia medica è indicata solo nel tentativo di bloccare l evoluzione della malattia 2. La mancanza di una chiara conoscenza eziopatogenetica della malattia otosclerotica ha reso impossibile l adozione di una cura medica specifica anche se nel corso dei decenni sono state sperimentate numerose condotte terapeutiche ognuna diretta ad intervenire su ogni singolo momento patogenetico. Sono stati, a questo fine, impiegati senza alcun successo preparati a base di calcio, fosforo, fluoro, vitamine, sostanza vasoattive e sedativi. Da qualche decennio è stata proposta (Shambaugh, Linthicum, House, ecc) una terapia medica dell otosclerosi a base di NaF (fluoruro di sodio) che parrebbe in grado di arrestare l evoluzione della malattia. Il NaF (uno dei componenti fondamentali della sostanza intercellulare del tessuto osseo) sembra esercitare un azione favorente la formazione di osso adulto e pertanto accelererebbe il passaggio dei focolai otosclerotici dalla fase attiva a quella quiescente. Le indicazioni elettive a tale trattamento si rivolgerebbero in particolare a quei soggetti che: non possono essere sottoposti ad intervento per motivi di ordine medico extra-audiologico; sono stati operati senza vantaggio apprezzabile; sono portatori di otosclerosi cocleare primitiva (maligna), forma che si esprime con deficit neurosensoriale d emblée; 15

19 evolvono rapidamente verso una sordità neurosensoriale per cui è opportuno attuare una profilassi in vista della soluzione chirurgica. Permane ancora una certa discordanza per quanto concerne l utilità del trattamento, il dosaggio di NaF (da 5 a 60 mg/die), la durata della cura (da 3 mesi ad 8 mesi) nonché l opportunità di somministrare contemporaneamente preparati a base di calcio e vitamina D. Il farmaco sembra peraltro privo di importanti effetti collaterali anche per trattamenti prolungati, fatte salve le ovvie limitazioni per i soggetti affetti da nefropatie, osteopatie, fotosensibilità, ecc. Un altro presidio utilizzato è la calcitonina (CT), un ormone normalmente prodotto dalla tiroide, che inibisce il riassorbimento osseo riducendo il pool osteoclastico, e conseguentemente abbassando i valori ematici ed urinari di calcio. La calcitonina permette di trasformare i focolai otospongiotici attivi in focolai spenti, e quindi impedisce l aggravamento di una sordità trasmissiva; inoltre, previene danni neurali da parte di focolai labirintici e riduce la percentuale di sclerosi di tipo obliterativo. La terapia chirurgica I primi tentativi per la cura della ipoacusia da otosclerosi risalgono al 1876 quando ancora questa malattia non era riconosciuta come entità patologica 5. 16

20 L intervento chirurgico si è dimostrato il metodo più efficace per il trattamento dell otosclerosi. Tuttavia, alcune ricerche segnalano la persistenza di complicanze nonostante l affinamento delle tecniche operatorie, in relazione soprattutto al recupero della funzione uditiva ed alla comparsa di deficit neurosensoriali, ma anche a problematiche secondarie quali la lesione della membrana timpanica, della corda del timpano e persino del nervo facciale ovvero l insorgenza di disgeusia ed il peggioramento degli acufeni 6. Lo scopo dell intervento sotto il profilo anatomico è quello di ristabilire la motilità della catena ossiculare, inceppata o immobile per l anchilosi stapediale nella finestra ovale, e, sotto il profilo audiometrico, di portare la soglia aerea a livello di quella ossea. L età ha limiti molto ampi: è possibile infatti operare persone anziane a condizione che lo stato generale sia tale da consentire l intervento. Soprattutto va posta l attenzione alle condizioni cardiocircolatorie e renali ed a possibili alterazioni del ricambio, particolarmente all esistenza di un eventuale diabete. La giovane età non è una controindicazione tanto che, sia pur eccezionalmente, si possono operare bambini nei primi anni di vita. In questi casi, però si trovano facilmente grossi focolai attivi, tali da richiedere una preventiva chiara esposizione, ai parenti del paziente, delle conseguenze negative possibili, consistenti soprattutto in un ritorno alle condizioni funzionali preoperatorie nel giro anche di alcuni mesi. Poiché la terapia chirurgica, anche quando condotta da un chirurgo esperto, comporta una quota di rischio di danno irreversibile della funzione cocleare, è importante attenersi, nel porre l'indicazione all'operazione, a criteri precisi. 17

21 Circa i valori di soglia audiometrica va ricordato che nel caso di sordità bilaterale è consigliabile operare quei soggetti che presentano difficoltà in alcune circostanze alla comprensione della voce umana, oppure quando, pur affetti da sordità lieve, denunciano la presenza di acufeni molto fastidiosi, poiché un intervento precoce può portare con maggiore probabilità alla risoluzione del problema. L intervento deve essere condotto su un solo orecchio, quello più leso; a distanza di uno o più anni è possibile intervenire sull orecchio controlaterale. Quando, invece, si è di fronte ad una finestra ovale obliterata è opportuno interrompere l intervento e passare all altro orecchio. Nel caso in cui il paziente presenti una anacusia, o comunque una sordità percettiva gravissima ed un deficit controlaterale suscettibile di terapia chirurgica, occorre astenersi dall intervento sull unico orecchio utile al paziente; ciò perché, come sopra citato, in caso di insuccesso, si potrebbero avere conseguenze molto gravi 1. Nel caso in cui esiste una normoacusia da un lato ed un deficit trasmissivo dall altro è possibile operare, ma è anche giustificata un attesa comportante periodici controlli funzionali; nel caso di acufeni molesti è giustificato l intervento. In presenza di sordità gravi e profonde bilaterali, là dove il riflesso stapediale non è comunque evocabile, dovranno essere l accurato esame audiometrico e l attenta osservazione microscopica della membrana timpanica, unitamente al dato anamnestico, a consigliare una timpanotomia esplorativa monolaterale; ciò dopo aver opportunamente spiegato al paziente le motivazioni che inducono 18

22 all intervento. In questi casi la frequenza 1000 per via ossea si trova a valori intorno ai db, per cui il tentativo chirurgico è giustificato poiché un insuccesso eventuale non può praticamente danneggiare il già grave deficit uditivo. Mentre un risultato favorevole può agire sugli eventuali acufeni e permettere l adozione di una protesi acustica o migliorare il suo uso. Posta l indicazione all intervento, sempre, in ogni caso, il paziente deve essere informato, anche per iscritto, del possibile rischio di sordità percettiva anche completa; rischio minimo oggi, ma sempre presente. Momento preliminare all intervento è la valutazione della riserva cocleare rilevata con l esame audiometrico, facendo la differenza tra la via aerea e la via ossea, in particolare sulle frequenze 500, 1000 e 2000 Hz; quanto maggiore è tale differenza, tanto maggiore potrà essere il recupero uditivo dopo l operazione. Le tecniche chirurgiche odierne sono essenzialmente due: la stapedectomia la stapedotomia Per stapedectomia, tecnica proposta da Rosen nel 1953, si intende la rimozione della platina (stapedectomia totale) o della metà o 1/3 posteriore (stapedectomia parziale), la successiva chiusura con tessuto connettivo dell apertura platinare e quindi il posizionamento della protesi artificiale. Dopo aver sezionato il tendine dello stapedio e disarticolato la staffa dall incudine, si procede alla sezione delle crura della staffa, sino al punto in cui esse sono eventualmente inglobate dal tessuto otospongiotico e si asporta dalla regione della finestra ovale la mucosa che la riveste. Con la fresa, secondo 19

