ULSS N 17 - NUOVO POLO OSPEDALIERO UNICO

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1 ULSS N 17 - NUOVO POLO OSPEDALIERO UNICO - MONSELICE - ESTE S.P. dei Bersaglieri SICUREZZA Piano di sicurezza Allegato 1 Moduli per le imprese e/o i lavoratori autonomi PS Q /03/10

2 0 Prima Emissione INterna 28/03/2010 KSTS M. Bellonzi G. Saponaro C. Rocca G. Botteon Rev.Est. Rev.Int. Descrizione Data Redatto Verif.Resp U.O. Contr. CTP Appr.Resp. ING Visto PM COMMESSA PU0544E LOTTO -- OPERA FC0001 DOCUMENTO Q SC 005 TAVOLA 1 di 2 REV. 0 FORMATO A4

3 INDICE NOTIFICA PRELIMINARE DI CUI ALL ART. 99 DEL D. LGS. N. 81/ REGOLAMENTO DI CANTIERE... 4 REGISTRO GIORNALE DI COORDINAMENTO... 6 MOD. IMP-1: DICHIARAZIONE ART. 90 COMMA 9 LETTERA B) DEL D.LGS. 81/2008 (A CURA DI TUTTE LE IMPRESE ESECUTRICI)... 8 MOD. IMP-2: NOMINA DEL REFERENTE (A CURA DI TUTTE LE IMPRESE ESECUTRICI)... 9 MOD. IMP-3: INFORMAZIONE SUI SUBAPPALTATORI MOD. IMP-4: DICHIARAZIONE RELATIVA AGLI ADEMPIMENTI CONNESSI CON LA TRASMISSIONE DEI PIANI OPERATIVI DI SICUREZZA DELLE IMPRESE SUBAPPALTATRICI (A CURA DELL IMPRESA AFFIDATARIA) MOD. IMP-5: DICHIARAZIONE RELATIVA AGLI ADEMPIMENTI CONNESSI AI PIANI DI SICUREZZA (A CURA DI TUTTE LE IMPRESE ESECUTRICI) MOD. IMP-6: DICHIARAZIONE DI RICEVIMENTO DEL PIANO DI SICUREZZA E DI COORDINAMENTO DA PARTE DEI LAVORATORI AUTONOMI (A CURA DI TUTTI I LAVORATORI AUTONOMI) MOD. IMP-7: DICHIARAZIONE DEI RAPPRESENTANTI DEI LAVORATORI PER LA SICUREZZA DI PRESA VISIONE DEI PIANI (A CURA DI TUTTE LE IMPRESE ESECUTRICI) MOD. IMP-8: AFFIDAMENTO E GESTIONE DI MACCHINE ED ATTREZZATURE MOD. IMP-9: MODULO DI VERIFICA DI AVVENUTA EFFETTUAZIONE VALUTAZIONE ESPOSIZIONE PERSONALE AL RUMORE (DA COMPILARE SE NON RIPORTATA ALL INTERNO DEL POS) MOD. IMP-10: DICHIARAZIONE DEL DATORE DI LAVORO RELATIVA AGLI ADEMPIMENTI RICHIESTI DAI PUNTI DEL REGOLAMENTO DI CANTIERE (A CURA DI TUTTE LE IMPRESE)

