Domanda d iscrizione ai nidi d infanzia a.e. 2017/2018

Transcript

1 Protocollo Timbro arrivo Comune di San Lazzaro di Savena Servizi Amministrativi Scolastici Piazza Bracci San Lazzaro di Savena (BO) Domanda d iscrizione ai nidi d infanzia a.e. 2017/2018 da presentare dal 26 aprile al 17 maggio 2017 Io sottoscritto/a (nome e cognome) genitore o esercente la potestà genitoriale del bambino/a (nome e cognome) nato/a (dati del genitore) prov. il residente a prov. in via n. CAP telefono cell. / codice fiscale Nota: i dati sopra riportati saranno utilizzati per l invio dei bollettini di pagamento e per ogni altra comunicazione chiedo di iscrivere, per l anno educativo 2017/2018 mio/a figlio/a presso i nidi d infanzia del territorio, secondo l ordine di priorità di seguito indicato. Importante: indicare i nidi in ordine di priorità inserendo i numeri tra le parentesi (indicare le priorità con i numeri 1,2, 3 etc.); la mancata indicazione di uno dei nidi equivale a rinuncia per il nido stesso. Nidi Comunali [ _ ] Di Vittorio tempo pieno [ _ ] Di Vittorio con orario part-time ( con pasto) [ _ ] Maria Trebbi tempo pieno [ _ ] Maria Trebbi con orario part-time ( con pasto) [ _ ] Maria Trebbi tempo pieno sezione lattanti [ _ ] Tana dei Cuccioli tempo pieno [ _ ] La Cicogna tempo pieno Per i nidi a tempo pieno indico la frequenza prescelta: [ _ ] [ _ ] (tale frequenza comporta lo sconto del 10% sulla tariffa mensile) Nidi Privati in Convenzione [ _ ] Spazio Margheritini tempo pieno per i bambini che compiono 21 mesi entro il 31/12/2017 [ _ ] Al Girotondo con orario part-time [ _ ] Primi Passi con orario part-time Richiesta iscrizione ai nidi d infanzia a.s. 2017/2018 Pagina 1 di 6

2 A tal fine, consapevole delle sanzioni penali e della decadenza dai benefici conseguiti, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, dichiaro che il bambino/a NOTA: barrare con una crocetta tra le parentesi la voce che interessa è nato/a a prov. il [ _ ] è residente a San Lazzaro di Savena in via n. [ _ ] non è residente a San Lazzaro di Savena ma presenterà domanda di residenza nel Comune di San Lazzaro di Savena entro il 30 giugno 2017 [ _ ] ha presentato domanda di iscrizione alle scuole dell infanzia del Comune di San Lazzaro per l anno educativo 2017/2018 [ _ ] nell a.e. 2016/2017 ha frequentato il nido d infanzia / servizio educativo nel periodo dal al [ _ ] è in affido familiare/adozione [ _ ] è ospite in struttura di accoglienza madre-bambino/a presente a San Lazzaro di Savena e segnalato dal servizio sociale del Comune di provenienza Composizione del nucleo familiare Il nucleo familiare (*) è composto da: *Per nucleo familiare si intende quello che risulta dallo stato di famiglia; il grado di parentela è in relazione al genitore che sottoscrive la domanda nome e cognome luogo e data di nascita grado di parentela dichiarante Richiesta iscrizione ai nidi d infanzia a.s. 2017/2018 Pagina 2 di 6

3 Condizione lavorativa dei genitori la/il madre/padre è in condizione lavorativa [ _ ] no [ _ ] si in caso positivo, barrare con una crocetta tra le parentesi la voce che interessa e compilare la relativa sezione in ogni sua parte. La mancata compilazione comporterà l attivazione del controllo [ _ ] lavoratore autonomo/libero professionista (indicare il tipo di professione/attività) partita IVA iscritto alla Camera di Commercio di n. Ditta/società/ditta individuale [ _ ] dipendente (indicare il tipo di professione) ditta/ente/ da cui dipende [ _ ] altro (specificare sede, tipologia e durata dell attività lavorativa svolta) la/il madre/padre è in condizione lavorativa [ _ ] no [ _ ] si in caso positivo, barrare con una crocetta tra le parentesi la voce che interessa e compilare la relativa sezione in ogni sua parte. La mancata compilazione comporterà l attivazione del controllo. [ _ ] lavoratore autonomo/libero professionista (indicare il tipo di professione/attività) partita IVA iscritta alla Camera di Commercio di n. Ditta/società /ditta individuale [ _ ] dipendente (indicare il tipo di professione) ditta/ente/ da cui dipende [ _ ] altro (specificare sede, tipologia e durata dell attività lavorativa svolta) Richiesta iscrizione ai nidi d infanzia a.s. 2017/2018 Pagina 3 di 6

