RICHIEDE (barrare la voce interessata)

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1 Al SERVIZIO Pre.S.A.L. ASL Roma 4 Via Terme di Traiano 39/a Civitavecchia (Marca da bollo) Il Sottoscritto nato a il residente in (comune, provincia, via) in qualità di della DITTA _ con sede legale (comune, provincia via) partita IVA PEC Recapiti telefonici RICHIEDE (barrare la voce interessata) ex art. 65 comma 2 Dlgs 81/08 e smi LA DEROGA PER ESIGENZE TECNICHE a destinare al lavoro locali chiusi sotterranei o semi sotterranei ex art. 65 comma 3 Dlgs 81/08 e smi IL CONSENSO per l'uso di locali chiusi sotterranei o semi sotterranei ex art. 63, comma 1, allegato IV, punto 1,2,4 del Dlgs 81/08 IL CONSENSO, PER ESIGENZE TECNICHE, per utilizzo a fini lavorativi di locali di altezza inferiore a metri... la VOLTURA della precedente deroga/consenso rilasciata/o a Per i locali ubicati nel Comune di in Via N destinati alla attività di: (indicare dettagliatamente e specificamente le attività previste nei locali per i quali si richiede la deroga, così come individuati nelle planimetrie e non l'attività in generale della ditta) Allega alla domanda la documentazione di cui al successivo elenco (allegato 1) debitamente numerata Le voci non numerate si considerano non allegate. Il Legale Rappresentante/Titolare timbro e firma

2 (Allegato 1) Documentazione allegata (numerare gli allegati) scheda informativa ASL (scheda A); documento attestante la piena disponibilità dell'immobile (proprietà, contratto d'affitto ecc); relazione tecnica illustrativa dettagliata delle attività produttive e delle lavorazioni previste; scheda ATTIVITA SVOLTA PER SINGOLO LOCALE (indicare e numerare come in planimetria) e ADDETTI (Punto 10 della scheda A) scheda MACCHINE o dichiarazione di assenza di macchine ed attrezzature di lavoro (punto 11 della scheda A) scheda PRODOTTI - MATERIALI AGENTI NOCIVI PREVISTI o dichiarazione di assenza di tali prodotti/materiali/agenti (punto 12 della scheda A) scheda REPILOGATIVA Prevenzione Incendi (punto 13 della scheda A) scheda REPILOGATIVA DOCUMENTO DI VALUTAZIONE DEI RISCHI (punto 15 della scheda A) Planimetria (in triplice copia) dei locali oggetto della richiesta in scala 1:100 con indicazione: della dimensione complessiva dell opera, della percentuale di interramento, della destinazioni d uso dei singoli locali con relative misure lineari e di superficie netta, della superficie finestrata apribile e non, con i rapporti di illuminazione ed aerazione naturali, dell ubicazione degli impianti tecnologici, delle macchine e degli impianti (lay-out), di canne fumarie e di canne di esalazione, degli impianti igienico sanitari, prospetti in scala 1:100 di tutti i lati dell edificio, sezioni in scala 1:100 (non meno di due sezioni significative) con l indicazione dell altezza netta dei piani (minima e media); Prevenzione incendi: per le attività sottoposte ai controlli di prevenzione (categorie A, B e C, come individuate nell Allegato I al DPR 151/11e smi) documentazione comprovante l'avvio dello specifico iter previsto per la categoria di appartenenza; per le attività non soggette a controllo del Comando provinciale dei VV FF indicare nelle planimetrie di cui al punto 1 le aperture, i distanziamenti, il sistema di vie d uscita, i mezzi di spegnimento ed il sistema di segnalazione secondo i simboli grafici di prevenzione incendi di cui al DM ; copia certificati di: di agibilità dei locali con destinazione d uso o titolo/comunicazione equipollente, allaccio alla rete idrica o copia della denuncia del pozzo alla Provincia con gli esiti delle analisi di potabilità dell acqua effettuata da struttura pubblica; copia dichiarazione di conformità dell impianto elettrico con copia del progetto dell impianto elettrico nei seguenti casi: 2, e/o a) superficie > 200 m b) tensione di alimentazione > 1000 V, e/o c) potenza impegnata > 1,5 kw per ambienti soggetti a norme specifiche CEI (DM 37/2008, DPR 447/91), copia denuncia impianto messa a terra copia dichiarazione di conformità di: impianto termico impianto idraulico impianto di climatizzazione/condizionamento disegni del progetto dell impianto/i di condizionamento/climatizzazione e relazione illustrativa delle caratteristiche termiche, igrometriche, di qualità e movimento dell aria (vedi Scheda B) SE ESISTENTE; disegni del progetto dell impianto/i di aspirazione localizzata e relazione illustrativa delle caratteristiche tecniche relative a velocità di cattura, organi di captazione e ventilatore (vedi Scheda C) SE ESISTENTE; copia comunicazione/autorizzazione/dichiarazione alla Provincia su emissione in atmosfera ex Dlgs 152/06 (SE RICORRE); copia documento d identità del richiedente; copia iscrizione CCIAA attestazione del pagamento presso CUP aziendale dei diritti sanitari di Euro 134,10 (Codice AM 17.2) o tramite bonifico a favore della Azienda ASL ROMA 4, già Roma F, codice IBAN: IT03A n 1 marche da bollo da 16,00 euro. per la VOLTURA allegare esclusivamente i seguenti documenti copia della precedente deroga con dichiarazione di non avvenute variazioni strutturali e/o strumentali relative ai locali ed all attività già autorizzata a firma del richiedente la voltura; copia documento d identità del richiedente; attestazione del pagamento dei diritti sanitari di Euro 134,10 (Codice AM 17.2) presso CUP o bonifico; n 1 marca da bollo da euro