23 necessità, l osso otospongiotico viene assottigliato in modo da creare, a livello della nicchia della finestra ovale, una superficie liscia su cui appoggiare un innesto autoplastico. Con una sottilissima fresa viene forata in più punti la platina della staffa che viene in seguito fratturata a mezzo di un uncino ed asportata in piccoli frammenti. Sulla nicchia così ottenuta si adagia un piccolo lembo di vena o di fascia temporale, sul quale viene appoggiata una protesi ancorata lateralmente al processo lenticolare dell apofisi lunga dell incudine. Fig. 7 Intervento di stapedectomia. Posizione della protesi tra incudine e foro platinare Per stapedotomia, introdotta da Shea nel 1958, si intende la creazione di un orifizio di calibro determinato a livello della platina ed il successivo posizionamento di una protesi a pistone, che sostituisca la sovrastruttura della staffa. Con questa tecnica, quindi, dopo aver asportato la testa e le crura della staffa e dopo aver assottigliato il focolaio otospongiotico, si pratica nella parte centrale della platina un foro che viene successivamente allargato sino a contenere la 20

24 parte distale del pistone, ancorato, anche in questo caso, all apofisi lunga dell incudine ed al suo processo lenticolare. Fig. 8 Intervento di stapedotomia. Posizionamento della protesi tra il processo lungo dell incudine ed il foro platinare platinare In genere si preferisce eseguire l intervento in anestesia locale. La narcosi è riservata solo ai soggetti particolarmente emotivi Entrambe le tecniche vengono eseguite attraverso l incisione della cute del condotto uditivo esterno: per visualizzare la staffa, infatti, è sufficiente sollevare la membrana timpanica ed, eventualmente, asportare posteriormente un piccolo tratto dell anulus tympanicus. Indagini relativamente recenti hanno cercato di identificare, senza giungere peraltro a conclusioni univoche, quale fosse la tecnica operatoria più idonea, non solo per ridurre l incidenza di complicanze, ma anche per realizzare migliori risultati funzionali. Numerose ricerche, che hanno come oggetto la valutazione comparativa degli insuccessi e delle complicanze della terapia chirurgica nell otosclerosi, hanno 21

25 dimostrato la superiorità della stapedotomia, soprattutto nel recupero sulle frequenze acute e una minore incidenza di deficit percettivi parziali e di complicanze neurosensoriali. Indipendentemente dalla tecnica chirurgica utilizzata, i risultati funzionali dell intervento sono caratterizzati da un significativo miglioramento della soglia audiometrica; il beneficio uditivo appare più frequente sulle tonalità mediogravi, per la maggiore incidenza di deficit neurosensoriali sugli acuti 7. La protesizzazione La protesizzazione ha come obiettivo quello di ripristinare al meglio la soglia uditiva portando le informazioni uditive entro il range uditivo del paziente, attraverso un sistema di amplificazione. L utilizzo di una protesi acustica permette un ottimo recupero uditivo e non impedisce, tra l altro, un successivo intervento chirurgico. L applicazione di un apparecchio acustico non dipende solo ed esclusivamente da dati oggettivi come l entità della perdita uditiva o del livello del fastidio, ma dipende anche da dati personali del soggetto, come la motivazione, la cultura, le capacità sensoriali, ecc. Dopo aver ottenuto tutti i dati utili per la protesizzazione, come la soglia uditiva per via aerea ed ossea, il livello del fastidio e la curva di articolazione possiamo rilevare la morfologia dell ipoacusia, stabilire l ampiezza del campo dinamico ed il livello presumibile di ascolto più confortevole: da queste valutazioni verrà condizionata la scelta dell apparecchio da utilizzare, la sua potenza, la sua risposta in frequenza e l indicazione di un applicazione mono o binaurale. 22

26 Nella scelta della protesi non bisogna trascurare, inoltre, la capacità tattile. La sua importanza aumenta con l avanzare dell età, assumendo una rilevanza preponderante superati i sessantacinque anni. In questa fascia d età, infatti, è necessario porre attenzione a questo fattore per evitare di dare al paziente un prodotto che poi non sa o non può usare correttamente per impossibilità fisica. In tal caso, l endoauricolare diventa l ultima scelta. I candidati all uso della protesi acustica sono: pazienti che non vogliono essere sottoposti all intervento chirurgico per paura o ritenendolo troppo rischioso; pazienti nei quali l orecchio interno sia già totalmente danneggiato da rendere l intervento chirurgico poco vantaggioso; pazienti con patologie cardiocircolatorie tali da rendere troppo pericolosa la chirurgia; pazienti in cui la riserva cocleare è ridotta tanto da non permettere alcun recupero funzionale con l intervento chirurgico. I risultati sono molto soddisfacenti e costituiscono una vera e propria terapia riabilitativa della funzionalità uditiva. L applicazione della protesi acustica non rallenta però l evoluzione della malattia. 23

27 Capitolo II LE PROTESI ACUSTICHE 2.1 L evoluzione degli apparecchi acustici I primi aiuti all udito sono stati forniti dalle mani, infatti, accostandole al padiglione uditivo in modo da prolungarne la sua curvatura si ottiene un maggior effetto imbuto, cioè più segnale acustico entra nel padiglione e quindi più energia si ha a disposizione per far muovere il timpano e gli ossicini, il che porta a sentire meglio. Dopo questo primo passo si è passati al cornetto acustico un vero e proprio imbuto che permetteva maggiori performance. Questi sistemi potevano, nei migliori dei casi, fornire un amplificazione di 10 db 8. Fig. 9 Il cornetto acustico Il primo apparecchio acustico elettronico è stato introdotto all inizio del ventesimo secolo. Si trattava di un dispositivo che amplificava il suono tramite delle membrane di carbonio, capaci di variare il voltaggio elettrico della batteria. Le protesi a carbone erano capaci di fornire un amplificazione maggiore ma 24

28 ancora insufficiente a correggere un deficit uditivo superiore ai 50 db; presentavano distorsioni così rilevanti nella riproduzione dei suoni da risultare molte volte insopportabile al paziente. Se si aggiunge che l apparecchio era voluminoso e pesante, si potrà capire l avversione che esso destava in buona parte degli ipoacusici. Fig. 10 Protesi a carbone L invenzione delle valvole, che risale agli anni 30 ha segnato un altra tappa importante nello sviluppo tecnologico degli apparecchi acustici. In questo tipo di protesi, le piccole variazioni di voltaggio provenienti dal microfono dell apparecchio riuscivano a controllare un flusso elettronico. Collegando in serie diverse valvole, il segnale poteva essere amplificato fino a 70 db. Fig. 11 Apparecchio acustico a valvole 25

29 Intorno agli anni 50, le valvole vennero sostituite dai transistor. Il principio era uguale alla tecnologia precedente, ma le dimensioni ed il consumo di corrente erano considerevolmente inferiori e dunque più vantaggiosi. Questa scoperta permise alle case costruttrici di realizzare apparecchi acustici così piccoli da poter essere racchiusi in una scatola, che poteva essere portata in tasca oppure appesa intorno al collo. Nascevano gli apparecchi acustici a scatola. Fig. 12 Un apparecchio a scatola è formato da una chiocciola e dall apparecchio vero e proprio che può essere indossato intorno al collo, alla cintura o messo in tasca. Alla fine degli anni 50, venne introdotto il primo apparecchio acustico retroauricolare. Sono definiti retroauricolari gli apparecchi acustici che vengono posizionati dietro il padiglione acustico, dotati di un tubicino ed una chiocciola che servono da giunzione tra l ausilio acustico ed il condotto uditivo esterno. Questo tipo di apparecchio veniva spesso integrato in un occhiale; erano così nati gli occhiali acustici. In questo tipo di protesi il circuito elettrico ed i trasduttori erano nascosti nelle stanghette degli occhiali. 26

