Modalità per Assicurarsi

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1 The Specialist in Professional Insurance Assicurazioni Professionali Modalità per Assicurarsi ai SENSI del REGOLAMENTO IVASS (ex I.S.V.A.P.) Nº 35 del 26 MAGGIO 2010 dopo aver preso visione dei FASCICOLI INFORMATIVI e INFORMATIVA alla CLIENTELA CLICCABILI sulle PROPOSTE Il e/o l Assicurato, provvede a: 1 COMPILARE tutti i campi - STAMPARE e FIRMARE ai punti indicati QUESTIONARIO ADEGUATEZZA CONTRATTO INFORMATIVA ALLA CLIENTELA PROPOSTE N.B. L adesione alla Tutela Legale è importante, ma facoltativa Effettuare Il PAGAMENTO intestato ad ASSITA S.p.A. tramite 2 Bollettino Postale c/c postale N IT 08 L UNICREDIT BANCA Bonifico bancario IBAN IT 23 V BANCO POSTA N.B. il pagamento dovrà essere maggiorato di 20,00 per ONERI di amministrazione, emissione e gestione contratto 3 INVIARE ad ASSITA medicaldivision@assita.com - fax 02/ a) Questionario Adeguatezza Contratto b) Proposte e Informativa alla Clientela c) Attestazione di Pagamento d) Documento d Identità e) Codice Fiscale / Tessera Sanitaria MPA/DIPENDENTE DIC N.B. La copertura assicurativa sarà attiva a ricevimento di quanto sopra se debitamente compilato, firmato ed in assenza di sinistri medicaldivision@assita.com

2 Sede e Direzione Generale: S. Cesario Sul Panaro (MO) Corso Libertà, 53 Tel Fax PEC: assicuratricemilanese@legalmail.it Registro delle Imprese Tribunale di Modena R.E.A Codice Fiscale e P. IVA Capogruppo del Gruppo Assicuratrice Milanese, iscritto all Albo dei gruppi assicurativi al numero 009 Società soggetta a controllo e direzione unitaria di Modena Capitale SpA C. Fiscale e P.I Capitale Sociale i.v. Questionario per la Valutazione dell Adeguatezza del Contratto R.C. Professionale Medico DENTISTA / ODONTOIATRA e Relativo Modulo di Proposta Informazioni sul Professionista Cognome - nome cod. fiscale Indirizzo cap città Telefono cell. fax PEC Iscritto all Albo Odontoiatri di dal Impresa autorizzata all esercizio delle assicurazioni con Decreto del Ministero dell Industria, del Commercio e dell Artigianato del (G.U n. 298) Capitale Sociale ,16 i.v. QUESTIONARIO VALUTAZIONE ADEGUATEZZA ODONTOIATRA DIC Escluso IMPLANTOLOGIA Informazioni sull attività svolta SOLO nel proprio studio regime dipendente-intramenia extramenia parasubordinato libero professionista Denominazione della Struttura in cui viene svolta l attività Tipo di struttura Polizze in corso o annullate Polizze in corso per il medesimo rischio? NO SI Compagnia Massimale Scadenza Compreso IMPLANTOLOGIA anche osteo-integrata Altri Studi Strutture Sono state annullate/disdettate polizze R.C. Professionale? NO SI Quando? Da quale Compagnia? Per quali motivi? pubblica accreditata privata Ha presentato ad ASSICURATRICE MILANESE altre proposte per i medesimi rischi negli ultimi 90 giorni? NO SI È a conoscenza dell esistenza di una polizza di Primo Rischio sottoscritta dall Ente presso cui presta la propria attività? NO SI - In caso affermativo fornire nome della Compagnia che assicura l Ente ed il massimale di polizza: L esigenza di copertura è determinata