4 NOTIFICA PRELIMINARE DI CUI ALL ART. 99 DEL D. LGS. N. 81/2008 data, Spett.le AZIENDA ULSS N.17 ESTE S.P.I.S.A.L. Piazza Cesare Battisti, CONSELVE (PD) Spett.le DIREZIONE PROVINCIALE DEL LAVORO Passaggio De Gasperi, PADOVA e, p.c. Spett.le Impresa S.A.C.A.I.M. Spa (Capogruppo) Cementi Armati Ing. Mantelli San Marco, VENEZIA Spett.le Coordinatore per l esecuzione Ing. Bruno Sanson c/o Sanson & Associati Viale Quattro Novembre, TREVISO Oggetto: NOTIFICA PRELIMINARE DI INIZIO LAVORI CONCERNENTE LE MISURE DI SICUREZZA E SALUTE NEI CANTIERI TEMPORANEI E MOBILI. AI SENSI DELL ARTICOLO 99 E ALLEGATO XII DEL D.LGS. 81/2008. Il sottoscritto con recapito in Via loc. tel nella sua qualità di committente / responsabile dei lavori del seguente cantiere: Natura dell opera: NUOVO POLO OSPEDALIERO UNICO PER ACUTI DELL AZIENDA U.L.S.S. N 17 Indirizzo del cantiere: Comune di Monselice Comune di Este Località Cà Oddo in conformità dell allegato XII del D.Lgs 81/08, rientrando in uno o più dei seguenti casi : cantiere di cui all art. 90 comma 3 D.Lgs 81/08 (presenza presunta di più imprese, anche non contemporanea); cantiere che per effetto di varianti sopravvenute in corso d opera rientra nell art. 90,com 3, D.Lgs 81/08; 1

5 cantiere in cui opera un unica impresa la cui entità presunta di lavoro sia maggiore o uguale di 200 uomini-giorno; NOTIFICA Committente (di cui all art. 89, comma b, del D.Lgs citato) Responsabile del Procedimento e Responsabile dei Lavori (di cui all art. 89, comma c, del D.Lgs citato) Coordinatore della sicurezza e della salute durante la progettazione dell opera (avente requisiti di cui all art. 98 del D.Lgs citato) Coordinatore della sicurezza e della salute durante la realizzazione dell opera (avente requisiti di cui all art. 98 del D.Lgs citato) Azienda U.L.S.S. N 17 Legale rappresentante: Dott. Ugo Zurlo Via Salute, 14/b ESTE (PD) Tel. 0429/ Fax. 0429/ P.IVA C.F.: Ing. Clemente Toniolo Responsabile Settore Tecnico Azienda U.L.S.S. N 17 Via Salute, 14/b ESTE (PD) C.F. Tel. Ing. Massimo Bellonzi c/o NET Engineering Via Squero, MONSELICE (PD) C.F. BLLMSM51M16G916M Tel. 0429/ (Net Engineering) Ing. Bruno Sanson c/o Sanson & Associati Viale Quattro Novembre, TREVISO C.F. Tel. Data presunta dell inizio lavori:.. Durata presunta dei lavori in cantiere: dal.al. Numero massimo presunto dei lavoratori sul cantiere:. Numero previsto di imprese e di lavoratori autonomi sul cantiere:.. Ammontare complessivo presunto dei lavori: 2

6 ... ELENCO IMPRESE GIA SELEZIONATE PER L ESECUZIONE DEI LAVORI Impresa: S.A.C.A.I.M. Spa - Cementi Armati Ing. Mantelli (Capogruppo) San Marco, VENEZIA Tel. 041/ Fax. 041/ P.IVA C.F. e N. iscrizione C.C.I.A.A. di Venezia: REA Attività svolta:. Impresa: GEMMO Spa (Mandante) Viale dell Industria, ARCUGNANO (VI) Tel. 0444/ Fax. 0444/ P.IVA C.F. e N. iscrizione C.C.I.A.A. di Vicenza: REA Attività svolta:. Impresa: CARRON CAV. ANGELO Spa (Mandante) Via Bosco, 14/ S. Zenone degli Ezzelini (TV) Tel. 0423/9657 Fax 0423/ P.IVA C.F.: Attività svolta:. Impresa: SIRAM Spa (Mandante) Via Bisceglie, MILANO Tel. 02/ Fax. P.IVA C.F.: Attività svolta:. Firma del Committente/Responsabile dei Lavori L appaltatore che riceve questo documento ha l obbligo di affiggerlo in cantiere 3

