FONDO PENSIONE CAIMOP

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1 FONDO PENSIONE CAIMOP Modulo di adesione a CAIMOP-FONDO PENSIONE COMPLEMENTARE A CAPITALIZZAZIONE PER I MEDICI DESTINATARI DELLE FONTI COLLETTIVE C.C.N.L e A.C.N. AIOP, ARIS e CIMOP. Iscritto all'albo COVIP n Io sottoscritto/a Cognome Nome Nato/a Pv ( ) Stato il / / Codice Fiscale Sesso M ( ) F ( ) Residente a Pv ( ) Via e Numero Cap Doc.Id. n. Ente rilascio Titolo di Studio Telefono Cellulare Recapito (indicare solo se diverso da residenza): In formato elettronico Desidero ricevere la corrispondenza: In formato cartaceo (per questa modalità saranno addebitate spese di invio) Presa visione del documento "Informazione chiave per l'aderente" e il documento "La mia pensione complementare" standardizzato, DICHIARO DI ADERIRE al Fondo Pensione CAIMOP. COMUNICO che la mia prima occupazione, anche presso altra azienda, è: Successiva al 28 aprile 1993 Antecedente al 29 aprile 1993 Data prima iscrizione previdenza complementare / / gg/m/anno di avere già una posizione aperta presso CAIMOP si no Per il contributo a mio carico scelgo di versare a CAIMOP quanto previsto dal CCNL /ACL Scelgo di aderire con il solo versamento del Tfr Nel caso di versamento del solo Tfr sono cosciente che non mi è dovuto il contributo del datore di lavoro e autorizzo CAIMOP a prelevare la quota associativa annua dalla mia posizione MODELLO ISCRIZIONE FONDO CAIMOP ED

2 Condizione Professionale Lavoratore dipendente Assistente Aiuto Responsabile Lavoratore autonomo Libero professionista Se già si aderisce ad altra forma pensionistica complementare, riportare le seguenti informazioni: Denominazione altra forma pensionistica Numero iscrizione Albo tenuto dalla COVIP: L attuale Scheda dei costi della sopraindicata altra forma pensionistica mi è stata Consegnata Si No Indicare se si intende chiedere il trasferimento della posizione maturata nell'altra forma pensionistica cui già aderisce Si (*) No (*) se SI si autorizza il Fondo Caimop a richiedere il trasferimento della posizione al Fondo di cui altra forma pensionistica Beneficiari in caso di morte: Eredi: Beneficiari: (indicare Cognome, Nome, data di nascita, Codice Fiscale e indirizzo) L aderente dichiara: - di aver ricevuto il documento Informazioni chiave per l aderente e il documento La mia pensione complementare, versione standardizzata; di essere informato della possibilità di richiedere la Nota informativa, il regolamento del fondo e ogni altra documentazione attinente il fondo pensione, comunque disponibile sul sito - di aver sottoscritto la Scheda dei costi della forma pensionistica a cui risulta già iscritto, la cui copia è allegata al presente Modulo di adesione (per coloro che sono già iscritti ad altra forma pensionistica complementare che redige la Scheda dei costi); - che il soggetto incaricato della raccolta delle adesioni ha richiamato l attenzione: sulle informazioni contenute nel documento Informazioni chiave per l aderente ; con riferimento ai costi, sull Indicatore sintetico dei costi (ISC) riportato nel documento Informazioni chiave per l aderente ; in merito ai contenuti del documento La mia pensione complementare, versione standardizzata, redatto in conformità alle Istruzioni della COVIP, precisando che lo stesso è volto a fornire una proiezione della posizione individuale e dell importo della prestazione pensionistica attesa, così da consentire la valutazione e la rispondenza delle possibili scelte alternative rispetto agli obiettivi di copertura pensionistica che si vuole conseguire; circa la possibilità di effettuare simulazioni personalizzate mediante un motore di calcolo presente sul sito - di aver sottoscritto il Questionario di Autovalutazione ; - di assumere ogni responsabilità in merito alla completezza e veridicità delle informazioni fornite, e si impegna a comunicare ogni successiva variazione. DELEGO: 1)Il mio datore di lavoro a prelevare dalla mia retribuzione e dalla quota annuale del mio TFR i contributi indicati sulla presente domanda di adesione e a provvedere al relativo versamento secondo i termini che saranno stabiliti dagli organi di CAIMOP e ad operare sulla mia retribuzione le trattenute inoltre, ad osservare tutte le disposizioni previste dallo Statuto e dalle norme operative interne e a fornire tutti gli elementi utili per la costituzione e l aggiornamento della mia posizione previdenziale. 