Il/la sottoscritto/a. Nato/a il. Residente a. chiede l iscrizione del figlio/a. nato/a il

Transcript

1 Spett.le Laboratorio di Osservazione Diagnosi e Formazione Università degli Studi di Trento Via Matteo del Ben 5/b Rovereto (TN) Richiesta di iscrizione a Corso Metodo di Studio 2017 Il/la sottoscritto/a Nato/a il Residente a chiede l iscrizione del figlio/a nato/a il all iniziativa Corso Metodo di Studio agosto 1 settembre 2017 con orario Si richiede la compilazione dei seguenti campi obbligatori (*) * ALIMENTAZIONE: dichiaro che mio/a figlio/a NON HA allergie o intolleranze alimentari o NON DEVE seguire una dieta specifica dichiaro che mio/a figlio/a HA le seguenti allergie o intolleranze alimentari o che DEVE seguire la seguente dieta specifica: * DIAGNOSI: dichiaro che mio/a figlio/a NON È in possesso di una difficoltà certificata dichiaro che mio/a figlio/a È in possesso di una difficoltà certificata, quale: Nel caso di presenza di una certificazione diagnostica si richiede di allegarla alla presente richiesta di iscrizione.

2 In fede Rovereto, Recapiti telefonici (specificare chi risponde) Indirizzo INFORMATIVA AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI E RACCOLTA DEL CONSENSO ai sensi dell art. 13 del D.lgs 196/2003 Il D.lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali, d ora in poi Codice ) prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Secondo la normativa indicata, tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità, trasparenza e tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti. In qualità di Interessato al conferimento dei Suoi dati personali che verranno trattati dal Laboratorio di Osservazione Diagnosi e Formazione presso il DPSC dell Università degli Studi di Trento, ai sensi dell art. 13 del citato D. lgs. 196/2003, La informiamo di quanto segue: 2 1. Finalità del trattamento cui sono destinati i dati 1.1 I dati personali raccolti sono trattati al fine di rendere le seguenti prestazioni: - PROGETTO Corso Metodo di Studio 2017 Nello svolgimento della prestazione professionale richiesta (attività di prevenzione, diagnosi, abilitazioneriabilitazione e di sostegno in ambito psicologico) potranno essere usati strumenti conoscitivi e di intervento, tra cui l eventuale videoregistrazione delle sedute e/o l analisi degli home-video consegnati direttamente dall interessato al Laboratorio. Gli strumenti principali di intervento saranno, in particolare, l osservazione, il colloquio clinico ed i test psicodiagnostici. 1.2 I dati personali raccolti potranno altresì essere utilizzati, previo Suo espresso consenso, per finalità di ricerca scientifica svolta dal Laboratorio medesimo nei seguenti ambiti, sviluppo tipico e atipico (genitorialità, sviluppo cognitivo e motorio del bambino), efficacia degli interventi (confronto pre - post consulenza e pre- post trattamento), sviluppo di nuovi strumenti diagnostici. 2. Modalità di trattamento e natura del conferimento dei dati. Il trattamento dei Suoi dati personali sarà effettuato con sistemi manuali e/o elettronici atti a memorizzare, gestire e trasmettere i dati stessi, con logiche strettamente correlate alle finalità stesse ed in ogni caso, idonee a proteggerne la riservatezza, nel rispetto delle norme vigenti e del segreto professionale.

3 I dati personali saranno trattati in modo da escludere il rischio di accesso da parte di soggetti non autorizzati e il rischio di distruzione e/o perdita anche accidentale degli stessi. Il conferimento dei dati personali per lo svolgimento della prestazione professionale richiesta di cui al punto 1.1 dell informativa è necessario per l instaurazione e la prosecuzione del rapporto professionale. Il conferimento dei dati personali relativi all attività di ricerca di cui al punto 1.2 è facoltativo. 3. Ambito di comunicazione e diffusione dei dati I dati personali trattati per le sole finalità sopra esposte potranno essere trasmessi ai soggetti cui la comunicazione è prevista per legge e/o per regolamento. Ai sensi del combinato disposto degli artt. 22, comma 8 e 26, comma 5 del Codice i dati idonei a rilevare lo stato di salute non saranno diffusi. I dati personali oggetto di trattamento nell ambito dell attività di ricerca di cui al punto 1.2, se oggetto di comunicazione e/o diffusione a terzi non includeranno informazioni che La possono identificare in maniera diretta. In particolare, ai sensi del disposto dell art. 100, comma 1 del Codice, tali dati verranno trattati solo in forma rigorosamente anonima, ad esempio attraverso pubblicazioni scientifiche, statistiche nonché convegni didattici e scientifici. Previo Suo espresso consenso scritto, l ambito della comunicazione potrà essere esteso a favore di soggetti specificatamente indicati, in particolare ai propri familiari, alle istituzioni scolastiche, al proprio medico curante, all assistente sociale. 4. Titolare del trattamento Il Titolare 1 del trattamento è l Università degli Studi di Trento, Via Calepina 14, Trento (TN). Per ogni ulteriore informazioni e/o chiarimento è possibile contattare il Laboratorio di Osservazione Diagnosi e Formazione al numero di telefono 0464/ In ogni momento l interessato potrà esercitare nei confronti del Titolare i propri diritti ai sensi dell art. 7 e ss. del D. Lgs. n. 196 del (Codice della privacy) di seguito indicati: 3 DIRITTI DELL INTERESSATO Art. 7 (Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti) 1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. 2. L interessato ha diritto di ottenere l indicazione: a) dell origine dei dati personali; b) delle finalità e modalità del trattamento; c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l ausilio di strumenti elettronici; d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell articolo 5, comma 2; e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. 3. L interessato ha diritto di ottenere: a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale 1 Il titolare è il soggetto cui competono le decisioni in ordine alle finalità, alle modalità del trattamento di dati personali e agli strumenti utilizzati, ivi compreso il profilo della sicurezza.