30 La variante dell occhiale acustico è l occhiale osseo, in cui il ricevitore è sostituito da un vibratore osseo che, collocato all estremità della stanghetta, trasmette le vibrazioni sonore alla mastoide. Gli occhiali ossei sono indicati unicamente nelle sordità trasmissive lievi e medie Fig. 13 Occhiale acustico per via ossea. Alla montatura dell occhiale si poteva collegare, tramite apposito adattatore, un apparecchio retroauricolare in modo da trasmettere il suono per via aerea Fig. 14 Apparecchio acustico analogico retroauricolare Con il progredire della tecnologia audioprotesica, la dimensione dei singoli componenti degli apparecchi acustici andava riducendosi e l elaborazione del segnale diventava sempre più sofisticata. Verso la metà degli anni 60, fu possibile adottare i circuiti integrati anche all interno degli apparecchi. Un circuito integrato, detto anche chip o microprocessore, è un semiconduttore che contiene molte piccolissime resistenze, condensatori e transistor. Gli apparecchi acustici, in quegli anni, erano dotati anche di alcuni trimmer che permettevano all audioprotesista di regolare l amplificazione, l uscita massima e la variazione di amplificazione sulle basse ed alte frequenze. 27

31 Verso la fine degli anni 70, iniziarono ad affermarsi gli apparecchi endoauricolari. La caratteristica di questo tipo di apparecchi acustici è che le componenti elettroniche sono racchiuse all interno di un guscio di plastica che alloggia direttamente nell orecchio. Questo tipo di apparecchi erano in realtà già stati introdotti venti anni prima, alla fine degli anni 50, ma non avevano avuto successo a causa delle loro grandi dimensioni. Appena due decenni dopo, dunque, la grandezza degli endoauricolari si era talmente ridotta da poter essere introdotti senza alcun problema nell orecchio. Dal 1980 in poi, questa tipologia di ausili, grazie anche all uscita sul mercato del modello intracanale (una versione più piccola degli apparecchi endoauricolari) e del modello pretimpanico (dimensioni ancora più ridotte; esso viene collocato in profondità nel meato acustico esterno. Questo tipo di modello è consigliato soltanto per ipoacusie da leggere a moderate) sono stati tra gli apparecchi più venduti nel mondo, superando di gran lunga i retroauricolari. Fig. 15 I modelli ITC sono apparecchi acustici realizzati per alloggiare nel condotto uditivo. Fig. 16 Gli apparecchi CIC sono indossati nella profondità del condotto. Risultano quasi invisibili dall esterno. 28

32 Negli ultimi anni si stanno affacciando altri due tipi di apparecchi acustici, gli Open Fitting ed i RITE. La definizione Open Fitting si riferisce agli adattamenti di apparecchi acustici retroauricolari in cui la componente acustica sia composta da un tubo sottile (thin tube) ed un peduncolo completamente aperto 9. Questo tipo di adattamento è indicato per perdite uditive neurosensoriali in caduta sugli acuti di entità sino a 70 db ed udito ben conservato sulle basse frequenze (da 250 a 750 Hz). La grande ventilazione associata al peduncolo aperto implica un bassissimo rischio di occlusione che rafforza la generale valutazione di naturalezza associata a questa soluzione. La invisibilità del tubicino sottile dona un particolare appeal, che aiuta a vincere la resistenza psicologica all utilizzo. Fig. 17 Un apparecchio Open Fitting è formato da un tubicino sottile, da un aletta di sostegno ed un peduncolo standard I RITE (Receiver in the ear) sono apparecchi che fondono i concetti dell endoauricolare e del retroauricolare. Il ricevitore di questo apparecchio 29

33 retroauricolare è posto nel condotto uditivo esterno e mantenuto in loco attraverso un peduncolo standard o su misura. La posizione nell orecchio del ricevitore consente di costruire retroauricolari più piccoli alimentati da batterie più piccole, rendendo tutta la soluzione RITE particolarmente gradevole dal punto di vista estetico, oltre che funzionale. Con questo tipo di adattamento è possibile protesizzare perdite più accentuate rispetto agli open ear. Fig. 18 Un apparecchio RITE è formato da uno spinotto, un filo elettrico sottile, un ricevitore esterno, un peduncolo e da un aletta di sostegno I vantaggi introdotti da questi ultimi due modelli hanno collaborato ad aumentare la vendita dei retrauricolari, di gran lunga più efficienti e versatili rispetto agli endoauricolari. 30

34 2.2 Il principio fondamentale di un apparecchio acustico L apparecchio acustico è un sistema d amplificazione di dimensioni ridotte in grado di fornire la necessaria potenza con le dovute correzioni per il recupero dell ipoacusia riscontrata in un qualsiasi soggetto 10. Le funzioni fondamentali espletate da un apparecchio acustico sono le seguenti: Conversione del suono in segnali elettrici Elaborazione dei suddetti segnali elettrici Conversione dei segnali elettrici nuovamente in suono Ogni protesi acustica è costituito da tre componenti principali. Il trasduttore d ingresso, che generalmente è il microfono, capta i suoni ambientali e li converte in segnali elettrici. Le onde sonore colpiscono la membrana microfonica, innescandone la vibrazione; la membrana consiste in un foglio molto sottile di materiale leggero; la qualità del microfono dipende proprio dalla membrana e dalla facilità con cui vibra. Il suono può arrivare anche tramite sistemi a conduzione magnetica ed entrare nell apparecchio per mezzo della sua bobina telefonica; in pratica si tratta di un piccolo dispositivo che capta i segnali provenienti dai sistemi ad induzione magnetica. L ingresso del suono può avvenire anche tramite dispositivo FM, vale a dire un sistema per la comunicazione assistita creato appositamente per supportare le persone ipoacusiche nelle situazioni di ascolto più difficili, come ad esempio in un aula scolastica. 31

35 Dal trasduttore d ingresso, questi segnali sono inviati all amplificatore dell apparecchio acustico. L amplificatore è un sistema, nel caso specifico, elettronico che fornisce un aumento di potenza del segnale presentato al suo ingresso. La misura di questo incremento è data dalla differenza in db fra l intensità del segnale in uscita e l intensità del segnale in ingresso. Alcuni apparecchi acustici sono dotati di un controllo del volume che consente all utilizzatore di regolare manualmente il volume del suono amplificato. Il trasduttore d uscita, o ricevitore, riceve il segnale elettronico amplificato e riconverte il segnale elettrico in onda sonora in modo che questo possa essere presentato all orecchio. Il livello massimo in uscita che può essere generato da un ricevitore dipende dalle dimensioni fisiche di quest ultimo. Più piccolo è il ricevitore, minore sarà il livello d uscita. I ricevitori più piccoli sono in genere utilizzati per apparecchi acustici adatti ad ipoacusie da lievi a moderate. I ricevitori più piccoli in assoluto sono quelli utilizzati per gli apparecchi pretimpanici CIC mentre ricevitori più grandi vengono usati per i BTE e gli apparecchi acustici di potenza. In base al modo di funzionamento ci si può trovare di fronte ad un apparecchio acustico di tipo: Analogico: il segnale elettrico dopo il microfono mantiene un andamento analogo al segnale acustico. 32