2) Il Fondo Pensione CAIMOP in caso di mancato versamento delle contribuzioni compreso il tfr,in base ad esercitare le facoltà di cui all art. 36 comma 2 vigente Statuto a recuperare per mio nome e conto dette somme. ACCONSENTO, presa visione dell informativa allegata ed ai sensi degli artt. 23, 26, 42 e 43 del D. Lgs 196/2003: MODELLO ISCRIZIONE FONDO CAIMOP ED

3 - al trattamento dei dati personali comuni e sensibili che mi riguardano, funzionale all esercizio dell attività previdenziale complementare; - alla comunicazione degli stessi dati alle categorie di soggetti indicate al punto 5,lett. A) della predetta informativa, che li possono sottoporre a trattamenti aventi le finalità di cui al punto 1), lett a) della medesima informativa od obbligatori per legge; - al trasferimento degli stessi dati all estero come indicato al punto 7 della predetta informativa (Paesi UE e Paesi extra UE); - alla comunicazione degli stessi dati a terzi per la fornitura di servizi informatici o di servizi di archiviazione. Rimane fermo che il mio consenso è condizionato al rispetto delle disposizione della vigente normativa. Dichiaro sotto la mia responsabilità che quanto sopra riportato corrisponde al vero, ivi compresa la sussistenza dei requisiti di partecipazione stabiliti dallo statuto di CAIMOP. IMPORTANTE: In ottemperanza al D.Lgs 252/05 Caimop ha provveduto a dare comunicazione a COVIP degli adeguamenti statutari previsti, ed al deposito presso COVIP della nota informativa Data Firma DI ESSERE CONSAPEVOLE E DI ACCETTARE CHE: CAIMOP è sollevato da ogni responsabilità derivante dal mancato immediato aggiornamento dei propri dati personali e dagli eventuali disservizi della rete informatica ovvero da lesioni della riservatezza/conservazione dei dati trasmessi, dovuti a cause non direttamente riconducibili e/o imputabili al Fondo o alle Società di cui il Fondo dovesse avvalersi per l inoltro delle comunicazioni; ove l indirizzo fornito per l invio delle comunicazioni a lui/lei destinate da parte del Fondo non sia aggiornato, il Fondo non è responsabile circa la mancata e/o puntuale ricezione delle comunicazioni a lui/lei destinate Data Firma MODELLO ISCRIZIONE FONDO CAIMOP ED

4 DATI RIGUARDANTI IL DATORE DI LAVORO Denominazione Azienda CF/P.Iva Località PV Via Cap Telefono/Fax Sede legale (se diversa ) località Via Pv Cap Telefono/ Fax Data di ricevimento del modulo di adesione Codice Azienda CAIMOP Referente aziendale Telefono Data Assunzione TIMBRO E FIRMA AZIENDA MODELLO ISCRIZIONE FONDO CAIMOP ED

5 Questionario di Autovalutazione Il Questionario di autovalutazione è uno strumento che aiuta l aderente a verificare il proprio livello di conoscenza in materia previdenziale e ad orientarsi tra le diverse opzioni di investimento. CONOSCENZE IN MATERIA DI PREVIDENZA 1. Conoscenza dei fondi pensione ne so poco sono in grado di distinguere, per grandi linee, le differenze rispetto ad altre forme di investimento, in particolare di tipo finanziario o assicurativo ho una conoscenza dei diversi tipi di fondi pensione e delle principali tipologie di prestazioni 2. Conoscenza della possibilità di richiedere le somme versate al fondo pensione non ne sono al corrente so che le somme versate non sono liberamente disponibili so che le somme sono disponibili soltanto al momento della maturazione dei requisiti per il pensionamento o al verificarsi di alcuni eventi personali, di particolare rilevanza, individuati dalla legge 3. A che età prevede di andare in pensione? anni 4. Quanto prevede di percepire come pensione di base, rispetto al suo reddito da lavoro appena prima del pensionamento (in percentuale)? 