Importo versamento mensile

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1 SI cura MED MODULO DI ADESIONE pagamento mensile RID da inviare a mezzo fax allo Per informazioni Tel Polizza di Assicurazione RC Professionale del Medico DIPENDENTE OSPEDALIERO Colpa Grave Assicurato Indirizzo Cap Città Prov. Tel. Abitazione Cellulare Fax Cod. Fiscale Partita iva Data di nascita Luogo di nascita Prov. Ordine Medici di Iscrizione Nr. Associazione Specializzazione Azienda Indirizzo Cap Città Prov. Tel. Massimale per anno e per sinistro Fax Importo versamento mensile Data Effetto Polizza ,00 60,00 L effetto deve essere l ultimo giorno del mese Scadenza della polizza in convenzione 31/05/2016 Importo mensile rate future 60,00 Aggiungo alla proposta la polizza HIV Epatite B e C allegando il modulo di adesione SOLUZIONE GOLD Capitale Assicurato: ,00 Importo Tot. Annuo: + 45,00 SOLUZIONE PLATINUM Capitale Assicurato: ,00 Importo Tot. Annuo: + 70,00 SOLUZIONE DIAMOND Capitale Assicurato: ,00 Importo Tot. Annuo: + 95,00 Aggiungo alla proposta la polizza di Tutela Legale allegando il modulo di adesione (+ 110,00) Rinuncio alla proposta la polizza di Tutela Legale Gli importi comprendono: SOS Medici, diritti di emissione, premio lordo, first opinion medico legale e compenso per consulenza ed assistenza Modalità primo versamento e garanzie accessorie: Versamento anticipato prime due mensilità 120,00 Garanzia Tutela Legale (pagamento annuale),00 Garanzia Polizza HIV (pagamento annuale),00 Totale omnicomprensivo primo versamento,00 Alla sottoscrizione del contratto è previsto un versamento anticipato delle prime due mensilità per la polizza RC ( 120,00) in attesa dei tempi tecnici necessari all entrata in vigore del RID. A tale importo vanno poi sommate le eventuali garanzie accessorie richieste. Bonifico bancario: Banca Popolare di Milano AG. 339 MI C/C intestato ASSIMEDICI Srl IBAN: IT 94 X Causale: nome e cognome Assegno Carta di Credito: VISA MASTERCARD NR Scad. / CVV* *Ultime tre cifre del codice riportato dietro la carta di credito Modalità versamenti successivi: RID Bancario La data del primo addebito tramite RID bancario coincide con il terzo mese dalla sottoscrizione della polizza. La revoca del RID Bancario o il mancato versamento di una o più scadenze comporta la sospensione dell assicurazione dalle ore 24 del 15 giorno dopo quello della scadenza e riprende vigore dalle ore 24 del giorno di pagamento, ferme le successive scadenze. Nel rispetto della vigente normativa, Vi conferisco la nomina di mediatori di assicurazione e l incarico di prestarmi assistenza e consulenza in merito alle mie esigenze assicurative per: 1) effettuare l'analisi della mia posizione assicurativa; 2) studiare e proporre le coperture più idonee; 3) assistermi nella stipula dei contratti assicurativi e nella trattazione delle relative condizioni; 4) tutelare i miei interessi nei rapporti costituiti o da costituirsi con le imprese di assicurazione e i loro agenti, ivi compresi i casi di sinistro anche per il tramite di polizze di difesa legale. E' Vostra facoltà di avvalervi, nell'espletamento dell'incarico, dell'opera di tecnici ed esperti di Vostra fiducia. L'incarico è valido dalla data della presente con durata annuale e tacito rinnovo. A compenso dell'attività svolta a mio favore, Vi autorizzo a fatturarmi le Vs. competenze per consulenza ed assistenza comunque già comprese nell importo sopra indicato e che mi impegno a rimettervi congiuntamente al pagamento della/e polizza/e Luogo e data (Firma del Medico) SICURAMED.it è una divisione ASSIMEDICI Srl Milano, Via San Michele del Carso 11 Tel Fax info@sicuramed.it Iscrizione RUI B del