36 Con la tecnologia analogica è possibile effettuare modifiche puntuali sul segnale acquisito e ci si limita a definire l amplificazione o variare piccoli parametri utilizzando un cacciavite, rendendo cosi le modifiche poco controllabili. Sino a pochi anni or sono le protesi erano disponibili solo in questa versione (versione tradizionale) e cioè potevano essere adattate alle esigenze del paziente unicamente tramite la rotella del volume e due o tre vitine che variavano la resa acustica. Inoltre una protesi tradizionale è analogica e non prevede curve non lineari di amplificazione, due o piu canali indipendenti di elaborazione sonora, circuiti digitali, programmabilità e flessibilità alle esigenze del paziente. Attualmente le protesi tradizionali vengono impiegate per le applicazioni a totale carico delle ASL a quei pazienti che decidono di non utilizzare protesi più evolute tramite l opzione riconducibilità. Analogico digitalmente programmabile: fecero la loro comparsa sul mercato a metà degli anni 80. Essi hanno un microprocessore che controlla nell apparecchio l elaborazione analogica del segnale. Al contrario degli apparecchi analogici convenzionali, regolati tramite trimmer e cacciavite, il microprocessore rende possibile la regolazione dell apparecchio per via digitale, vale a dire con l ausilio di un computer esterno. Si sono sviluppate così anche nuove metodologie di fitting che mirano ad utilizzare le singole funzioni specifiche dell apparecchio. L idea di base a cui si è approdati, ha visto l apparecchio acustico non 33

37 più come uno strumento a sé stante, ma come parte integrante di un processo applicativo completo, a beneficio del paziente. Si è aperto così un nuovo percorso. Il controllo digitale delle componenti analogiche offre la possibilità di programmare gli apparecchi acustici e di adottare delle logiche di fitting basate sui calcoli. Gli apparecchi possono dunque avere diversi programmi di ascolto selezionabili tramite telecomando. Digitale: apparecchio acustico che oltre ad essere programmato attraverso un computer e relativo software applicativo ha una circuitazione digitale, allo scopo di adattare al meglio le caratteristiche dell apparecchio alle caratteristiche della sordità in esame. La tecnologia digitale è il più moderno dei mezzi attualmente a disposizione ed è destinata a sostituire completamente le tecnologie precedenti. Gli apparecchi di nuova generazione sono dei veri e propri computer acustici: i suoni captati vengono elaborati digitalmente da un microprocessore e poi trasformati in suono ed inviati al timpano. La parola digitale proviene dall inglese digit che significa cifra, quindi digitale significa che il segnale originario perde la sua natura analogica ed è convertito in numeri (bit), i quali offrono il vantaggio di poter essere manipolati da un computer, il quale riesce a mettere in atto tutta una serie di adattamenti atti a migliorare la percezione dei suoni e delle voci in particolar modo nelle situazioni di ascolto più critiche. 34

38 Ciò che differenzia fondamentalmente i vari modelli sul mercato sono gli algoritmi messi a punto dai vari costruttori. L algoritmo più importante è sicuramente quello che consente il riconoscimento del parlato in un ambiente di rumore. Una delle tecniche oggi più comunemente utilizzata è quella di filtrare il segnale. Può essere preferibile adottare questo approccio, in quanto permette anche di rimuovere dal segnale parte del rumore microfonico. Il filtraggio viene utilizzato anche per rimuovere il segnale indesiderato ed ottimizzare così l amplificazione su frequenze o bande frequenziali specifiche, compensando in modo ideale l ipoacusia del paziente. Il filtraggio contribuisce così a migliorare la qualità del suono percepita. L obiettivo per il portatore di protesi acustiche, infatti, è essenzialmente migliorare la comprensione del parlato nelle varie situazioni di ascolto, sia nel silenzio che in competizione con altri suoni o rumori. La differenza rispetto agli apparecchi di base riguarda alcune funzionalità offerte dalla tecnologia digitale che consentono: Maggior comfort Quasi tutti gli apparecchi acustici moderni utilizzano un programma, il quale garantisce il massimo comfort. Esso è un sistema combinato di rilevamento vocale e comfort, che massimizza la discriminazione vocale quando la voce è presente nel segnale in ingresso e riduce automaticamente il rumore ambientale in assenza di voce. 35

39 Programmi di ascolto Alcuni apparecchi sono dotati anche di un certo numero di programmi per l ascolto. La capacità di memorizzare strategie di elaborazione del segnale diverse, in funzione delle diverse situazioni di ascolto, è uno dei vantaggi più concreti e reali che gli apparecchi acustici sono in grado di offrire ai pazienti. Riduzione del feedback e dell occlusione Gli apparecchi acustici possono essere dotati di un sistema che gestisce l effetto occlusione riducendo l autofonia; inoltre con l applicazione OpenEar ed il programma antifeedback, si combina la possibilità di utilizzare ventilazioni notevolmente più grandi con l eliminazione dinamica dell effetto Larsen per assicurare una qualità sonora limpida e naturale eliminando nello stesso tempo l occlusione ed il feedback. Inoltre, ci sono programmi, i quali consentono una soluzione del problema uditivo unica e personalizzata, che tengono conto dello stile di vita dell utente e della sua esperienza nell uso di apparecchi acustici Dall amplificazione lineare a quella non lineare Fin dall inizio degli anni 70, l amplificazione di tutti gli apparecchi acustici presenti sul mercato era di tipo lineare. Questo vuol dire che essi mantenevano la stessa amplificazione per tutti i suoni, deboli o forti che fossero, 36

40 quindi, all aumentare del livello di pressione sonora (SPL) in ingresso aumenta l SPL in uscita, ma oltre un certo limite massimo, detto di saturazione, l SPL in uscita non aumenta più all aumentare del livello in ingresso 9. Negli anni 70, le aziende audioprotesiche iniziarono a lavorare sul principio di compressione e del controllo automatico del guadagno (AGC), al fine di raggiungere un amplificazione che non fosse lineare. Iniziarono così le prime evoluzioni tecnologiche. Contrariamente all amplificatore lineare, che fornisce sempre la stessa amplificazione per tutti i livelli in ingresso, l amplificazione in un apparecchio acustico non lineare cambia in funzione del livello sonoro in ingresso. In un primo momento, la compressione veniva utilizzata solo per i livelli in uscita elevati, con lo scopo di prevenire la distorsione del suono sul limite di uscita massimo dell apparecchio. Questo tipo di compressione è anche nota come limitazione dell uscita massima. Nei primi apparecchi acustici dotati di amplificazione non lineare, la compressione poteva essere controllata o tramite l uscita (metodo detto anche AGC-O), oppure tramite l ingresso (AGC-I). La differenza tra i due tipi di compressione deriva dalla posizione che occupa il circuito di compressione nel percorso del segnale. In un apparecchio acustico con compressione AGC-O, il circuito di compressione è localizzato dopo il controllo del volume dell apparecchio. Questo significa che l uscita dell apparecchio sarà sempre la stessa, indipendentemente dalle impostazioni di volume che l utente sceglie. 37