60 per cento 5. Ha confrontato tale previsione con quella a Lei resa disponibile dall INPS tramite il suo sito web ovvero a Lei recapitata a casa tramite la busta arancione (cosiddetta La mia pensione )? si no 6. Ha verificato il documento La mia pensione complementare, versione standardizzata, al fine di decidere quanto versare al fondo pensione per ottenere una integrazione della Sua pensione di base, tenendo conto della Sua situazione lavorativa? si no CONGRUITÀ DELLA SCELTA PREVIDENZIALE Per trarre indicazioni sulla congruità della opzione di investimento scelta è necessario rispondere integralmente alle domande 7,8 e 9 7. Capacità di risparmio personale (escluso il TFR) Risparmio medio annuo fino a Euro (punteggio 1) Risparmio medio annuo oltre e fino a Euro (punteggio 2) Risparmio medio annuo oltre Euro (punteggio 3) Non so/non rispondo (punteggio 1) 8. Fra quanti anni prevede di chiedere la prestazione pensionistica complementare? 2 anni (punteggio 1) 5 anni (punteggio 2) 7 anni (punteggio 3) 10 anni (punteggio 4) 20 anni (punteggio 5) Oltre 20 anni (punteggio 6) 9. In che misura è disposto a tollerare le oscillazioni del valore della Sua posizione individuale? Non sono disposto a tollerare oscillazioni del valore della posizione individuale accontentandomi anche di rendimenti contenuti (punteggio 1) MODELLO ISCRIZIONE FONDO CAIMOP ED

6 Sono disposto a tollerare oscillazioni contenute del valore della posizione individuale, al fine di conseguire rendimenti probabilmente maggiori (punteggio 2) Sono disposto a tollerare oscillazioni anche elevate del valore della posizione individuale nell ottica di perseguire nel tempo la massimizzazione dei rendimenti (punteggio 3) Punteggio ottenuto Il punteggio va riportato solo in caso di risposta alle domande 7, 8 e 9 e costituisce un ausilio nella scelta fra le diverse opzioni di investimento offerte dal fondo pensione, sulla base della seguente griglia di valutazione. GRIGLIA DI VALUTAZIONE Punteggio fino a 4 Punteggio tra 5 e 7 Punteggio tra 8 e 12 Categoria del comparto - Garantito - Obbligazionario puro - Obbligazionario misto - Obbligazionario misto - Bilanciato - Bilanciato - Azionario La scelta di un percorso life-cycle (o comparto data target) è congrua rispetto a qualunque punteggio ottenuto dal Questionario di autovalutazione. In caso di adesione a più comparti, la verifica di congruità sulla base del Questionario non risulta possibile: l aderente deve, in questi casi, effettuare una propria valutazione circa la categoria nella quale ricade la combinazione da lui scelta. Luogo e data L aderente attesta che il Questionario è stato compilato in ogni sua parte e che ha valutato la congruità o meno della propria scelta dell opzione di investimento sulla base del punteggio ottenuto. Firma [in alternativa] L aderente, nell attestare che il Questionario non è stato compilato, oppure è stato compilato solo in parte, dichiara di essere consapevole che la mancata compilazione, parziale o totale, della sezione CONGRUITA DELLA SCELTA PREVIDENZIALE non consente di utilizzare la griglia di valutazione come ausilio per la scelta dell opzione di investimento. Firma Spazio riservato al soggetto incaricato alla raccolta delle adesioni Cognome e nome: Indirizzo mail: Telefono: MODELLO ISCRIZIONE FONDO CAIMOP ED