7 REGOLAMENTO DI CANTIERE 1) L Impresa, prima di utilizzare un lavoratore dovrà attestare in forma scritta che gli è stata impartita l attività di formazione e di informazione di cui agli artt. 36 e 37 del D. Lgs. 81/2008 e successive modificazioni ed integrazioni. 2) L Impresa, prima di iniziare i lavori dovrà comunicare per iscritto il nominativo della persona designata come Responsabile del Servizio di Prevenzione e Protezione di cui all art. 2, comma 1, lettera f) del D. Lgs. 81/2008 e successive modificazioni ed integrazioni. 3) L Impresa, prima di iniziare i lavori dovrà comunicare per iscritto il nominativo del medico competente da essa nominato, nei casi previsti dal D. Lgs. 81/2008 e successive modificazioni ed integrazioni. 4) L Impresa, prima di introdurre in cantiere una qualsiasi attrezzatura di lavoro non marchiata CE dovrà attestare che essa ha i requisiti di legge che la rende idonea all uso. L Impresa dovrà inoltre dichiarare di impegnarsi a non modificare l attrezzatura rispetto l assetto per la quale è stata dichiarata idonea all uso. 5) E vietato all Impresa introdurre in cantiere attrezzature portatili elettriche prive di doppio isolamento. 6) E vietato all Impresa introdurre in cantiere DPI che non abbiano i requisiti fissati dall art. 76 del D. Lgs. 81/2008 e successive modificazioni ed integrazioni. 7) Prima di introdurre in cantiere una sostanza con effetti cancerogeni, l Impresa dovrà ottenere il benestare, in seguito a presentazione di relazione scritta che ne motivi l uso che intende farne, la quantità necessaria, copia del documento circa la valutazione del rischio di cui all art. 236 e delle misure tecniche organizzative, procedurali di cui all art. 237 del D. Lgs. 81/2008 e successive modificazioni ed integrazioni. 8) E tassativamente vietato all Impresa l utilizzo di agenti biologici nocivi durante l attività lavorativa. 9) L Impresa deve attestare per iscritto che i lavoratori che intende utilizzare in cantiere, di cui deve essere fornito un elenco nominativo, sono stati vaccinati contro il tetano secondo le disposizioni della L. 292/ ) Le radiografie strutturali dovranno essere eseguite fuori dall orario di lavoro e dovrà per esse essere ottenuto il benestare alla loro esecuzione, previa presentazione da parte dell Impresa di una relazione indicante l area interessata e le misure di sicurezza previste. 11) E fatto divieto all Impresa di introdurre in cantiere materiale fissile. 12) E fatto divieto all Impresa di spandere nel terreno oli e sostanze chimiche nocive. 13) I rifiuti terrosi, gli sfridi di vetri, materiale ceramico, laterizi, ecc., dovranno essere deposti a cura dell Impresa, in contenitori metallici prima nei luoghi di lavoro e quindi portati settimanalmente al deposito esterno al cantiere. 14) Materiali di imballaggio (carta, cartone, plastica, legno, ecc.) devono essere rimossi ed asportati dal luogo di lavoro a cura dell Impresa. 15) Le bombole di ossigeno e di gas dovranno essere stoccate in un piazzale sotto una tettoia munita all esterno di un estintore a polvere polivalente di peso non inferiore a 10 kg. Le bombole di ossigeno e di gas dovranno essere trasportate sul luogo del loro utilizzo per mezzo di appositi carrelli. 16) Tutte le macchine aventi bracci girevoli (semoventi, escavatori, gru, ecc.) al termine della giornata lavorativa o durante le pause di lavoro dovranno essere lasciate nell assetto previsto nel manuale dal loro costruttore per evitare, in caso di vento, sbandamenti e/o urti pericolosi. 4