2 SI cura MED MODULO DI ADESIONE POLIZZA CONVENZIONE RESPONSABILITA CIVILE PROFESSIONALE COLPA GRAVE Dipendenti Aziende Sanitarie Compagnia Delegataria: AMTRUST EUROPE DATI DEL CONTRAENTE DEL MODULO DI ADESIONE (di seguito ASSICURATO) COGNOME NOME CODICE FISCALE DOMICILIO / VIA NUMERO LOCALITÀ /COMUNE PROVINCIA QUALIFICA DELL ASSICURATO SPECIALIZZAZIONE AZIENDA PRESSO LA QUALE E SVOLTA L ATTIVITA RESPONSABILE STRUTTURA COMPLESSA SI NO Dirigente Medico, Veterinario e Medico Universitario POLIZZA NR. ITOMM11B A0001 DECORRENZA DELLA GARANZIA / / La decorrenza deve essere l ultimo giorno del mese SCADENZA DELLA POLIZZA 31 / 05 / 2016 La garanzia decorrerà così come indicato nell Articolo 21 Modalità e disciplina delle adesioni alla Polizza delle Condizioni Generali di Assicurazione. L Assicurato dichiara di ricevere e/o avere scaricato dal sito le Condizioni Generali di Assicurazione contenenti l Informativa all Assicurato sul il trattamento dei dati personali, facenti parte integranti del presente Modulo di Adesione, di averle lette e accettate in ogni loro parte. data firma dell Assicurato Agli effetti degli artt e 1342 del Codice Civile, l Assicurato dichiara aver preso visione e di approvare le condizioni tutte del presente Contratto e, agli effetti degli artt e 1342 del Codice Civile dichiara: 1. di aver preso atto che questa è un contratto di assicurazione nella forma claims made, a coprire le richieste di risarcimento fatte per la prima volta contro l Assicurato durante il Periodo di Assicurazione e da lui denunciate alla Società durante lo stesso periodo; 2. di accettare specificatamente le disposizione contenute nei seguenti articoli delle Condizioni di Assicurazione: Articolo 1 Forma dell assicurazione ( claims made ) e Retroattività; Articolo 3 Oggetto dell assicurazione; Articolo 4 Gestione delle vertenze e spese legali; Articolo 8 Esclusioni (in particolare quelle dell assicurazione claims made ); Articolo 17 Facoltà di recesso in caso di Sinistro; Articolo 20 Gestione della Polizza; Articolo 23 Precisazioni sulla operatività della garanzia; Articolo 24 Reticenze e dichiarazioni inesatte data firma dell Assicurato L assicurato dichiara altresì di aver preso visione della informativa sul trattamento dei dati personali ex. Art. 13 D. Lgs. 163/2003 e presta il consenso per il trattamento ed eventuale trasferimento a terzi dei dati per le finalità, secondo le modalità e nei confronti dei soggetti indicati nella predetta informativa data firma dell Assicurato SICURAMED.it è una divisione ASSIMEDICI Srl Milano, Via San Michele del Carso 11 Tel Fax info@sicuramed.it Iscrizione RUI B del

3 MODULO DI ADESIONE POLIZZA TUTELA LEGALE DIPENDENTE OSPEDALIERO COLPA GRAVE COMPRESA INTRAMOENIA ANCHE ALLARGATA Da inviare a mezzo fax allo Per informazioni Cognome Nome Luogo di nascita Data di nascita Cod. Fisc. Partita IVA Residente a Via nr. Tel. Fax. Cellulare Ordine di Iscrizione Nr. Specializzazione Associazione MASSIMALE Fino a Euro per il primo grado di giudizio ,00 Euro Importo totale comprensivo di quota associativa e premio di copertura assicurativa DIPENDENTE OSPEDALIERO COLPA GRAVE Medico chirurgo tutte le specializzazioni colpa grave 110,00* Euro (compresa intramoenia anche allargata) * importo composto da premio annuo di polizza pari a 70 e quota associativa socio sostenitore 40 Effetto / / Scadenza / / L effetto prescelto deve essere l ultimo giorno del mese, la scadenza annuale Il Contraente del certificato dichiara: di aver ricevuto, o scaricato dal sito prima della sottoscrizione del contratto il fascicolo informativo di cui al Regolamento IVASS n. 35/2010. di aver ricevuto e o scaricato il modulo contenente l informativa sulla privacy, ai sensi dell articolo 13 del D. Lgs. n. 196/2003. Luogo e data Firma