7 INFORMATIVA RESA ALL INTERESSATO PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Informativa trattamento dati personali Il D.lgs. 196/2003 ha introdotto il codice in materia di protezione dei dati personali. In ottemperanza a quanto previsto da tale codice, il trattamento dei dati personali da parte della nostra organizzazione è improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della riservatezza e dei diritti dei soggetti cui i dati si riferiscono. In tale ambito, Le forniamo l informativa prevista dall articolo 13 del D.lgs. 196/2003 e Le chiediamo il consenso per il trattamento di taluni dati personali. 1. Dati oggetto del trattamento e loro origine Al fine di fornirle i servizi e/o i prodotti richiesti o in suo favore previsti, il nostro Fondo Pensione deve disporre di dati personali, anche di natura sensibile (1.), che riguardano Lei, i suoi famigliari, i suoi parenti o i beneficiari, che Lei abbia nominato. Alcuni dati sono ancora da acquisire, altri dei quali ci devono essere forniti da Lei o da terzi per obbligo di legge (per esempio ai sensi della normativa antiriciclaggio), e/o sono stati già acquisiti, forniti da Lei o da altri soggetti (2.). Tali dati sono trattati unicamente nel quadro delle finalità sotto descritte. 2. Finalità del trattamento Il trattamento dei Vostri dati personali viene effettuato unicamente per la realizzazione di servizi di previdenza integrativa per i medici di ospitalità privata, per Vostro conto, in particolare la previdenza integrativa richiede necessariamente che i dati siano trattati con le seguenti finalità: F 1. Adempimenti legali, per rispettare leggi, regolamenti o norme comunitarie, a cui la Fondo Pensione CAIMOP è tenuta a conformarsi. F 2. Adempimenti contrattuali, necessari per la gestione, esecuzione e conclusione dei rapporti contrattualmente definiti in essere o da definire, quali: gestione dei contributi o erogazione di prestazioni; costituzioni, esercizio o difesa dei Vostri diritti in qualità di iscritto al fondo. F 3. Gestionali Interne, necessarie per l organizzazione, la misura della soddisfazione dell iscritto, la gestione aziendale ed il controllo interno. Esse includono predisposizione di statistiche anonime e analisi di dati. 3. Modalità del trattamento I dati sono trattati dalla Fondo Pensione CAIMOP titolare del trattamento solo con modalità, strumenti e procedure, informatiche, telematiche o cartacee, strettamente necessarie per realizzare quelle finalità sopra descritte, alle quali Lei abbia acconsentito, e nel rispetto dei principi di correttezza, liceità e trasparenza. Nella nostra Società, i dati sono trattati dagli incaricati, specificamente nominati per iscritto, nell ambito delle rispettive funzioni e in conformità alle istruzioni ricevute, sempre e solo per il conseguimento di quelle specifiche modalità indicate nella presente informativa, alle quali Lei abbia acconsentito. 4. Comunicazione e/o diffusione a terzi dei dati personali Premesso che il D.lgs. 196/2003 definisce comunicazione: il dare conoscenza dei dati personali a uno o più soggetti determinati diversi dall interessato, dal rappresentante del titolare, dal responsabile e dagli incaricati, in qualunque forma, anche mediante la loro messa a disposizione o consultazione e definisce diffusione: il dare conoscenza dei dati personali a soggetti indeterminati, in qualunque forma, anche mediante la loro messa a disposizione o consultazione. Per realizzare le attività svolte dalla Fondo Pensione CAIMOP può essere necessario comunicare ai soggetti terzi, di seguito individuati: A B C Comunicazioni obbligatorie: comunicazioni che la società è tenuta a fare in conformità a leggi regolamenti, disposizioni impartite da organi di vigilanza (per esempio per antiriciclaggio, COVIP, ISVAP, INPS, organi giudiziari, forze dell ordine, etc ). Comunicazioni strettamente connesse al rapporto intercorrente: rientrano in questa tipologia le comunicazioni necessarie per la conclusione di nuovi rapporti contrattuali e/o per la gestione ed esecuzione dei rapporti giuridici in essere, sempre nei limiti necessari per l esecuzione della prestazione richiesta; per esempio: