OGGETTO ATTIVITÀ LIBERO PROFESSIONALE IN MEDICINA ESTETICA

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1 1 OGGETTO ATTIVITÀ LIBERO PROFESSIONALE IN MEDICINA ESTETICA QUESITI (quesiti posti in data 2 novembre 2009) Ho conseguito il master universitario di secondo livello in medicina estetica presso l'università degli studi di Siena, e volevo esercitare l attività libero professionale intramoenia in questa disciplina. 1) la medicina estetica, non essendo contemplata nei livelli essenziali di assistenza, né nell elenco delle possibili specializzazioni, potrebbe rientrare fra le attività come le docenze, la partecipazione a convegni congressi, corsi, pubblicazioni, anche se soggetta ad autorizzazione? 2) un medico che opera nel servizio di anestesia e rianimazione potrebbe essere autorizzato a svolgere attività di medicina estetica pur essendo disciplina diversa da quella di appartenenza, dato che la disciplina di appartenenza non costituisce ambito di possibile attività libero professionale? 3) un medico a rapporto esclusivo può intraprendere un'attività imprenditoriale aprendo una partita iva? RISPOSTE (inviate in data 3 novembre 2009) 1) la medicina estetica, non essendo contemplata nei livelli essenziali di assistenza, né nell elenco delle possibili specializzazioni, potrebbe rientrare fra le attività come le docenze, la partecipazione a convegni congressi, corsi, pubblicazioni, anche se soggetta ad autorizzazione? L erogazione di prestazioni sanitarie in un qualsiasi campo costituisce intrinsecamente attività libero professionale, che può essere effettuata in regime di libera professione intramoenia o extramoenia. Docenze, partecipazione a convegni e congressi, pubblicazioni costituiscono una fattispecie diversa di attività, come esplicitamente chiarito dall articolo 60 del CCNL 1998_2001.

2 2 CCNL 1998_2001 ARTICOLO 60 Attività non rientranti nella libera professione intramuraria 1. Non rientrano fra le attività libero professionali disciplinate dal presente contratto, ancorché possano comportare la corresponsione di emolumenti ed indennità, le seguenti attività: a) partecipazione ai corsi di formazione, diplomi universitari e scuole di specializzazione e diploma, in qualità di docente; b) collaborazioni a riviste e periodici scientifici e professionali; c) partecipazioni a commissioni di concorso o altre commissioni presso Enti e Ministeri ; d) relazioni a convegni e pubblicazione dei relativi interventi; e) partecipazione ai comitati scientifici; f) partecipazioni ad organismi istituzionali della propria categoria professionale o sindacale non in veste di dirigenti sindacali; g) attività professionale sanitaria, resa a titolo gratuito o con rimborso delle spese sostenute, a favore di organizzazioni non lucrative di utilità sociale, organizzazioni e associazioni di volontariato o altre organizzazioni senza fine di lucro, previa comunicazione all'azienda della dichiarazione da parte dell'organizzazione interessata della totale gratuità delle prestazioni. 2. Le attività e gli incarichi di cui al comma 1, ancorché a carattere non gratuito, non rientrano fra quelli considerati incompatibili con l esclusività del rapporto di lavoro, ma possono essere svolti previa autorizzazione da parte dell'azienda, che nel concedere tale autorizzazione dovrà valutare se la continuità o la gravosità dell'impegno richiesto non li renda incompatibili con l'attività e gli impegni istituzionali. 3. Nessun compenso é dovuto per le attività di cui al comma 1 qualora le stesse debbano essere svolte per ragioni istituzionali in quanto strettamente connesse all'incarico conferito. In tal caso vale il principio dell'onnicomprensività e di tali funzioni si dovrà tener conto nella determinazione della retribuzione di posizione o di risultato