8 17) L Impresa deve custodire il deposito delle vernici, diluenti e materiali infiammabili, in un locale chiuso a chiave, al di fuori del quale dovrà essere dislocato un estintore a polvere polivalente di peso non inferiore a 10 kg. L Impresa non dovrà abbandonare nei luoghi di lavoro fusti o latte contenenti vernici o materiali infiammabili. 18) L Impresa non dovrà interrare cavi elettrici e tubazioni prima di aver ottenuto il benestare che verrà rilasciato previa presentazione di una planimetria in cui sarà riportata la loro ubicazione. 19) Prima di iniziare uno scavo, l Impresa dovrà consultare la planimetria aggiornata relativa all ubicazione dei cavi elettrici e delle tubazioni interrate. Gli scavi relativi ad opere provvisorie dovranno essere sui due cigli superiori con la stesura di un nastro vedo se la loro profondità risultasse essere inferiore ai 50 cm, indipendentemente dal loro tipo di scarpa. Stesse modalità potrà essere utilizzata anche per scavi con profondità maggiori ma con scarpa 1/1. Per scavi con profondità maggiore a 50 cm e scarpa più ripida di 1/1 dovrà essere posto sui cigli superiori un parapetto di protezione. 20) L Impresa non può interrompere con scavi, depositi di materiali o mezzi i passaggi pedonali o di mezzi, senza aver ottenuto il benestare che va richiesto per iscritto in maniera circostanziata. 21) L Impresa dovrà utilizzare le macchine e le attrezzature in modo conforme a quanto prescritto nelle istruzioni d uso fornite dal costruttore e non dovrà modificarle e/o rimuovere i dispositivi previsti per la sicurezza; dovrà inoltre effettuare la manutenzione e le riparazioni secondo quanto prescritto nelle istruzioni del macchinario. 22) L impresa ha l obbligo di impedire che vengano accesi fuochi nei locali chiusi, nei locali aperti o nei piazzali o zone di carico e scarico dei materiali. 23) Sulle manichette che collegano le bombole (acetilene, gpl, ossigeno) nelle apparecchiature per ossitaglio e saldatura autogena, dovranno essere poste due valvole di non ritorno; una subito a valle del riduttore ed una subito a monte del cannello di saldatura. 24) L Impresa, prima dell inizio dei lavori, dovrà attestare, in occasione di una riunione con il coordinatore per l esecuzione, che ha ottemperato a quanto previsto all art. 102 del D. Lgs. 81/2008 e successive modificazioni ed integrazioni, anche mediante l utilizzo del mod. IMP- 7: Dichiarazione dei rappresentanti dei lavoratori per la sicurezza di presa visione dei piani; 25) L Impresa ha l obbligo di partecipare alle riunioni con cadenza quindicinale con il coordinatore per la sicurezza in esecuzione e con tutte le altre imprese, ivi compreso i lavoratori autonomi, per la cooperazione ed il coordinamento delle attività, nonché la reciproca informazione. NOTA IMPORTANTE IL PRESENTE REGOLAMENTO DI CANTIERE DEVE ESSERE ESPOSTO PRESSO TUTTE LE BARACCHE ADIBITIE AD UFFICIO 5

9 REGISTRO GIORNALE DI COORDINAMENTO REGISTRO GIORNALE DI COORDINAMENTO 6

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11 MOD. IMP-1: DICHIARAZIONE ART. 90 COMMA 9 LETTERA B) DEL D.LGS. 81/2008 (A CURA DI TUTTE LE IMPRESE ESECUTRICI) Spett.le Committente OGGETTO: lavori di realizzazione del NUOVO POLO OSPEDALIERO UNICO PER ACUTI DELL AZIENDA U.L.S.S. N 17 Dichiarazione art. 90 comma 9 lettera b)del D.Lgs. 81/2008. In relazione alla Vs. richiesta, il sottoscritto in qualità di legale rappresentante dell impresa DICHIARA 1) che l impresa medesima è iscritta alla C.C.I.A.A. di al n 2) che l organico medio annuo (O.M.A.) distinto per qualifica è il seguente: QUALIFICA O.M.A. 3) che gli estremi delle denunce a INPS, INAIL e casse edili sono i seguenti: INPS INAIL CASSE EDILI 4) che il contratto collettivo stipulato dalle organizzazioni sindacali comparativamente più rappresentativo applicato ai lavoratori dipendenti è: 5) che rispetta gli obblighi assicurativi e previdenziali previsti dalle Leggi e dai contratti di lavoro. Alla presente dichiarazione allega inoltre il certificato di regolarità contributiva rilasciato da. Inoltre assicura che i propri eventuali subappaltatori trasmetteranno al committente dichiarazione analoga alla presente, impegnandosi a non far accedere al cantiere tali subappaltatori prima di detta comunicazione. In fede, li / / L impresa esecutrice (Timbro e firma) 8