41 Negli apparecchi acustici con compressione AGC-I, invece, il circuito di compressione si trova prima del controllo del volume ed in questo modo, qualora l utente alzi o abbassi il volume, l uscita massima dell apparecchio cambia. L amplificazione non lineare ha reso possibile l uso dei meccanismi di compressione per far incontrare le esigenze di percezione del suono della persona ipoacusica con l uscita dell apparecchio acustico. L ipoacusia neurosensoriale è spesso accompagnata dalla distorsione della loudness (recruitment), questo significa che un determinato aumento del livello sonoro viene percepito dalla persona ipoacusica come molto più forte, di quanto avviene per una persona normoudente. L uso di apparecchi acustici analogici lineari per sordità cocleari, quindi, imponevano amplificazioni di entità media; amplificazioni maggiori, necessarie all ascolto di suoni deboli, erano impossibili perché avrebbero reso i suoni medi troppo forti e quelli forti intollerabili mentre con l uso degli apparecchi acustici non lineari il problema è risolto in quanto l uscita è compressa e l amplificazione diminuisce con l aumentare dei livelli in ingresso. Per livelli in ingresso elevati non vi è nessuna amplificazione (l apparecchio acustico è trasparente a tali suoni) in quanto la percezione della loudness di una persona ipoacusica è la stessa di un individuo normoudente. Questo tipo di compressione si chiama Ampia Compressione del Campo Dinamico (WDRC), in quanto opera su una vasta area del campo dinamico in ingresso. Comprimendo il segnale amplificato è possibile eguagliare meglio la percezione normale della loudness. Questo effetto si definisce normalizzazione della loudness. 38

42 Compressione negli apparecchi acustici moderni Compressione multicanale: poiché raramente l ipoacusia è completamente piatta su tutto il range frequenziale, il campo dinamico varia spesso in base alla frequenza. Se si vuole riprodurre il suono su tutto il range frequenziale, all interno del campo dinamico del paziente, è necessario che il rapporto di compressione sia dipendente dalla frequenza. In genere, per la maggior parte degli utenti, due o tre compressioni sono sufficienti a riprodurre in modo soddisfacente i suoni della vita quotidiana. Alcuni apparecchi, tuttavia, dispongono di molti più canali. Questo costituisce un vantaggio, a condizione che si faccia attenzione a non equalizzare le differenze spettrali del suono, in quanto ciò ridurrebbe l intelligibilità del parlato. Fig. 19 Apparecchio acustico multicanale, in cui il suono viene diviso in 10 bande frequenziali tramite una bancata di filtri. Questo consente la regolazione del livello di ciascuna banda, al fine di raggiungere il bilanciamento della frequenza desiderato. Le bande in frequenza sono accoppiate ed elaborate per mezzo di tre circuiti di compressione controllati in modo indipendente, dove avviene l elaborazione dinamica. 39

43 Compressione multi-segmento: Con livelli in ingresso forti, il suono deve essere compresso in modo tale da non risultare mai fastidioso. Con livelli in ingresso deboli, i suoni devono essere amplificati tanto da diventare udibili. Con l introduzione della tecnologia digitale, è stato possibile implementare compressioni particolarmente complesse, in cui il rapporto di compressione varia in funzione del livello in ingresso Fig. 20 Caratteristiche di compressione con diversi segmenti: A,B,C,D ed E. Nei segmenti C e D, l ingresso è compresso rispettivamente con un rapporto 3:1 e 1,5:1. E corrisponde ad un segmento di limitazione dell uscita. B è il range in ingresso sottoposto as amplificazione lineare, mentre A è un segmento di espansione. 40

44 2.4 Logiche di fitting nei pazienti otosclerotici Le differenze tra le varie generazioni di apparecchi acustici determinano anche le prestazioni e quindi anche i risultati protesici ottenibili. La scelta del target applicativo e dell eventuale algoritmo da utilizzare vengono scelti dall audioprotesista che deve avere una elevata preparazione professionale e deve costantemente tenersi aggiornato, vista la continua evoluzione dei prodotti e dei software. Essendo l otosclerosi una patologia che comporta un ipoacusia progressiva, si analizzerà il tipo di perdita uditiva con conseguente valutazione di una possibile e corretta protesizzazione a seconda dello stadio della malattia. Lo scopo primario dell applicazione di una protesi acustica è quello di ottimizzare la discriminazione vocale e, di conseguenza, anche la capacità di comunicazione dell ipoacusico. 41

45 1 stadio Fig Audiometria tonale e vocale 1 stadio Le due soglie tonali per via ossea, destra e sinistra, sono normali e pressoché coincidenti. Le soglie per via aerea, dei due orecchi, presentano una lieve ipoacusia; anche queste coincidono ed hanno un andamento in salita sui toni acuti, tipico della curva di rigidità. Le due curve di intelligibilità, destra e sinistra coincidono e seguono la configurazione della curva normale. Generalmente, non si prevede una protesizzazione poiché la perdita uditiva è talmente lieve che non necessita dell ausilio di un apparecchio acustico. 42

46 2 stadio Fig Audiometria tonale e vocale 2 stadio Come nel caso precedente le soglie tonali per via ossea e via aerea e le due curve di intelligibilità dei due orecchi sono quasi coincidenti. In questo stadio le curve di articolazione hanno un inclinazione maggiore rispetto alla curva normale, indicando un iniziale danno cocleare. In questo caso sarebbe opportuno operare chirurgicamente. Qualora non si potesse, si può prevedere una protesizzazione. Nonostante l esame vocale risulti buono, il minimo livello di intelligibilità parte da 55 db, quindi c è un effettivo disagio sociale. 43

47 Dalla curva di intelligibilità si evince che non c è forte distorsione, quindi si può usare un amplificazione prevalentemente lineare. Per questo tipo di perdita la scelta del tipo di protesi potrebbe ricadere sul classico retroauricolare di media potenza, oppure preferire un applicazione RITE dove il ricevitore di un apparecchio acustico è posto direttamente nel meato acustico esterno. La posizione nell orecchio del trasduttore d uscita consente di costruire retroauricolari più piccoli alimentati da batterie più piccole, rendendo questa soluzione particolarmente gradevole dal punto di vista estetico, oltre che funzionale. Altri tipi di ausili possono essere gli endoauricolari, in particolar modo la scelta può ricadere sugli intracanalari o sui pretimpanici. 44

48 3 stadio Fig Audiometria tonale e vocale 3 stadio L audiometria tonale indica una sordità di tipo misto di grado medio-grave e peggiore nell orecchio sinistro. Le curve di intelligibilità raggiungono la soglia di intellezione a 95 e 105 db nei due orecchi, indicando una buona riserva cocleare sia a destra che a sinistra. L indicazione migliore sarebbe quella di operare l orecchio peggiore, ovvero il sinistro. In alternativa, un apparecchio acustico per via aerea di qualunque tipo potrebbe essere una valida soluzione ma in previsione di un aggravamento dell ipoacusia è preferibile applicare un retroauricolare con possibilità di programmazione digitale, potendo scegliere anche in questo caso 45

49 un applicazione RITE con un adattamento di tipo tradizionale dove, appunto, rispetto agli intrauricolari, la posizione del ricevitore all interno del condotto uditivo ha il vantaggio di aumentare la distanza tra i trasduttori d ingresso e d uscita, migliorando, implicitamente, il margine di feedback, e di conseguenza riuscendo a dare la giusta amplificazione ottimizzando la qualità del suono, il comfort dell ascolto e l intelligibilità del parlato, a beneficio del paziente. 4 stadio Fig Audiometria tonale e vocale 4 stadio L audiometria tonale indica che la via ossea dei due orecchi ha una soglia in discesa sui toni acuti. L ipoacusia è bilaterale, di tipo misto, di entità grave- 46