4 Dichiaro inoltre che il/la bambino/a si trova in una delle seguenti condizioni [ _ ] è un/una bambino/a disabile - allegare certificazione [ _ ] è un/una bambino/a appartenente a nuclei familiari in carico al Servizio Sociale Minori su segnalazione del servizio AUSL (documentazione dei Servizi Sociali obbligatoria) [ _ ] è un/una bambino/a che convive ed è residente con un solo genitore in quanto: [ _ ] unico genitore che ha riconosciuto il figlio [ _ ] genitori separati* [ _ ] genitori divorziati [ _ ] l altro genitore è detenuto in carcere [ _ ] l altro genitore è deceduto [ _ ] l altro genitore ha perso la potestà genitoriale * In caso di cessazione di convivenza more uxorio, il requisito sussiste in presenza di entrambe le seguenti condizioni : 1) residenza separata dei genitori; 2) provvedimenti giudiziari in ordine all affidamento dei figli. è un/una bambino/a che convive ed è residente con: [ _ ] fratello e/o sorella disabile ai sensi della Legge 104/92 [ _ ] genitore disabile grave ai sensi dell art. 3 c. 3 L.104/92 o con invalidità pari o superiore al 66% (allegare copia della certificazione attestante lo stato di disabilità) [ _ ] è un/una bambino/a residente con l unico genitore che lavora [ _ ] è un/una bambino/a con entrambi i genitori che lavorano [ _ ] è un/una bambino/a con entrambi i genitori di cui uno lavoratore [ _ ] è un/una bambino/a con entrambi i genitori che non lavorano Dati relativi all ISEE Importante: in mancanza della documentazione relativa all Isee/DSU la domanda verrà collocata in coda e verrà applicata la tariffa non agevolata. Io sottoscritto, ai fini della formulazione della graduatoria per l iscrizione ai nidi di infanzia e dell assegnazione della tariffa agevolata: Nota: barrare con una crocetta tra le parentesi la voce che interessa: [ _ ] dichiaro che il valore ISEE del proprio nucleo familiare è il seguente: Valore ISEE euro Numero Protocollo INPS-ISEE data di Attestazione: giorno mese anno [ _ ] dichiaro di aver sottoscritto una DSU (Dichiarazione Sostitutiva Unica): Numero Protocollo INPS-DSU in data: giorno mese anno [ _ ] comunico che questa Amministrazione è già in possesso dell ISEE/DSU, presentata in data protocollo n. per la richiesta di In caso di parità di punteggio dichiaro infine di trovarmi in una delle seguenti condizioni: [ _ ] rinnovo della domanda per precedente esclusione [ _ ] è presente un altro fratello/sorella nella struttura in cui si chiede di inserire il/la proprio figlio/a (a.s. 2017/2018) Richiesta iscrizione ai nidi d infanzia a.s. 2017/2018 Pagina 4 di 6

5 Attestazione sugli obblighi vaccinali consapevole che, in caso di non ottemperanza all obbligo vaccinale previsto dalla L.R. 19/2016 e senza motivazione sanitaria, sarà preclusa la frequenza al servizio educativo, [ _ ] mi impegno a sottoporre la/il bambina/o alle vaccinazioni obbligatorie previste dalla normativa vigente (LR 19/2016, art. 6, comma 2) e [ _ ] autorizzo il Comune di San Lazzaro ad acquisire l idoneità alla frequenza, attestante le avvenute vaccinazioni, direttamente presso la AUSL di competenza; oppure [ _ ] mi impegno a presentare direttamente al Comune di San Lazzaro il certificato vaccinale validato dalla Pediatria Territoriale dell'ausl entro il 1 settembre 2017 [ _ ] dichiaro di non voler sottoporre la/il bambina/o alle vaccinazioni obbligatorie previste dalla normativa vigente (LR 19/2016, art. 6, comma 2) consapevole che sarà preclusa l ammissione al servizio educativo [ _ ] dichiaro che la/il bambina/o rientra in uno dei casi di esonero dalle vaccinazioni e che pertanto il percorso di somministrazione deve essere omesso o differito esclusivamente per motivi sanitari e [ _ ] allego il certificato medico del pediatra di libera scelta autorizzato dalla Pediatria Territoriale dell'ausl oppure [ _ ] mi impegno a presentare il certificato medico del pediatra di libera scelta autorizzato dalla Pediatria Territoriale dell'ausl entro il 1 settembre 2017 Io sottoscritto/a dichiaro inoltre che qualsiasi comunicazione relativa alla presente richiesta potrà essere inviata ai seguenti recapiti: [ _ ] indirizzo [ _ ] indirizzo di posta elettronica certificata - PEC IN CASO DI INVIO PER POSTA FAX O TRAMITE ALTRA PERSONA ai sensi dell art. 38 comma 3 del DPR 445/2000 si allega fotocopia del documento di identità del sottoscrittore. N.B. Per ridurre le attese allo sportello, si consiglia di presentare la domanda già firmata con allegata copia del documento di identità. In alternativa la domanda va firmata dal dichiarante al momento della presentazione. Elenco allegati [ _ ] attestazione ISEE/DSU [ _ ] documento d identità valido [ _ ] copia della certificazione attestante lo stato di disabilità/invalidità [ _ ] altro San Lazzaro di Savena, Firma Parte riservata all ufficio In caso di presentazione diretta allo sportello ai sensi dell art. 38 comma 3 del DPR 445/2000, la firma del dichiarante è stata apposta in presenza del dipendente addetto previo accertamento della sua identità mediante: documento tipo rilasciato da San Lazzaro di Savena numero Firma e timbro del dipendente incaricato il Richiesta iscrizione ai nidi d infanzia a.s. 2017/2018 Pagina 5 di 6