12 MOD. IMP-2: NOMINA DEL REFERENTE (A CURA DI TUTTE LE IMPRESE ESECUTRICI) Spett.le Coordinatore per l esecuzione OGGETTO: lavori di realizzazione del NUOVO POLO OSPEDALIERO UNICO PER ACUTI DELL AZIENDA U.L.S.S. N 17 Il sottoscritto in qualità di legale rappresentante dell impresa nomina il (eventuale titolo di studio) (nome e cognome), quale REFERENTE di cantiere in oggetto, e dichiara di avergli tempestivamente consegnato ed illustrato il piano di sicurezza e coordinamento. I compiti del REFERENTE sono contenuti nel paragrafo Definizioni ed abbreviazioni del Piano di sicurezza e di coordinamento. Il referente, tra l altro, è tenuto ad essere sempre presente in cantiere, anche qualora vi fosse un solo lavoratore dell Impresa. In fede, li / / L impresa (Timbro e firma) Per accettazione IL REFERENTE Si conferma l accettazione di quanto sopra riportato e in particolare la presenza continua in cantiere anche nel caso vi fosse un solo dipendente dell impresa. Per accettazione IL REFERENTE 9

13 MOD. IMP-3: INFORMAZIONE SUI SUBAPPALTATORI Spett.le Coordinatore per l esecuzione Data, / / CANTIERE DI: REALIZZAZIONE DEL NUOVO POLO OSPEDALIERO UNICO PER ACUTI DELL AZIENDA U.L.S.S. N 17 IMPRESA: REFERENTE: SEDE: DENOMINAZIONE SUBAPPALTATORE TELEFONO FAX: N PARTITA IVA: N ISCRIZIONE CCIAA: N POSIZIONE PREVIDENZIALE: N POSIZIONE ASSICURATIVA: LEGALE RAPPRESENTANTE: DIRETTORE TECNICO: N. TIPO DI LAVORAZIONE PRESENZA REFERENTE DATI DEL SUBAPPALTATORE dal / / al / / L impresa dichiara: 1. di aver ricevuto l autorizzazione del committente al subappalto 2. di trasmettere il piano di sicurezza e coordinamento al proprio subappaltatore nei tempi previsti 3. di assicurare che i piani operativi di sicurezza del subappaltatore nonché la modulistica prevista dal piano di sicurezza e coordinamento siano trasmessi dal subappaltatore al coordinatore per l esecuzione 4. di comunicare con sufficiente anticipo eventuali variazioni o subappalti non previsti utilizzando il presente modulo. 10 L impresa (Timbro e firma)

14 MOD. IMP-4: DICHIARAZIONE RELATIVA AGLI ADEMPIMENTI CONNESSI CON LA TRASMISSIONE DEI PIANI OPERATIVI DI SICUREZZA DELLE IMPRESE SUBAPPALTATRICI (A CURA DELL IMPRESA AFFIDATARIA) Spett.le Coordinatore per l esecuzione OGGETTO: lavori di realizzazione del NUOVO POLO OSPEDALIERO UNICO PER ACUTI DELL AZIENDA U.L.S.S. N 17 Adempimenti relativi alla verifica della congruenza dei piani operativi di sicurezza (POS) delle imprese esecutrici (art. 97 del D. Lgs. 81/2008). Il sottoscritto in qualità di legale rappresentante dell impresa affidataria, che ha incaricato l impresa esecutrice dell esecuzione delle seguenti lavorazioni: consegna il piano operativo di sicurezza dell impresa esecutrice e DICHIARA di aver trasmesso il Piano di Sicurezza e di Coordinamento all impresa esecutrice e di aver successivamente verificato la congruenza del piano operativo di sicurezza (POS) dell impresa esecutrice rispetto al proprio. Si impegna a riattuare la stessa procedura in occasione di ogni ingresso di ulteriori imprese esecutrici all interno del cantiere in oggetto. In fede, li / / Il legale rappresentante 11