4 adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 4. L interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. Art. 8 (Esercizio dei diritti) I diritti di cui all articolo sopra citato sono esercitati con richiesta rivolta senza formalità al titolare o al responsabile, anche per il tramite di un incaricato, alla quale è fornito idoneo riscontro senza ritardo. La richiesta rivolta al titolare o al responsabile può essere trasmessa anche mediante lettera raccomandata, telefax o posta elettronica. Nell'esercizio dei diritti di cui all'articolo 7 sopra citato l'interessato può conferire, per iscritto, delega o procura a persone fisiche, enti, associazioni od organismi. L'interessato può, altresì, farsi assistere da una persona di fiducia. CONSENSO PER PRESTAZIONI SANITARIE ai sensi degli artt. 23, 76 e ss. del D. Lgs. 196/ 2003 Ricevuta l informativa ex art. 13 del D. lgs. 196/2003 di cui sopra, io sottoscritto/a dichiaro di autorizzare il Laboratorio di Osservazione Diagnosi e Formazione presso il DIPSCO dell Università degli Studi di Trento al trattamento dei miei dati personali anche sensibili, in qualsiasi forma raccolti e/o conservati (ad es. VHS, DVD, memorie esterne) ai fini dell espletamento delle prestazioni terapeutiche indicate al punto 1.1 dell informativa sopra riportata ed in conformità delle prescrizioni fissate dal Garante per la protezione dei dati personali nell apposita autorizzazione Generale n. 2/2009 e ss.mm.ii. che il titolare si impegna a rispettare. Dichiaro altresì che i dati personali, anche sensibili, possano essere comunicati: 4 ai propri familiari alle istituzioni scolastiche agli assistenti sociali al medico di base e/o specialista a nessuno do il consenso nego il consenso IN CASO DI VIDEOREGISTRAZIONE DELLE SEDUTE Esprimo altresì il consenso alla videoregistrazione delle sedute terapeutiche ed al trattamento (registrazione, utilizzo, conservazione ed archiviazione) dei dati personali, anche sensibili, ivi comprese le immagini, in esse contenute ai fini dell espletamento delle prestazioni terapeutiche indicate al punto 1.1 dell informativa riportata. do il consenso nego il consenso

5 SOLO in caso di minore età, incapacità d agire, incapacità di intendere e volere, impossibilità fisica, si richiede il consenso di: tutore, curatore, entrambi i genitori coniuge, convivente o prossimo congiunto responsabile della struttura presso la quale l interessato/a dimora Rovereto, li Firma Firma CONSENSO PER ATTIVITA DI RICERCA ai sensi dell art. 97 e ss. del D. Lgs. 196/ 2003 Ricevuta l informativa ex art. 13 del D. lgs. 196/2003 di cui sopra, io sottoscritto/a dichiaro di autorizzare il Laboratorio di Osservazione Diagnosi e Formazione presso il DIPSCO dell Università degli Studi di Trento al trattamento dei miei dati personali anche sensibili, in qualsiasi forma raccolti e/o conservati (ad es. VHS, DVD, memorie esterne) ai fini dell espletamento delle finalità di ricerca indicate al punto 1.2 dell informativa sopra riportata ed in conformità alle disposizioni del codice di deontologia e di buona condotta per i trattamenti di dati personali per scopi statistici e scientifici emanato con il provvedimento n. 2 del 16 giugno 2004 che il titolare si impegna a rispettare. 5 do il consenso nego il consenso SOLO in caso di minore età, incapacità d agire, incapacità di intendere e volere, impossibilità fisica, si richiede il consenso di: tutore, curatore, entrambi i genitori coniuge, convivente o prossimo congiunto responsabile della struttura presso la quale l interessato/a dimora Rovereto, li Firma Firma

6 Direzione Pianificazione Amministrazione e Finanza Servizi Amministrativi-Contabili Polo di Rovereto DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA (art 48 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445) Il/la sottoscritto/a, nato/a il, residente a, in via/piazza, n., genitore/tutore di DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA : di NON esercitare il diritto di opposizione all invio telematico dei dati relativi alle spese sanitarie al Ministero dell Economia e delle Finanze di esercitare il diritto di opposizione all invio telematico dei dati relativi alle spese sanitarie al Ministero dell Economia e delle Finanze presa visione che: Qualora non pervenisse richiesta di opposizione, accedendo nel mese di febbraio di ogni anno al sito sezione AREA RISERVATA/SERVIZI ASSISTITO SSN/CITTADINO si potrà rettificare la scelta cancellando le singole spese affinché non vengano inserite nella dichiarazione 730 precompilato. 6 Data Firma INFORMATIVA AI SENSI DEL CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI (articolo 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 e ssmm) Ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs.196/2003 Le forniamo le seguenti indicazioni: - i dati da Lei forniti verranno trattati esclusivamente con riferimento al procedimento per il quale ha presentato la documentazione; - il trattamento sarà effettuato con supporto cartaceo e/o informatico; - il conferimento dei dati è obbligatorio per dar corso alla procedura di Suo interesse; - il Titolare del trattamento è l Università degli Studi di Trento; - il Responsabile del trattamento è il Dirigente della Direzione Pianificazione Amministrazione e Finanza. In ogni momento Lei potrà esercitare i suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell'art 7 del decreto legislativo 196/2003.Titolare del trattamento: Università degli Studi di Trento Data Per presa visione, il/la dichiarante Corso Bettini, 84 - Palazzo Istruzione Rovereto, Italy - Tel /808436, Fax /808438