da Obblighi di Legge Impegni Contrattuali Personali esigenze di prevenzione del rischio Altro: DESCRIVERE Data Firma (leggibile) dell Assicurando Dichiarazione di Rifiuto di Fornire le Informazioni Richieste (Da sottoscrivere qualora non si voglia rispondere alle domande riportate nel Questionario per la valutazione dell adeguatezza ) Dichiaro di non voler rispondere alle domande riportate nel Questionario per la valutazione dell adeguatezza, nella consapevolezza che ciò ostacola la valutazione dell adeguatezza del contratto alle mie esigenze assicurative e che comunque desidero sottoscrivere il Contratto. Data Firma (leggibile) dell Assicurando

3 Convenzione Speciale R.C. PROFESSIONALE MOD. DO/02 P/ODONTOIATRA CSA DIC MEDICAL DIVISION RETROATTIVITÀ Temporale: qualunque sia l epoca in cui è stato commesso il fatto (Art. 17) POSTUMA Illimitata Colpa Lieve Colpa Grave Tutela Legale Civile e Penale Illimitata Conduzione Studio - R.C.O. Dipendenti Continuità Assicurativa ASSICURATO Cognome - nome cod. fiscale Indirizzo cap città Telefono cell. fax PEC Attività svolta regime libero professionista extramenia c/o struttura pubblica accreditata privata INFORMATIVA In caso di contratto poliennale con frazionamento annuo la misura della riduzione di premio praticata risulta essere del 5% rispetto alla tariffa prevista per i contratti di durata annuale. A fronte della suddetta riduzione di premio, il NON può esercitare la facoltà di recesso del contratto per i primi cinque anni di durata contrattuale Premio e Condizioni invariati per 5 anni Iscritto all Albo di PREMIO ANNUO LORDO MASSIMALI PREMIO ANNUO LORDO per sinistro e per anno assicurativo Durata contratto 5 ANNI A 779, Durata contratto 1 ANNO 598,50 630,00 820,00 655,50 845, ,00 890,00 B 722,00 902, ,00 950,00 788,50 959, , ,00 A Escluso IMPLANTOLOGIA B Compreso IMPLANTOLOGIA anche osteo-integrata solo forme B + 35% + 100% PREMIO SCONTATO + 25% MEDICINA ESTETICA del TERZO INFERIORE del VISO SINISTRI DIREZIONE SANITARIA A STUDIO ASSOCIATO vedasi Art. 21 condizioni di polizza Dichiarazioni dell Assicurato B GARANZIA POSTUMA ILLIMITATA Negli ultimi 5 anni sono state rivolte all Odontoiatra richieste di risarcimento per danni imputabili a una sua responsabilità professionale? NO SI (Compilare allegato) N.B. Polizza ODONTOIATRA LIBERO PROFESSIONISTA con ATTIVITÀ AMBULATORIALE EXTRAMOENIA e ATTIVITÀ SVOLTA in REGIME LIBERO PROFESSIONALE all INTERNO di STRUTTURE SANITARIE PUBBLICHE, ACCREDITATE o PRIVATE PROPRIO STUDIO / ALTRI STUDI / STRUTTURE Convenzione Speciale IN CASO DI RISPOSTA AFFERMATIVA LA COMPAGNIA SI RISERVA L ASSUNZIONE DEL RISCHIO ASSICURARSI Premio + 20,00 inviare proposta compilata e firmata allegando: Attestazione di Pagamento Documento di Identità Codice Fiscale Quest. Adeguatezza Informativa alla Clientela fax n. 02/ assita@assita.com Pec: assita@pec.assita.it dal Art. 9 Proroga della Assicurazione per ONERI di amministrazione, emissione e gestione contratto ai SENSI del REGOLAMENTO IVASS (ex I.S.V.A.P.) Nº 35 del 26 maggio 2010 Il e/o l Assicurato dichiara che prima della conclusione del