15 MOD. IMP-5: DICHIARAZIONE RELATIVA AGLI ADEMPIMENTI CONNESSI AI PIANI DI SICUREZZA (A CURA DI TUTTE LE IMPRESE ESECUTRICI) Spett.le Coordinatore per l esecuzione OGGETTO: lavori di realizzazione del NUOVO POLO OSPEDALIERO UNICO PER ACUTI DELL AZIENDA U.L.S.S. N 17 Adempimenti relativi alla diffusione del Piano di Sicurezza. Il sottoscritto in qualità di legale rappresentante dell impresa esecutrice, incaricata dall impresa aggiudicataria dell esecuzione delle seguenti lavorazioni: consegna il proprio piano operativo di sicurezza e DICHIARA a) di aver ricevuto il Piano di Sicurezza e di Coordinamento entro i termini previsti dalla legge b) di aver letto, compreso ed accettato il Piano di cui sopra in ogni sua parte c) che il PSC e il POS sono stati messi a disposizione del RLS/RLST almeno 10 giorni prima dell inizio dei lavori. Si impegna a ri-attuare la stessa procedura per ogni variazione dei piani di cui sopra. In fede, li / / Il legale rappresentante NB : indicare il nome del RLS interno o, in caso di mancata nomina, riportare quello dell RLST 12

16 MOD. IMP-6: DICHIARAZIONE DI RICEVIMENTO DEL PIANO DI SICUREZZA E DI COORDINAMENTO DA PARTE DEI LAVORATORI AUTONOMI (A CURA DI TUTTI I LAVORATORI AUTONOMI) Spett.le Coordinatore per l esecuzione OGGETTO: lavori di realizzazione del NUOVO POLO OSPEDALIERO UNICO PER ACUTI DELL AZIENDA U.L.S.S. N 17 Il sottoscritto lavoratore autonomo incaricato dall impresa aggiudicataria dell esecuzione dei seguenti lavori:, DICHIARA a) di aver ricevuto entro i termini di legge il Piano di sicurezza e di coordinamento b) di aver letto, compreso ed accettato il Piano di cui sopra in ogni sua parte c) che osserverà quanto ivi prescritto. In fede, li / / Il lavoratore autonomo 13

17 MOD. IMP-7: DICHIARAZIONE DEI RAPPRESENTANTI DEI LAVORATORI PER LA SICUREZZA DI PRESA VISIONE DEI PIANI (A CURA DI TUTTE LE IMPRESE ESECUTRICI) Spett.le Coordinatore per l esecuzione OGGETTO: lavori di realizzazione del NUOVO POLO OSPEDALIERO UNICO PER ACUTI DELL AZIENDA U.L.S.S. N 17 Dichiarazione dei Rappresentanti dei lavoratori per la sicurezza di presa visione del Piano. Il sottoscritto in qualità di Rappresentante dei lavoratori per la sicurezza dell impresa, DICHIARA a) di aver preso visione del Piano di sicurezza e di coordinamento relativo al cantiere prima che il Piano venisse accettato dall impresa; b) di essere stato preventivamente consultato in merito alla redazione del relativo Piano operativo di sicurezza della propria impresa. In fede, li / / Il Rappresentante dei lavoratori per la sicurezza 14

18 MOD. IMP-8: AFFIDAMENTO E GESTIONE DI MACCHINE ED ATTREZZATURE Spett.le Impresa OGGETTO: lavori di realizzazione del NUOVO POLO OSPEDALIERO UNICO PER ACUTI DELL AZIENDA U.L.S.S. N 17 Con la presente siamo a consegnarvi per il cantiere le seguenti macchine e attrezzature: Macchina / attrezzatura Tipo e n Matricola L impresa affidante (Timbro e firma) 15