50 profonda, peggiore a destra. Le due curve di intelligibilità vocale nei due orecchi non raggiungono la soglia di intellezione. La curva di articolazione dell orecchio sinistro raggiunge l 80% delle parole ripetute correttamente alla massima intensità di stimolazione dell audiometro, mentre quella dell orecchio destro è una curva a campana raggiungendo solo il 50% delle parole ripetute a 110 db. Con questo quadro clinico, una protesizzazione adeguata è in grado di avere soddisfazione notevole. E doveroso applicare una protesi retroauricolare possibilmente con programmazione digitale anche perché si notano i segni di sconforto, classici sintomi dell interessamento cocleare. Una protesi con una programmazione più flessibile consente un grado di comfort e soddisfazione da parte del paziente rispetto ad un apparecchio acustico tradizionale, come i monocanali, poiché ci consente di attuare i dispositivi di compressione, facendo diventare l amplificazione da lineare a non lineare cercando di compensare il fenomeno del recruitment. In tutti gli stadi presentati, le procedure di fitting utilizzate devono mirare ad amplificare il parlato per renderlo udibile al paziente e portarlo ad un livello sonoro confortevole, raggiungendo l obiettivo della protesizzazione. Esistono poi casi di otosclerosi in fase avanzata, Far-Advanced Otosclerosis (via ossea non rilevabile) e Very Far-Advanced Otosclerosis (via aerea e via ossea non rilevabili), per cui le vie ossee sono intuibili in base alla discriminazione vocale e per i quali si predilige la chirurgia delle staffe. L alternativa, in caso di insuccesso di tale procedura, è l impianto cocleare. 47

51 Capitolo III PARTE SPERIMENTALE FAR-ADVANCED OTOSCLEROSIS 3.1 Introduzione Ancora acceso è il dibattito riguardo al tipo di approccio terapeutico da adottare per gli stadi avanzati dell otosclerosi, Far-Advanced-Otosclerosis (FAO) e Very-Far-Advanced Otosclerosis (VFAO). L analisi e comparazione dei risultati uditivi quantitativi e qualitativi guidano la scelta terapeutica. In molte pubblicazioni è consigliato trattare la Far-Advanced Otosclerosis con l intervento di stapedotomia; i risultati sono buoni, benché abbastanza variabili. L impianto cocleare (od orecchio bionico) è diventato disponibile solo recentemente, e, dalla sua introduzione, molti pazienti otosclerotici si sono sottoposti all impianto con buoni risultati uditivi e comunicativi. Pertanto la domanda che nasce è relativa a quale delle due procedure chirurgiche sia preferibile in questi casi. Il termine Far-Advanced-Otosclerosis fu adottato per la prima volta da House e Sheehy nel 1961 per descrivere l otosclerosi con livelli di conduzione aerea di oltre 85 db HL e conduzione ossea oltre i limiti di misura su audiometri clinici standard attualmente disponibili (65 db HL) 12. I criteri per diagnosticare la FAO sono, da allora, cambiati considerevolmente. Infatti, la disponibilità di audiometri più potenti, con limiti di rilevamento più 48

52 alti sia per la via aerea che per quella ossea, ha ridotto i casi in cui i livelli di conduzione aerea ed ossea eccedevano tali limiti di misura e, ad oggi, non esiste ancora una definizione universalmente accettata della Far-Advanced Otosclerosis. Sheehy riassunse i segni ed i sintomi che sono generalmente considerati tipici della FAO e che potrebbero allertare gli otoiatri alla probabile presenza di questo tipo di malattia. Successivamente alcuni autori aggiornarono queste indicazioni. Il quadro clinico comunemente accettato è la presenza di una ipoacusia graduale e progressiva nella prima età adulta (specialmente se è presente una storia familiare di otosclerosi e non esiste un ulteriore causa apparente di deficit uditivo), della paracusia, che può essersi presentata durante i primi stadi dell ipoacusia ed infine il segno di Schwartze, che può essere presente. Precedenti audiogrammi possono mostrare un divario tra via ossea e via aerea. Il test di Weber lateralizzato nell orecchio peggiore ed un test di Rinne negativo, nel caso di una presunta perdita di udito neurosensoriale, possono essere entrambi indicativi. Quando si analizza un paziente che soffre di una profonda perdita di udito neurosensoriale, è di rilevante importanza identificare la presenza della FAO per decidere la terapia chirurgica appropriata. Una tomografia elaborata ad alta risoluzione (CT) può essere di aiuto per evidenziare i segni dell otosclerosi, sebbene la sensibilità della CT riportata nel diagnosticare l otosclerosi varia ampiamente, e sia limitata dal fatto che i focolai possono essere individuati solamente quando il loro diametro è di almeno un millimetro. Questo porta, quindi, malgrado tutte queste indicazioni, che la diagnosi della FAO talvolta è 49

53 presunta e può essere confermata solo attraverso l esplorazione dell orecchio medio. Fino ad oggi, la CT ad alta risoluzione è la tecnica tomografica più frequentemente usata per la valutazione di pazienti otosclerotici, perché è il metodo di scelta per ottenere informazioni strutturali dettagliate sulla rocca petrosa. La mancanza di criteri uniformemente accettati per definire la FAO rende difficile la valutazione e l effettuazione di paragoni tra i vari studi clinici riportati nella letteratura medica. Successivamente è stato ridotto il range per la classificazione della Far- Advanced-Otosclerosis. Infatti, nel 1992 Iurato e colleghi proposero il termine Very-Far-Advanced-Otosclerosis per indicare quei pazienti otosclerotici dei quali i livelli di conduzione ossea ed aerea vanno oltre i limiti di misura rilevabili dagli audiometri clinici standard, una condizione molto rara 13. La ragione, per cui essi diedero un nome a parte a pazienti otosclerotici con audiogramma vuoto, è per differenziarli da altri pazienti con totale sordità che sono candidati per impianto della coclea. Lo scopo di questo studio è quello di analizzare e comparare i risultati ottenuti in ambito comunicativo ed uditivo da un gruppo di pazienti affetti da una FAO e trattati chirurgicamente attraverso un intervento di stapedotomia e successiva protesizzazione con moderni apparecchi acustici. 50

54 3.2 Materiali e metodi Il nostro studio è stato condotto su 7 pazienti adulti, quattro femmine e tre maschi, di eta compresa tra anni, affetti da far-advanced otosclerosis, che non avevano subito precedenti interventi chirurgici di otosclerosi e che mostravano abilità comunicative insoddisfacenti nonostante l utilizzo di protesi acustiche. Tutti i pazienti furono sottoposti a procedura di stapedotomia, in anestesia locale con sedazione, tra il 2006 e il 2008 presso il Dipartimento di Otorinolaringoiatria della Seconda Università di Napoli, con l'applicazione di protesi a pistone Richards Teflon, 6x4, 5 mm in 4 casi, o impianti in titanio Kurtz di 0,6 x 4, 5 mm in 1 caso e 0,4 x 4, 75 mm in 2 casi. In tutti i pazienti vi era la presenza di soglia preoperatoria intuibile tra via aerea e via ossea maggiore o uguale a 20 db sulle frequenze Hz, con TAC negativa per otosclerosi cocleare. I pazienti, come prima accennato, avevano tutti precedentemente provato una protesi acustica tradizionale con bassa capacità di discriminazione. Ogni paziente fu sottoposto a timpanometria preoperatoria, studio dei riflessi stapediali, potenziali evocati uditivi del tronco encefalico ed, infine, ad audiometria tonale e vocale in campo libero con e senza apparecchi acustici. 51