3 3 2) un medico che opera nel servizio di anestesia e rianimazione potrebbe essere autorizzato a svolgere attività di medicina estetica pur essendo disciplina diversa da quella di appartenenza, dato che la disciplina di appartenenza non costituisce ambito di possibile attività libero professionale? Il comma 4 dell articolo 5 del decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 27 marzo 2000, (atto di indirizzo e coordinamento concernente l attività libero professionale intramuraria della dirigenza sanitaria del SSN) dispone: 4. L'attività libero-professionale è prestata nella disciplina di appartenenza. Il personale che, in ragione delle funzioni svolte o della disciplina di appartenenza, non può esercitare l'attività liberoprofessionale nella propria struttura o nella propria disciplina, può essere autorizzato dal direttore generale, con il parere favorevole del collegio di direzione e delle organizzazioni sindacali maggiormente rappresentative della dirigenza medica, veterinaria e sanitaria, ad esercitare l'attività in altra struttura dell'azienda o in una disciplina equipollente a quella di appartenenza, sempre che sia in possesso della specializzazione o di una anzianità di servizio di cinque anni nella disciplina stessa. All applicazione di questa norma si contrappongono tre impedimenti. Il primo deriva dal fatto che il master di secondo livello in medicina estetica conseguito presso l Università di Siena dovrebbe essere considerato titolo equipollente ad un diploma di specializzazione. Il secondo che la medicina estetica non è prevista dal nomenclatore tariffario e non è contemplata come specializzazione nell ordinamento vigente che disciplina le specializzazioni. Il terzo deriva infine dal fatto che la medicina estetica non è ad oggi compresa tra i livelli essenziali di assistenza posti a carico del servizio sanitario nazionale. In un caso come quello descritto possono verificarsi due atteggiamenti da parte dell azienda: 1) la pedissequa applicazione letterale delle norme vigenti in materia di libera professione intramoenia; 2) l utilizzo dell istituto della libera professione intramoenia in modo coerente e funzionale rispetto all obiettivo di dare risposta ai nuovi bisogni che l evoluzione delle conoscenze mediche e delle sensibilità degli assistiti pongono alle strutture sanitarie.

4 4 Se l azienda propende per un atteggiamento come quello sintetizzato al punto 1) non si ravvedono spazi per rendere possibile l esercizio della libera professione intramoenia nella disciplina in questione, e l unica possibilità è il passaggio al rapporto non esclusivo (opzione comunque reversibile) e l esercizio dell attività di medicina estetica in libera professione extra moenia. Non appaiono percorribili altre strade se non questa, di cui ovviamente devono essere valutati da un lato i costi (la perdita di una serie di benefici economici connessi con l esclusività) dall altro i benefici, in termini di gratificazione professionale ed economica. Se invece l azienda, utilizzando quegli spazi che sembravano essersi aperti quando, con il decreto legislativo 19 giugno 1999, n. 229, si è introdotto il concetto di autonomia imprenditoriale, propende per un atteggiamento come quello sintetizzato al punto 2) possono aprirsi prospettive molto interessanti, come l apertura di un ambulatorio aziendale di medicina estetica (con prestazioni a carico dell utente) che potrebbe costituire un progetto innovativo e suscettibile di più ampia applicazione. In questo caso l autorizzazione all esercizio della libera professione intramoenia per erogare prestazioni di medicina estetica potrebbe essere concessa, sempre con il parere favorevole del collegio di direzione e delle organizzazioni sindacali, in deroga alla normativa vigente, motivandola adeguatamente per la rilevanza strategica che il progetto potrebbe rivestire dando risposta ad un problema che può avere un rilevante impatto sociale. Questa scelta pare coerente con l atteggiamento adottato da alcune realtà sanitarie che hanno esplicitamente previsto nei regolamenti che disciplinano l attività libero professionale intramuraria la possibilità di erogare, in regime libero professionale, prestazioni non ricomprese nei livelli essenziali di assistenza. Nel regolamento adottato da un IRCCS di diritto privato della regione Toscana si legge ad esempio: Il dirigente può essere autorizzato dal Direttore Generale ad effettuare prestazioni non erogabili in regime istituzionale ordinario, e quindi tutte quelle non comprese nei livelli essenziali di assistenza., subordinatamente alla loro individuazione e valorizzazione, cioè previo inserimento nel nomenclatore tariffario aziendale.

5 5 3) un medico a rapporto esclusivo può intraprendere un'attività imprenditoriale aprendo una partita iva? L esclusività del rapporto di lavoro preclude al medico l esercizio di qualsiasi attività retribuita, ad eccezione dell attività libero professionale intramuraria e delle altre attività specificamente indicate dall articolo 60 del CCNL 1998_2001. A questo riguardo il comma 7 dell articolo 72 della legge 24 dicembre 1998, n.448, tassativamente dispone: I dirigenti del ruolo sanitario che hanno optato per l'esercizio della libera professione intramuraria non possono esercitare alcuna altra attività sanitaria resa a titolo non gratuito, ad eccezione delle attività rese in nome e per conto dell'azienda sanitaria di appartenenza. La violazione degli obblighi connessi all'esclusività delle prestazioni, l'insorgenza di un conflitto di interessi o di situazioni che comunque implichino forme di concorrenza sleale, salvo che il fatto costituisca reato, comportano la risoluzione del rapporto di lavoro e la restituzione dei proventi ricevuti in misura non inferiore a una annualità e non superiore a cinque annualità dell indennità di esclusività.