presente contratto ha ricevuto copia dei singoli documenti: NOTA INFORMATIVA / GLOSSARIO - CONDIZIONI di ASSICURAZIONE - MODULO di PROPOSTA - QUESTIONARIO ADEGUATEZZA - INFORMATIVA PRIVACY Ex Art. 13 D.Lgs. Nº 196/03, contenuti nel e. Prende inoltre atto che ASSITA è autorizzata all incasso del premio ai sensi dell art. 118 D.Lgs. 209/2005. Bonifico ad Assita S.p.A. Coordinate Bancarie IBAN PAESE CIN EUR CIN ABI CAB N CONTO BANCA IT 08 L UNICREDIT BANCA IT 23 V BANCO POSTA data CONTRAENTE - ASSICURATO Ai sensi e per gli effetti degli artt e 1342 del Codice Civile, il /Assicurato dichiara di approvare specificamente gli artt bis e l Art. 29 della Polizza Tutela Giudiziaria. Dichiara inoltre di aver ricevuto copia dei sopracitati documenti. data CONTRAENTE - ASSICURATO COMPILARE FIRMARE INVIARE ad ASSITA con ATTESTATO di PAGAMENTO FAX

4 CONVENZIONE Esclusiva MEDICAL DIVISION ODONTOIATRA Polizza Tutela Legale senza Scoperti né Franchigie Cognome - nome cod. fiscale Indirizzo cap città Telefono cell. fax Iscritto all Albo di dal PEC GARANZIE Compresa Garanzia Postuma Illimitata 1 2 basic full MASSIMALE Copertura 1 basic 2 full Art. 19 Estensione VSR3 Procedimenti penali colposi (lesioni arrecate ad un paziente) Procedimenti penali dolosi (compiuti intenzionalmente) La Compagnia risponde SOLO se l Odontoiatra è assolto Civile Extracontrattuale chiamata in causa della Compagnia di Assicurazione R.C. Professionale senza sottolimiti di massimale Resistenza Sanzioni Amministrative - compreso D. Lgs. 231/01 basic + Vertenze contrattuali con i pazienti (escluso recupero crediti) per Sinistro senza PREMI limite in Euro annuo Esclusa Compresa Euro IMPLANTOLOGIA IMPLANTOLOGIA Mod.D3 -Tutela Legale ODONTOIATRA - DIC N.B. LA MANCATA COMPILAZIONE DI OGNI PARTE DEL PRESENTE MODULO, PRECLUDE L EMISSIONE DELLA POLIZZA X ASSICURARSI inviare proposta compilata e firmata allegando: Attestazione di Pagamento Documento di Identità Codice Fiscale Quest. Adeguatezza Inf. alla Clientela fax n assita@assita.com Pec: assita@pec.assita.it Premio Totale ai SENSI del REGOLAMENTO IVASS (ex I.S.V.A.P.) Nº 35 del 26 maggio 2010 Il e/o l Assicurato dichiarano che prima della conclusione del presente contratto hanno ricevuto copia dei singoli documenti: NOTA INFORMATIVA / GLOSSARIO - CONDIZIONI di ASSICURAZIONE - MODULO di PROPOSTA - QUESTIONARIO ADEGUATEZZA - INFORMATIVA PRIVACY Ex Art. 13 D.Lgs. Nº 196/03, contenuti nel e. Prendono inoltre atto che ASSITA è autorizzata all incasso del premio ai sensi dell art. 118 D.Lgs. 209/2005. sul c/c postale N intestato ad ASSITA S.p.A. Bonifico ad Assita s.p.a. Paese Cin Eur Cin Abi Cab N Conto Banca IT 08 L UNICREDIT BANCA Coordinate Bancarie IBAN IT 23 V BANCO POSTA data / Assicurato Avvertenza. Eventuali dichiarazioni false o reticenti sulle circostanze del rischio rese in sede di conclusione del contratto potrebbero comportare effetti sulla prestazione assicurativa ai sensi dei seguenti articoli del codice civile: artt (Dichiarazioni inesatte e reticenze con dolo o colpa grave), 1893 (Dichiarazioni inesatte e reticenze senza dolo o colpa grave).