55 3.3 Risultati I risultati uditivi vengono valutati a 20 giorni, a 2 mesi e a 6 mesi dall intervento. I parametri di solito utilizzati per valutare il successo di un intervento di otosclerosi (chiusura gap via aerea e via ossea entro i 10 db) non possono essere gli unici applicati alla valutazione dei pazienti operati di FAO, a causa della difficoltà o impossibilità di identificare la riserva cocleare in fase preoperatoria. E 'quindi necessario integrare questi valori con i parametri oggettivi e soggettivi: miglioramenti nel riconoscimento vocale e soddisfazione del paziente. Tutti i pazienti avevano un beneficio in termini di resa (resa protesica) con un apparecchio acustico digitale, rispetto alla protesi analogica. I risultati non sono stati influenzati dall età, durata della sordità e l'estensione dei focolai otosclerotici rilevati dalla TC. Vengono riportati i risultati uditivi in termini di PTA ed audiometria vocale del gruppo di pazienti operati e poi protesizzati con la procedura digitale, rispetto ai valori preoperatori. RISULTATI PRE-OPERATORI Test Pure tone average Media 112 db HL (range db HL) Audiometria vocale 16% (range 0-32%) Tabella 1 52

56 RISULTATI POST-OPERATORI (senza protesi acustiche) Test Pure tone average Media 83 db (range db HL) Audiometria vocale a 105 db SPL 70% (range 22-88% ) Tabella 2 Guadagno funzionale dopo l intervento di stapedotomia RISULTATI POST-OPERATORI (con protesi acustiche) Test Pure tone average Audiometria vocale Soglia di detezione (40-60 db SPL) + 20 db SPL Intensità di 90 e 100 db SPL Media dei valori 45 db HL (range 30-63% db HL) 60% analogico 80% digitale 70% analogico 90% dgitale Tabella 3 Guadagno funzionale con protesi acustica analogica e digitale Risultati protesici I pazienti appartenenti al gruppo di studio presentavano, prima dell operazione chirurgica, apparecchi acustici analogici e, di conseguenza, con un amplificazione lineare. La protesi acustica utilizzata era un dispositivo di potenza, il Phonak SuperFront PP-C-L-4. Tutti i pazienti furono sottoposti ad una prova audiologica con l intento di capire il grado della perdita uditiva ed il beneficio protesico (eseguendo una audiometria vocale in campo libero, prima senza protesi e, successivamente, facendole indossare ). 53

57 Successivamente furono fatti provare altri dispositivi acustici, anche con tecnologie più evolute, ma non erano stati bene accettati dal paziente, sia per fattori di adattamento al vecchio apparecchio e sia perché sostenevano che gli apparecchi provati, non riuscivano ad erogare una potenza paragonabile al SuperFront. Dalla tolleranza dei pazienti a questo tipo di ausilio si è evinto che la perdita uditiva avesse una componente trasmissiva non trascurabile e priva di distorsioni peculiarmente cocleari. La gamma SuperFront dispone di protesi acustiche retroauricolari (BTE) ad alto guadagno di straordinario successo. L uso del SuperFront PP-C-L-4 è il risultato che deriva dalla consapevolezza che gli ipoacusici, dotati di udito residuo minimo, hanno bisogno di soluzioni speciali per riuscire ad acquisire il parlato. La tecnologia offre un estensione del guadagno alle basse frequenze e un guadagno contenuto alle alte frequenze. Per questo tipo di perdite l amplificazione sulle basse frequenze è importante e per ottenerla sono necessari ricevitori di grosse dimensioni, anche per limitarne la distorsione. La scelta chirurgica in questi soggetti è stata dettata dal fatto che i pazienti denunciavano, nella fase pre-operatoria, una serie di problematiche nell utilizzare un apparecchio acustico ai limite della potenza. Tutti i pazienti appartenenti allo studio pretendevano, dall apparecchio acustico, un amplificazione sempre maggiore, portando il dispositivo ai limiti della saturazione. Il segnale, presentato in questo modo, aveva un intensità così elevata da poter essere captato dal microfono, amplificato trasdotto 54

58 dall altoparlante ed innescare il fastidioso fischio (effetto Larsen) ogni qualvolta che vi fosse una perdita di tenuta della chiocciola. Il problema principale denunciato da queste persone, infatti, era la fastidiosissima presenza del feedback. Fig. 25 Retroauricolare tradizionale SuperFront. 1) Regolazioni acustiche; 2) collegamento per il sistema standard d entrata audio; 3) interruttore M-T-0; 4) Potenziometro con indicatore di livello; 5) Microfono; 6) Ricevitore. L unico ausilio richiesto dai pazienti, prima dell operazione, era il SuperFront, nonostante i suoi limiti. L apparecchio acustico in discussione, appartenendo alla tecnologia analogica, non poteva essere regolato con precisione attraverso il computer, ma solo ed esclusivamente attraverso i suoi quattro trimmer. Fig. 26 Regolazioni acustiche del SuperFront PP-C-L-4 55

59 L uscita massima (SSPL) ha sei valori di regolazione in base alla potenza di intensità richiesta dall utente. Tutti i pazienti preferivano impostare tale regolazione sul valore 6, riuscendo ad ottenere picchi di intensità intorno ai 137 db SPL. Fig. 27 Le 6 curve di regolazione della potenza d uscita Il trimmer G indica il guadagno erogato dal dispositivo acustico. Il guadagno medio, attraverso le sei regolazioni possibili, oscilla tra i 63 ed i 75 db SPL. Fig. 28 Le 6 curve di regolazione del guadagno Dopo l operazione di stapedotomia, i pazienti presentavano una soglia per via aerea decisamente inferiore (alcuni con una limitazione del campo tonale) e, finalmente, una curva di articolazione nell esame vocale senza protesi. 56

60 L ipoacusia dei pazienti diventava prevalentemente neurosensoriale cocleare, essendo comparsi fenomeni distorsivi come il recruitment e, di conseguenza, una soglia fastidio, seppure ad intensità elevate. L intolleranza ai suoni forti, peculiare di queste lesioni, determinava la sostituzione della protesi. I pazienti, infatti, denunciavano l intolleranza ad usare un dispositivo lineare al massimo della potenza. L unico rimedio per ottenere una situazione di comfort, attraverso le vecchie protesi, era quello di diminuire il volume. Così facendo, il paziente segnalava di non riuscire più a sentire la voce. Il guadagno ottenuto dalla chirurgia comportava il passaggio da una tecnologia analogica a quella digitale. Ai pazienti veniva fatto provare il Phonak modello Naída V, un dispositivo acustico che era in grado comunque di compensare una ipoacusia profonda ed inoltre, di offrire ulteriori benefici alla qualità di vita del paziente. Il modello Naída utilizza una tecnologia acustica tra le più avanzate, offrendo un algoritmo antifeedback ed un sistema di connettività wireless. Esso, inoltre, è adatto per una grande varietà di configurazioni audiometriche ed è ideale per chi ha una perdita che va da moderatamente severa a profonda. Tale apparecchio offre, automaticamente, il suono di altissima qualità, comprensione del parlato ed un miglior comfort di ascolto. Un ottimo risultato protesico si è ottenuto grazie all utilizzo del nuovo algoritmo SoundRecover. Il paziente segnala, dopo un utilizzo moderato di tale software, l udibilità ai suoni ad alta frequenza. 57