banche, società di gestione del risparmio, società di servizi preposte alla lavorazione delle diverse tipologie di dati, legali, commercialisti, consulenti del lavoro, società di servizi informatici o di archiviazione, di revisione, società di consulenza per tutela giudiziaria, di recupero crediti, di servizi postali, di revisione del bilancio, società di consulenza ed enti di certificazione per la qualità, l ambiente, la sicurezza dei dati, altre società di consulenza aziendale. Tali soggetti utilizzeranno i dati comunicati come titolari autonomi del trattamento. Rientrano altresì in questa categoria i soggetti appartenenti al settore assicurativo, quali assicuratori, mediatori di assicurazione, i datori di lavoro (cliniche, ospedali, case di cura, strutture aderenti a CAIMOP), i quali soggetti sono titolari autonomi del trattamento dei Vostri dati personali. Comunicazioni strumentali all attività della nostra Società: comunicazioni finalizzate a migliorare la qualità del servizio prestato, attraverso indagini sulla soddisfazione dell iscritto, con necessità di comunicare i Suoi dati a Società a noi collegate e altri soggetti che possano offrire servizi di qualità alla nostra clientela. Tali soggetti utilizzeranno i dati comunicati come titolari autonomi del trattamento. L elenco completo dei soggetti cui i dati personali sono comunicati, l elenco degli Incaricati, degli amministratori di sistema e dei Responsabili al Trattamento dei dati è costantemente aggiornato e può essere conosciuto agevolmente e gratuitamente chiedendoli al Titolare, di seguito indicato nell informativa. Il Fondo Pensione CAIMOP non effettua la diffusione dei dati personali che Vi riguardano a soggetti terzi, a meno di Vostra esplicita autorizzazione scritta e in caso di autorizzazione solo relativamente alla diffusione dell elenco Clienti, come sopra descritto. 5. Diritti dell interessato ai sensi dell art. 7 D.lgs. 196/2003 Lei ha il diritto di conoscere, in ogni momento, quali sono i Suoi dati presso i singoli titolari del trattamento, cioè presso la nostra Società o presso i soggetti sopra indicati cui li comunichiamo, quale è la loro origine e come vengono utilizzati; ha inoltre il diritto di farli aggiornare, integrare, rettificare o cancellare, di chiederne la trasformazione in forma anonima o il loro blocco e di opporsi in tutto o in parte al loro trattamento (3.). Per l esercizio dei Suoi diritti, nonché per informazioni più dettagliate circa i soggetti o le categorie di soggetti ai quali i dati sono comunicati o che ne vengono a conoscenza in qualità di responsabili o incaricati, Lei può rivolgersi al nostro Responsabile al Trattamento dei Dati, presso il Fondo Pensione CAIMOP Viale Cesare Pavese, Roma (RM) tel , Fax privacy@caimop.it o direttamente reperire informazioni presso le Sedi della Società il cui elenco è disponibile all interno del sito NOTE 1. Cioè i dati di cui all art. 4, comma 1, lett. d) ed e), del Codice, quali dati idonei a rivelare l origine razziale ed etnica, lo stato di salute, la vita sessuale, le opinioni politiche, sindacali, filosofiche, religiose ovvero dati relativi a sentenze o indagini penali. 2. Ad esempio: altri soggetti inerenti al rapporto che La riguarda (cliniche, ospedali, case di cura, strutture aderenti a CAIMOP); altri operatori (broker assicurativi, compagnie di assicurazione, società fornitrici di servizi amministrativi, etc ); altri soggetti pubblici. 3. I diritti sono previsti e disciplinati dagli artt del Codice. La cancellazione ed il blocco riguardano i dati trattati in violazione di legge. Per l integrazione occorre vantare un interesse. L opposizione può essere sempre esercitata nei riguardi del materiale commerciale pubblicitario, della vendita diretta o delle ricerche di mercato; negli altri casi l opposizione presuppone un motivo legittimo. MODELLO ISCRIZIONE FONDO CAIMOP ED