5 DA RESTITUIRE COMPILATO E FIRMATO Conferma ricezione dell informativa sugli obblighi di comportamento cui gli intermediari sono tenuti nei confronti dei contraenti (mod. 7a - luglio 2015 e 7b - luglio 2015). COMPILARE Adeguatezza dei contratti offerti. Dichiarazione di consenso al trattamento di dati personali. DATA Fascicolo informativo Dati anagrafici del che rilascia le dichiarazioni e l'autorizzazione all'invio della documentazione anche tramite posta elettronica Cognome e Nome o Ragione Sociale LUOGO Codice fiscale o Partita IVA Indirizzo residenza o Sede legale Cap Città Provincia In ottemperanza all art. 49 comma 3 del Regolamento IVASS (ex ISVAP) n. 5 del 16/10/2006, il sottoscritto contraente dichiara di avere ricevuto: copia della comunicazione informativa, sugli obblighi di comportamento cui gli intermediari sono tenuti nei confronti dei contraenti ALL. 7A In ottemperanza all art. 49 comma 3 e all art. 50 comma 1 lettere a) b) c) del Regolamento IVASS (ex ISVAP) n. 5 del 16/10/2006, il sottoscritto contraente dichiara di avere ricevuto: copia delle informazioni da rendere al contraente prima della sottoscrizione della proposta o, qualora non prevista, del contratto nonché in caso di modifiche di rilievo del contratto o di rinnovo che comporti tali modifiche; ALL. 7B la documentazione precontrattuale e contrattuale prevista dalle disposizioni vigenti. In ottemperanza a quanto previsto dall art. 32 punto 2 del Regolamento N. 35 dell IVASS (ex ISVAP), il sottoscritto contraente/ assicurato dichiara di avere ricevuto e presa visione dei: documenti componenti i FASCICOLI INFORMATIVI delle polizze richieste. In ottemperanza all art. 52 del Regolamento IVASS (ex ISVAP) n. 5 del 16/10/2006, il sottoscritto contraente dichiara: confermo che le informazioni da me fornite con il questionario sono corrette e veritiere, e che l intermediario mi ha illustrato le caratteristiche essenziali della/e polizza/e comprese le eventuali esclusioni, le limitazioni, le decadenze, le postume, le pregresse e la clausola CLAIMS MADE. Ed. AGO Preso atto dell informativa ricevuta, ai sensi degli artt. 23 e 26 del D. Lgs. 30/6/2003 n. 196: acconsento al trattamento dei dati personali sia comuni sia sensibili che mi riguardano, funzionale alla valutazione delle mie esigenze assicurative e finalizzato alla proposta di contratti assicurativi ad esse adeguati; acconsento al trattamento dei dati personali sia comuni sia sensibili che mi riguardano, funzionale alla valutazione delle mie esigenze assicurative e finalizzato alla proposta di contratti assicurativi ad esse adeguati; acconsento* (al trattamento dei dati personali comuni che mi riguardano per finalità di profilazione della Clientela, d informazione e promozione commerciale di prodotti e servizi di ASSITA S.p.A., nonché di indagini sul gradimento circa la qualità di quelli già ricevuti e di ricerche di mercato; *(ove l Interessato NON intenda dare il proprio consenso al trattamento dei suoi dati personali per finalità di profilazione della Clientela, d informazione e promozione commerciale, nonché di indagine sul gradimento circa la qualità dei prodotti e/o servizi ricevuti e di ricerche di mercato, deve premettere la parola NON alla parola acconsento ). Rimane fermo che il consenso è condizionato al rispetto delle disposizioni della vigente normativa. e autorizzo all'invio della documentazione anche tramite posta elettronica Sede e Direzione: MILANO - Via E. Toti, 4 S.p.A. Ufficio: ROMA - Via Paolo Emilio, 7 Tel r.a. Fax Iscritta al RUI N. A assita@assita.com 1 di 2