4 MODULO ADESIONE POLIZZA HIV / Epatite B e C CONTAGIO ACCIDENTALE SANITARIO PER MEDICI ED OPERATORI SANITARI Nome e Cognome..... Codice Fiscale Partita IVA Data di Nascita.. /.. /... Luogo di nascita.... Prov... Specializzazione Iscritto all ordine.... Num. Iscr Indirizzo Cap Città..... Prov... Il Sottoscrittore dichiara Dichiaro di aver ricevuto e o scaricato (dal sito letto e compreso prima della sottoscrizione il fascicolo informativo di cui al Regolamento IVASS n. 35/2012 Dichiaro di aver ricevuto e o scaricato il modulo contente l informativa sulla privacy, ai sensi dell articolo 13 del D. Lgs. N. 196/2003 Dichiaro di non essere tra i soggetti non assicurabili come indicato all Art. 13 Condizioni particolari di assicurazione SOLUZIONE PRESCELTA Garanzia HIV e EPATITE B e C: , , ,00 EFFETTO*.. /.. /... SCADENZA.. /.. /... *L effetto deve essere l ultimo giorno del mese prescelto, la scadenza annuale La sottoscrizione del presente questionario non impegna il sottoscrittore alla stipulazione della polizza d assicurazione. Qualora la polizza sia emessa, le dichiarazioni rese saranno prese a fondamento del contratto e ne formeranno parte integrante. Il sottoscrittore riconosce che le dichiarazioni rese sono conformi a verità e dichiara altresì di non aver sottaciuto alcun elemento influente sulla valutazione del rischio. Dichiara inoltre di essere a conoscenza che le dichiarazioni inesatte e le reticenze sono assoggettate alle disposizioni degli artt. 1892, 1893 e 1894 del Codice Civile. Se tra la data di compilazione della presente Proposta-Questionario e la data di emissione del contratto si verificassero variazioni rispetto a quanto ivi dichiarato, il Proponente si impegna a darne tempestiva comunicazione. Luogo e data.. /.. /... Firma del Contraente

5 REVOCA AUTORIZZAZIONE R.I.D. AUTORIZZAZIONE PERMANENTE DI ADDEBITO IN C/C. AZIENDA CREDITRICE ASSIMEDICI SRL V.le di Porta Vercellina Milano Tel Fax info@assimedici.it BANCA DEL DEBITORE (CLIENTE) Banca Indirizzo Città Prov Agenzia Num COORDINATE DELL AZIENDA CREDITRICE - CODICE SIA: BGWF6 COORDINATE BANCARIE DEL CONTO DA ADDEBITARE IBAN 1 CLIENTE Cod. IBAN CIN CODICE ABI Paese CAB NUMERO CONTO CORRENTE I T 9 4 X Cod. Paese IBAN CIN CODICE ABI CAB NUMERO CONTO CORRENTE DATI RELATIVI AL DEBITORE (CLIENTE) SOTTOSCRITTORE DEL MODULO Nome e cognome 2 Indirizzo Località Cod. Fiscale INTESTATARIO DEL CONTO DA COMPILARE SOLO SE DIVERSO DAL SOTTOSCRITTORE Nome e cognome Indirizzo Località Cod. Fiscale NUMERO MASSIMO DI DISPOSIZIONI DI INCASSO FINO A REVOCA DATA PRIMO PAGAMENTO / / 2 0 Il debitore autorizza la Banca sopra indicata ad addebitare sul c/c identificato dall'iban sopra riportato, nella data di scadenza indicata dall'azienda creditrice, tutti gli addebiti diretti RID inviati dalla stessa Azienda creditrice e contrassegnati con le coordinate di tale Azienda su riportate (o aggiornate ad iniziativa dell'azienda), a condizione che vi siano sul c/c da addebitare disponibilità sufficienti al momento dell'esecuzione dell'operazione di addebito. Il debitore ha facoltà di recedere in ogni momento, senza penalità e senza spese, dal presente accordo, mediante revoca dell'autorizzazione, ai sensi di quanto previsto nel riquadro successivo. La Banca del debitore ha facoltà di recedere dal presente accordo con un preavviso non inferiore a due mesi, da darsi mediante comunicazione scritta, fatte salve eventuali ulteriori disposizioni previste nel Contratto di conto corrente. Il debitore prende atto che sono applicate le condizioni già indicate nel medesimo Contratto di conto corrente, in precedenza sottoscritto fra le parti, o in mancanza le condizioni rese pubbliche presso gli sportelli della Banca e tempo per tempo vigenti. Per quanto non espressamente previsto dal presente accordo, sono applicabili le norme del Contratto di conto corrente di cui il presente accordo fa parte integrante., / / 2 0 Luogo e data Firma del debitore (cliente) ovvero intestatario del conto Il debitore revoca l'autorizzazione permanente di addebito in c/c sopra riportata, relativa agli addebiti diretti RID inviati dall'azienda creditrice e contrassegnati con le coordinate dell'azienda creditrice o aggiornate d'iniziativa dall'azienda stessa., / / 2 0 Luogo e data Firma del debitore (cliente) ovvero intestatario del conto 1 Vanno indicate le coordinate bancarie secondo lo standard IBAN. Sono riportate abitualmente nell'estratto conto periodico inviato dalla banca. 