61 L apparecchio acustico, inoltre, possedendo un doppio microfono, riesce a garantire la massima direzionalità, facilitando l ascolto della voce in contesti rumorosi. Di seguito sono riportate tutte le innovazioni di tale tecnologia. SoundRecover La continua innovazione della tecnologia negli apparecchi acustici ha dato un gran contributo nella risoluzione degli adattamenti per gli ipoacusici cocleari, per esempio con ausili uditivi pluribande. In alcuni casi, però, tale metodica da sola non è sufficiente per far sì che l ipoacusico acceda e discrimini i suoni ad alta frequenza (utili per la miglior comprensione delle parole). In aggiunta esiste un sofisticato algoritmo che permette la compressione delle frequenze (lavora dopo la frequenza cut-off ), assicurando l udibilità dell intero spettro sonoro. Per chi ha problemi di udito è particolarmente utile percepire i suoni ad alta frequenza poiché essenziali per la comprensione del linguaggio in un contesto rumoroso. Il rumore, concentrato sulle basse frequenze, espleta un effetto mascherante sui suoni pronunciati contemporaneamente; quindi, in presenza di più persone che parlano simultaneamente, le informazioni contenute sulle basse frequenze tendono ad essere mascherate e si rende necessaria l udibilità della porzione delle alte frequenze dello spettro vocale. Questa innovazione tecnologica, 58

62 garantisce vantaggi unici, aumentando l udibilità sonora delle frequenze acute e permettendo di gestire in modo eccellente anche le situazioni acustiche più difficoltose. Fig. 29 Algoritmo di compressione in frequenza Quattro persone sedute su un divano Si aggiunge una persona (alte frequenze) vuole avere spazio sul divano Compressione in frequenza non lineare Al di sotto della frequenza di taglio non avviene nulla solo 2 persone sono compresse per fare spazio per la quinta persona 59

63 Direzionalità La Direzionalità del microfono è un obiettivo raggiungibile attraverso il multimicrofono (attenuando il suono che viene da dietro). Sia i modelli retroauricolari che quelli intrauricolari sono disponibili in versione direzionale, che assicura una maggiore comprensione vocale nelle condizioni di ascolto più sfavorevoli. I microfoni degli apparecchi acustici possono essere distinti in due categorie: Omnidirezionali, hanno la stessa sensibilità per tutti i suoni che provengono da ogni direzione (sono i più utilizzati) Direzionali, hanno una sensibilità maggiore per i suoni che provengono da una determinata direzione. Vengono utilizzati per ottimizzare l intelligibilità del parlato negli ambienti rumorosi. I suoni indesiderati che provengono da dietro vengono attenuati e questo permette alla persona che indossa gli apparecchi di concentrarsi meglio sui suoni che provengono frontalmente. Bluetooth Il Bluetooth è un sistema radio wireless a basso costo, bassa potenza e portata ridotta, che ha permesso il collegamento tra dispositivi di comunicazione e accessori, facendoli comunicare tra loro senza utilizzare cavetti per la connessione 14. Il Bluetooth è uno standard globale comunemente utilizzato per telefoni cellulari ed offre un range di trasmissione fino a 10 metri di distanza

64 ACCESSORI WIRELESS MyPilot Il centro di comando MyPilot è un accessorio opzionale per i sistemi Naída. Esso consiste in un telecomando avanzato, che consente all utente un controllo amichevole e discreto delle impostazioni dell apparecchio acustico ed offre vantaggi aggiuntivi, come ad esempio la lettura ed il controllo del volume della protesi, la selezione del programma, e lo stato della batteria con un solo tocco. La possibilità di avere il controllo completo dei sistemi acustici in ogni momento dà sicurezza nella vita quotidiana. Fig. 30 Telecomando MyPilot Icom ICom è un accessorio opzionale disponibile per il Naída. Questo streamer supporta una tecnologia bluetooth. Con la spinta di un singolo pulsante, icom connette l apparecchio acustico con i dispositivi tecnologici distanti un certo range (telefoni cellulari, apparecchiature audio, FM, ecc.). Il beneficio maggiore che si ha con questo tipo di soluzione è quello di ovviare al problema del ritardo nella trasmissione dei segnali, che si aveva con i tradizionali metodi di trasferimento dei file audio. 61

65 Con ICOM i sistemi acustici funzionano come una cuffia senza fili, per consentire a chi li indossa di trarre vantaggio dalla funzionalità a mani libere. ICom si distingue per un suono stereo completo con qualità digitale priva di interferenze. Fig. 31 Stremear Click ntalk Click'nTalk è un trasmettitore senza fili grazie al quale, una volta collegato il dispositivo vicino al cellulare, l utente è in grado di ascoltare direttamente nel suo apparecchio acustico lo squillo e l audio del suo telefono mobile e di poter avviare una comunicazione senza dover portare il telefonino vicino all orecchio, bensì tenendolo comodamente in tasca. Grazie agli avanzati sistemi di riduzione del rumore e cancellazione dell eco, gli utenti ricevono conversazioni chiare e non distorte in entrambe le orecchie. L ascolto diretto del suono, nell apparecchio acustico, migliora decisamente la comprensione del segnale 16. Fig. 32 Click n Talk 62

66 3.4 Discussione Attualmente, vengono prese in considerazione due alternative chirurgiche per pazienti affetti da far-advanced otosclerosis: la stapedotomia e l impianto cocleare. La valutazione dell operazione delle staffe per la FAO fu prima discussa, nel 1960, da House e Glorig. In seguito Sheehy, nel 1964, stabilì che non esiste una soglia massima di conduzione ossea la quale la stapedotomia sia controindicata e riscontrò che il grado di successo ottenuto nei pazienti con FAO e VFAO era migliore in quelli ai quali fu fatto indossare un apparecchio acustico prima dell operazione, cioè in pazienti con una deprivazione uditiva non prolungata. I criteri per considerare la stapedotomia un intervento di successo, sono basati sulla combinazione di parametri oggettivi e soggettivi: i parametri oggettivi includono miglioramenti della soglia uditiva e della discriminazione vocale, mentre quelli soggettivi comprendono la soddisfazione nell utilizzo delle protesi acustiche. Al gruppo dei pazienti qui descritto fu eseguito, prima dell operazione, un audiometria tonale ed un audiometria vocale. Nei sette pazienti sottoposti alla stapedotomia, i risultati ottenuti erano variabili. Tutti i pazienti mostravano un miglioramento post-operatorio, della soglia uditiva in campo libero ed una curva di articolazione, con gli apparecchi acustici, al di sotto della curva del disagio sociale. 63

67 con protesi a dx con protesi a sn senza protesi: assenza di discriminazione con protesi a sn NAIDA 5 UP (amplificazione non lineare) con protesi a sn SUPER FRONT PP-C-L 4 (amplif. lineare) con protesi a dx con protesi a sn limite idoneità sociale Fig. 33 Audiometria vocale in campo libero pre-operatoria e postoperatoria di un paziente appartenente al gruppo di studio. In base ai risultati ottenuti, diversi autori consigliano l intervento di stapedotomia con successiva protesizzazione come prima scelta, riservando 64