6 DA RESTITUIRE COMPILATO E FIRMATO Questionario sull adeguatezza del contratto offerto Dichiarazione di adeguatezza Dichiarazione di rifiuto di fornire una o più delle informazioni richieste Dichiarazione di volontà di acquisto in caso di possibile inadeguatezza COMPILARE QUESTIONARIO sull ADEGUATEZZA del CONTRATTO OFFERTO Ad integrazione del Questionario/Proposta compilato, datato e firmato dal Proponente Gentile, con il presente documento desideriamo verificare, in occasione della presentazione del contratto di assicurazione di cui al questionario a margine indicato, ed alla luce delle informazioni da Lei ricevute dall intermediario: se Ella abbia compreso con chiarezza le caratteristiche principali della copertura assicurativa offerta; se il contratto assicurativo proposto risulti idoneo rispetto alle esigenze che abbiamo individuato e condiviso. La preghiamo quindi di rispondere alle seguenti domande con riferimento al contratto propostole: Cognome e Nome/Ragione Sociale del Codice Fiscale/Partita Iva Indirizzo/Sede Legale Cap Città Provincia A quale tipo di copertura il questionario da Lei compilato datato e firmato si riferisce? RC Professionale Tutela Giudiziaria Infortuni Altro DATA LUOGO Quali sono le esigenze e gli obiettivi che l hanno motivata ad acquistare la copertura di cui sopra? Le è sufficientemente chiaro che le risposte da Lei fornite alle domande contenute nel questionario da Lei compilato hanno anche rilevanza ai sensi dell art 52 del Regolamento IVASS (ex ISVAP) per la valutazione dell adeguatezza del contratto offerto? Le sono chiare le caratteristiche del contratto offerto? Le sono state spiegate in modo chiaro le esclusioni, le limitazioni e le decadenze previste nel contratto? Le sono chiari i contenuti della Nota Informativa e delle Condizioni Generali di assicurazione relative al contratto offerto DICHIARAZIONE DI ADEGUATEZZA Con riferimento alle informazioni fornite dal contraente e raccolte dall Intermediario in occasione della presentazione del contratto offerto lo stesso risulta adeguato rispetto alle esigenze individuate e condivise. Tale giudizio di adeguatezza si fonda sulla consapevolezza condivisa con il contraente che egli abbia ricevuto e compreso tutte le informazioni riguardo al contratto offerto con particolare riferimento alla sua tipologia, al premio, alla durata, alle eventuali limitazioni, esclusioni e decadenze ivi previste. Intermediario FIRMARE SOLO IN CASO DI RIFIUTO A FORNIRE UNA O PIÙ DELLE INFORMAZIONI RICHIESTE Dichiaro di non voler fornire una o più delle informazioni richiestemi, nella consapevolezza che ciò pregiudica la valutazione dell adeguatezza del contratto alle mie esigenze assicurative. Intermediario Ed. AGO FIRMARE SOLO SE DICHIARA LA VOLONTÀ DI ACQUISTO IN CASO DI POSSIBILE INADEGUATEZZA Il sottoscritto intermediario dichiara di avere informato il contraente dei principali motivi, di seguito riportati, per i quali, sulla base delle informazioni disponibili, la proposta assicurativa non risulta o potrebbe non risultare adeguata alle Sue esigenze assicurative. Il sottoscritto contraente dichiara di voler comunque stipulare il relativo contratto. Riportare il/i principale/i motivo/i dell eventuale inadeguatezza Intermediario Sede e Direzione: MILANO - Via E. Toti, 4 S.p.A. Ufficio: ROMA - Via Paolo Emilio, 7 Tel r.a. Fax Iscritta al RUI N. A assita@assita.com 2 di 2