2 Il sottoscrittore del modulo deve essere sempre persona fisica. Nel caso di c/c intestato a persona giuridica, coincide con il soggetto delegato ad operare sul conto. Nel caso di c/c intestato a persona fisica, coincide con il titolare medesimo ovvero con il soggetto delegato ad operare sullo stesso.

6 DA FIRMARE FRONTE E RETRO - Conferma ricezione dell informativa sugli obblighi di comportamento cui gli intermediari sono tenuti nei confronti dei contraenti (mod. 7a e 7b). - Adeguatezza dei contratti offerti. - Dichiarazione di consenso al trattamento di dati personali. - Fascicolo informativo Data e Luogo Dati anagrafici del Contraente che rilascia la/le dichiarazione/i Cognome e Nome o Ragione sociale: Codice fiscale o Partita IVA: Indirizzo residenza o Sede legale: Cap / Città / Provincia: In ottemperanza all art. 49 comma 3 del Regolamento IVASS (ex ISVAP) n. 5 del 16/10/2006, il sottoscritto contraente dichiara di avere ricevuto: copia della comunicazione informativa, sugli obblighi di comportamento cui gli intermediari sono tenuti nei confronti dei contraenti ALL. 7A In ottemperanza all art. 49 comma 3 e all art. 50 comma 1 lettere a) b) c) del Regolamento IVASS (ex ISVAP) n. 5 del 16/10/2006, il sottoscritto contraente dichiara di avere ricevuto: copia delle informazioni da rendere al contraente prima della sottoscrizione della proposta o, qualora non prevista, del contratto nonché in caso di modifiche di rilievo del contratto o di rinnovo che comporti tali modifiche; ALL. 7B la documentazione precontrattuale e contrattuale prevista dalle disposizioni vigenti. In ottemperanza a quanto previsto dall art. 32 punto 2 del Regolamento N. 35 dell IVASS (ex ISVAP), il sottoscritto contraente/assicurato dichiara di avere ricevuto e presa visione dei: documenti componenti i FASCICOLI INFORMATIVI delle polizze richieste. In ottemperanza all art. 52 del Regolamento IVASS (ex ISVAP) n. 5 del 16/10/2006, il sottoscritto contraente dichiara: confermo che le informazioni da me fornite con il questionario sono corrette e veritiere, e che l intermediario mi ha illustrato le caratteristiche essenziali della/e polizza/e comprese le eventuali esclusioni, le limitazioni, le decadenze, le postume, le pregresse e la clausola CLAIMS MADE. Preso atto dell informativa ricevuta, ai sensi degli artt. 23 e 26 del D. Lgs. 30/6/2003 n. 196: acconsento al trattamento dei dati personali sia comuni sia sensibili che mi riguardano, funzionale alla valutazione delle mie esigenze assicurative e finalizzato alla proposta di contratti assicurativi ad esse adeguati; acconsento al trattamento dei dati personali sia comuni sia sensibili che mi riguardano, funzionale alla valutazione delle mie esigenze assicurative e finalizzato alla proposta di contratti assicurativi ad esse adeguati; acconsento* (al trattamento dei dati personali comuni che mi riguardano per finalità di profilazione della Clientela, d informazione e promozione commerciale di prodotti e servizi di Società del Gruppo Steffano, nonché di indagini sul gradimento circa la qualità di quelli già ricevuti e di ricerche di mercato; *(ove l'interessato NON intenda dare il proprio consenso al trattamento dei suoi dati personali per finalità di profilazione della Clientela, d informazione e promozione commerciale, nonché di indagine sul gradimento circa la qualità dei prodotti e/o servizi ricevuti e di ricerche di mercato, deve premettere la parola NON alla parola acconsento ). Rimane fermo che il consenso è condizionato al rispetto delle disposizioni della vigente normativa.