6 Per chiarimenti e informazioni: Servizi Amministrativi Scolastici aperto il martedì dalle 8.00 alle e il giovedì dalle 8.00 alle 13 e dalle alle 18.00* Tel fax infoscuola@comune.sanlazzaro.bo.it Responsabile procedimento: Alessandra Zappatore Modalità di consegna: presso gli sportelli URP Piazza Bracci, 1 aperto al pubblico lunedì, mercoledì e venerdì dalle 8.00 alle 12.30, martedì dalle 8 alle 13, giovedì dalle 8.00 alle e dalle alle 18; sabato chiuso* per posta raccomandata A/R a: Comune di San Lazzaro di Savena; Servizi Amministrativi Scolastici - P.zza Bracci, San Lazzaro di Savena (BO); in tal casa fa fede la data di arrivo via PEC posta elettronica certificata a: comune.sanlazzaro@cert.provincia.bo.it via fax allo *IMPORTANTE: nel periodo natalizio e nel periodo estivo gli orari di apertura potranno subire variazioni; si consiglia di consultare il sito istituzionale INFORMATIVA ai sensi dell art. 13 del Codice della Privacy (D.Lgs. 30/06/2003 n.196) La informiamo che i dati personali e sensibili da lei forniti e quelli che eventualmente fornirà anche successivamente formeranno oggetto di trattamento nel rispetto della normativa sopra richiamata. Per trattamento si intende la raccolta, registrazione, conservazione, elaborazione, modificazione, selezione, estrazione, raffronto, utilizzo, interconnessione, blocco, comunicazione, diffusione, cancellazione, distribuzione dei dati personali, ovvero la combinazione di due o più di tali operazioni. Tali dati verranno trattati per finalità di rilevante interesse pubblico (ai sensi dell'art. 73 comma 2 lett.b del Codice Privacy) connesse e strumentali esclusivamente alla domanda d iscrizione ai nidi d infanzia utilizzando strumenti idonei a garantirne la sicurezza e la riservatezza. I dati potranno essere trattati anche utilizzando strumenti automatizzati atti a memorizzare, gestire e trasmettere i dati stessi secondo le procedure previste dal Documento Programmatico della Sicurezza in vigore nell ente. La informiamo, inoltre, che i suoi dati potranno essere trattati anche da Enti pubblici e privati coinvolti nell attività di iscrizione ai nidi d infanzia. La informiamo sulla natura obbligatoria del conferimento dei dati e anche sulla inevitabile impossibilità da parte nostra di erogare i servizi e adempiere agli obblighi nei suoi confronti conseguente al suo eventuale rifiuto di conferire i dati e di autorizzarne la comunicazione alle suddette categorie di soggetti. La informiamo altresì che, in relazione ai predetti trattamenti, potrà esercitare i diritti di cui all art. 7 del Codice della Privacy sotto riportato. Titolare del trattamento dei dati: Comune di San Lazzaro di Savena Piazza Bracci, 1 Responsabile del trattamento dei dati: Il Dirigente della V area DIRITTI DELL INTERESSATO Art. 7 del Codice della Privacy (D.Lgs. 30/06/2003 n.196) 1) L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile 2) L interessato ha diritto di ottenere l indicazione: a) dell origine dei dati personali; b) delle finalità e modalità del trattamento; c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l ausilio di strumenti elettronici; d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell articolo 5, comma 2; e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. 3) L interessato ha diritto di ottenere: a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 4) L interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. Richiesta iscrizione ai nidi d infanzia a.s. 2017/2018 Pagina 6 di 6