19 Mod. IMP-8 (continua) Il Sig. in qualità di Direttore di cantiere dell Impresa DICHIARA a) di aver preso visione che le attrezzature e le macchine prese in consegna sono rispondenti ai requisiti di sicurezza previsti dalle norme di prevenzione b) di essere stato informato dei rischi e dei sistemi di prevenzione relativi all utilizzo delle macchine e delle attrezzature consegnate E SI IMPEGNA A a) far utilizzare le attrezzature e le macchine prese in consegna esclusivamente a proprio personale idoneo, tecnicamente capace, informato e formato specificatamente b) informare i propri operatori sui rischi e le misure preventive nell uso delle macchine e sul divieto di vanificare le funzioni dei dispositivi di sicurezza delle macchine e delle attrezzature c) mantenere in buone condizioni le macchine e attrezzature prese in consegna. In fede, li / / L Impresa affidataria (Timbro e firma) 16

20 MOD. IMP-9: MODULO DI VERIFICA DI AVVENUTA EFFETTUAZIONE VALUTAZIONE ESPOSIZIONE PERSONALE AL RUMORE (DA COMPILARE SE NON RIPORTATA ALL INTERNO DEL POS) OGGETTO: lavori di realizzazione del NUOVO POLO OSPEDALIERO UNICO PER ACUTI DELL AZIENDA U.L.S.S. N 17 IMPRESA: VALUTAZIONE PREVENTIVA DEL RUMORE ALL INTERNO DEL CANTIERE PREVISTA NEL PIANO DI SICUREZZA Fascia di esposizione LEX, 8h < 80 db(a) e Ppeak < 135 db(c) Fascia di esposizione con 80 db(a) < LEX, 8h < 85 db(a) e Ppeak < 137 db(c) Fascia di esposizione con 85 db(a) < LEX, 8h < 87 db(a) e Ppeak < 140 db(c) Fascia di esposizione LEX, 8h > 87 db(a) o Ppeak > 140 db(c) VALUTAZIONE DELL ESPOSIZIONE PERSONALE AL RUMORE DEI LAVORATORI DEL CANTIERE DA PARTE DELL IMPRESA ESECUTRICE Eseguita e pari a LEX, 8h.. db(a) e Ppeak db(c) Non eseguita MISURE DI SICUREZZA DA METTERE IN ATTO DA PARTE DELL IMPRESA ESECUTRICE Adottata Da adottare - Informazione e formazione ai lavoratori sui rischi, misure, DPI - Assegnazione ai lavoratori dei DPI e formazione sul loro corretto uso - Provvedimenti e controlli sanitari L impresa (Timbro e firma) 17

21 MOD. IMP-10: DICHIARAZIONE DEL DATORE DI LAVORO RELATIVA AGLI ADEMPIMENTI RICHIESTI DAI PUNTI DEL REGOLAMENTO DI CANTIERE (A CURA DI TUTTE LE IMPRESE) Spett.le Coordinatore per l esecuzione OGGETTO: lavori di realizzazione del NUOVO POLO OSPEDALIERO UNICO PER ACUTI DELL AZIENDA U.L.S.S. N 17 Dichiarazione del datore di lavoro relativa agli adempimenti richiesti dai punti del regolamento di cantiere Il sottoscritto in qualità di datore di lavoro dell impresa aggiudicataria/esecutrice, COMUNICA che nel cantiere in oggetto saranno impegnati i seguenti lavoratori: Sig. Sig. Sig. Sig. Sig. Sig. Sig. Sig. Sig. Sig. Sig. Sig. Sig. Sig. Sig. Sig. Sig. Sig. Sig. Sig. DICHIARA che il suddetto personale è idoneo, tecnicamente capace, informato e formato in base alle rispettive mansioni secondo quanto previsto dagli artt. 36 e 37 del D. Lgs. 81/2008 e successive modificazioni ed integrazioni; che la persona designata come Responsabile del Servizio di Prevenzione e Protezione di cui all art. 2, comma 1, lettera f) del D. Lgs. 81/2008 e successive modificazioni ed integrazioni è il Sig. ; che il nominativo del medico competente nominato dall impresa è quello del Dott.. In fede, li / / Il legale rappresentante 18