6 6 INDICAZIONI OPERATIVE La lettura del regolamento aziendale che disciplina l esercizio dell attività libero professionale intramoenia a suo tempo adottato dall azienda presso la quale opera il professionista in questione induce a ritenere che possano esservi spazi per un favorevole accoglimento della richiesta di autorizzazione a svolgere attività libero professionale intramoenia in medicina estetica. Gli elementi che inducono a formulare questa valutazione sono alcuni principi enunciati nella premessa del regolamento, ed in particolare l affermazione che La libera professione intramuraria ha la finalità di garantire un più ampio ventaglio di prestazioni all utente, di drenare pazienti di altre U.S.L. in modo da contribuire alla crescita complessiva della produttività, nel rispetto della promozione del ruolo aziendale. Se garantire un più ampio ventaglio di prestazioni all utente, ampliando l offerta a prestazioni non ricomprese nei livelli essenziali di assistenza, come la medicina estetica, costituisce come sembra una strategia aziendale, finalizzata alla promozione del ruolo aziendale, possono risultare superabili gli impedimenti che potrebbero frapporsi all accoglimento della richiesta di autorizzazione (il fatto che un master universitario non costituisce di per sé titolo equipollente ad una specializzazione ed il fatto che la medicina estetica non è di fatto una disciplina specialistica riconosciuta), prevalendo una logica imprenditoriale (suggestivo attributo introdotto dal decreto legislativo 19 giugno 1999, n.229) su una logica burocratica di pedissequa applicazione letterale delle norme. La possibilità di erogare in regime libero professionale intramoenia anche prestazioni non ricomprese nei livelli essenziali di assistenza è esplicitamente ammessa dal regolamento aziendale laddove si afferma che L'Azienda può offrire in regime libero professionale le prestazioni erogabili dal Servizio Sanitario Nazionale. Le altre prestazioni sanitarie che l'utente può ottenere a pagamento da altri soggetti terzi, possono essere erogate, previa verifica della presenza delle necessarie risorse e valutazione di opportunità anche economica..

7 7 Per quanto concerne la possibilità di svolgere attività libero professionale intramoenia in una disciplina diversa dalla disciplina di appartenenza il comma 5 dell articolo 8 del regolamento, riportando testualmente il comma 4 dell articolo 5 del DPCM 27 marzo 2000, dispone L'attività libero-professionale è prestata nella disciplina di appartenenza. Il personale che in ragione delle funzioni svolte o della disciplina di appartenenza non può esercitare l'attività libero-professionale nella propria struttura o nella propria disciplina, può essere autorizzato dal direttore generale, con il parere favorevole del collegio di direzione e delle organizzazioni sindacali maggiormente rappresentative della dirigenza medica, veterinaria e sanitaria, ad esercitare l'attività in altra struttura dell'azienda o in una disciplina equipollente a quella di appartenenza, sempre che sia in possesso della specializzazione o di una anzianità di servizio di cinque anni nella disciplina stessa. L unico impedimento all esercizio dell attività libero professionale nello specifico ambito della medicina estetica potrebbe essere quello della non equipollenza del master di secondo livello conseguito rispetto alla disciplina di appartenenza. Su questo specifico aspetto potrebbero essere apportate le opportune modifiche al regolamento aziendale, sempre che l apertura di un servizio di medicina estetica in regime libero professionale intramoenia sia considerata dall azienda coerente rispetto alle strategie di sviluppo che la stessa persegue. Ancor prima di presentare una richiesta formale di autorizzazione deve essere verificata la possibilità che questa venga accolta. Oltre alle organizzazioni sindacali, che devono esprimere il proprio parere sulla richiesta di autorizzazione, è opportuno sentire il direttore sanitario aziendale, che presiede la commissione paritetica costituita ai sensi dell articolo 12 del regolamento aziendale. Dopo averne informalmente verificato la fattibilità può essere attivato l iter per la concessione dell autorizzazione analiticamente disciplinato dall articolo 14 del regolamento stesso.

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