7 - Questionario sull adeguatezza del contratto offerto - Dichiarazione di adeguatezza - Dichiarazione di rifiuto di fornire una o più delle informazioni richieste - Dichiarazione di volontà di acquisto in caso di possibile inadeguatezza DA FIRMARE FRONTE E RETRO QUESTIONARIO SULL ADEGUATEZZA DEL CONTRATTO OFFERTO Ad integrazione del Questionario/Proposta compilato, datato e firmato dal Proponente Data e Luogo Gentile Contraente, con il presente documento desideriamo verificare, in occasione della presentazione del contratto di assicurazione di cui al questionario a margine indicato, ed alla luce delle informazioni da Lei ricevute dall intermediario: > se Ella abbia compreso con chiarezza le caratteristiche principali della copertura assicurativa offerta; > se il contratto assicurativo proposto risulti idoneo rispetto alle esigenze che abbiamo individuato e condiviso. La preghiamo quindi di rispondere alle seguenti domande con riferimento al contratto propostole: Cognome e Nome/Ragione Sociale del Contraente Codice Fiscale/Partita Iva Indirizzo/Sede Legale A quale tipo di copertura il questionario da Lei compilato datato e firmato si riferisce? RC Professionale; Infortuni; Tutela Giudiziaria; Altro Quali sono le esigenze e gli obiettivi che l hanno motivata ad acquistare la copertura di cui sopra? Le è sufficientemente chiaro che le risposte da Lei fornite alle domande contenute nel questionario da Lei compilato hanno anche rilevanza ai sensi dell art 52 del Regolamento IVASS (ex ISVAP) per la valutazione dell adeguatezza del contratto offerto? SI - NO Le sono chiare le caratteristiche del contratto offerto? SI - NO Le sono state spiegate in modo chiaro le esclusioni, le limitazioni e le decadenze previste nel contratto? SI - NO Le sono chiari i contenuti della Nota Informativa e delle Condizioni Generali di assicurazione relative al contratto offerto SI - NO DICHIARAZIONE DI ADEGUATEZZA Con riferimento alle informazioni fornite dal contraente e raccolte dall Intermediario in occasione della presentazione del contratto offerto lo stesso risulta adeguato rispetto alle esigenze individuate e condivise. Tale giudizio di adeguatezza si fonda sulla consapevolezza condivisa con il contraente che egli abbia ricevuto e compreso tutte le informazioni riguardo al contratto offerto con particolare riferimento alla sua tipologia, al premio, alla durata, alle eventuali limitazioni, esclusioni e decadenze ivi previste. L intermediario DICHIARAZIONE DI RIFIUTO DI FORNIRE UNA O PIÙ DELLE INFORMAZIONI RICHIESTE Dichiaro di non voler fornire una o più delle informazioni richiestemi, nella consapevolezza che ciò pregiudica la valutazione dell adeguatezza del contratto alle mie esigenze assicurative. L intermediario DICHIARAZIONE DI VOLONTÀ DI ACQUISTO IN CASO DI POSSIBILE INADEGUATEZZA Il sottoscritto intermediario dichiara di avere informato il contraente dei principali motivi, di seguito riportati, per i quali, sulla base delle informazioni disponibili, la proposta assicurativa non risulta o potrebbe non risultare adeguata alle Sue esigenze assicurative. Il sottoscritto contraente dichiara di voler comunque stipulare il relativo contratto. Riportare il/i principale/i motivo/i dell eventuale inadeguatezza L intermediario