3 SCHEDA INFORMATIVA (SCHEDA A) 1 - INFORMAZIONI GENERALI esigenze tecniche per le quali si richiede la deroga/consenso: Prevenzione incendi: Attività soggetta al DPR 1 agosto 2011 n. 151 compilare il punto 13 PREVENZIONE INCENDI della presente scheda sì _ categoria A _ categoria B _ categoria C Detenzione e impiego di gas tossici sì tipo di gas quantità richiesta di autorizzazione alla detenzione e/o all impiego presentata da presentare Attività con rischio di incidenti rilevanti sì allegare copia della notifica o della dichiarazione Installazione di serbatoi interrati compresi nel campo di applicazione del DM sì allegare scheda di registrazione 2 - STRUTTURA DEL LOCALE pavimenti descrizione dei materiali da costruzione e delle finiture pareti copertura 3 - ILLUMINAZIONE NATURALE (vedi relazione tecnica allegata) 4 - ILLUMINAZIONE ARTIFICIALE (vedi relazione tecnica allegata) 5 - VENTILAZIONE NATURALE (vedi alla relazione tecnica allegata) 6 - AERAZIONE ARTIFICIALE ed eventuale ASPIRAZIONE localizzata (vedi relazione tecnica allegata e schede B/C) 7 - RISCALDAMENTO/CONDIZIONAMENTO/CLIMATIZZAZIONE (fare riferimento alla relazione tecnica allegata, redatta secondo le indicazioni della scheda B) Per gli impianti di aspirazione localizzata allegare i disegni di progetto, la relazione illustrativa delle caratteristiche tecniche relative a velocità di cattura, organi di captazione, ventilatore, tecniche previste per la manutenzione, sistemi di controllo qualità aria 8 - SERVIZI IGIENICO ASSISENZIALI E LOCALI ACCESSORI E' presente acqua in quantità sufficiente per uso potabile? SI NO Approvvigionamento idrico avviene _ acquedotto pubblico _ rete idrica consortile: _ pozzo privato I servizi igienici dispongono di acqua corrente calda? SI NO Sono disponibili spogliatoi? SI NO

4 per uomini per donne Servizi Igienici Spogliatoi n wc n docce n lavandini tipo e numero degli arredi Armadietti doppio scomparto N. Altro Servizi igienici destinati al pubblico sì per uomini n per donne n 9 - ADDETTI N attuali o previsti Dipendenti tempo indeterminato Dipendenti Somministrati Stagionali Totale uomini donne uomini donne uomini donne 10 - ATTIVITA SVOLTA PER SINGOLO LOCALE (indicare e numerare come in planimetria) e secondo lo schema sotto riportato (da sviluppare ed allegare alla domanda) N locale o reparto descrizione delle attività e delle attrezzature di lavoro (7) addetti per mansione attuali previsti 10 - IMPIANTI E APPARECCHIATURE Impianto elettrico Potenza totale impiegata kw senza progetto con progetto (da allegare) Denuncia dell impianto di messa a terra (DPR 462/2001) presentata da presentare Installazioni elettriche in luoghi con pericolo di esplosione o incendio sì indicazione dei luoghi (zone e/o locali) indicazione dei prodotti o materiali pericolosi denuncia delle installazioni elettriche (DPR 462/2001) presentata da presentare Cabina elettrica di trasformazione sì tensione massima kv ad uso esclusivo della ditta ad uso di più utenti Carrelli elevatori trasportatori sì elettrici n GPL n diesel n Installazioni e dispositivi di protezione contro le scariche atmosferiche auto protezione da norme CEI impianto di protezione denuncia dell impianto di protezione (DPR 462/2001) presentata da presentare PRESENZA di impianti, apparecchi, soggetti a collaudo/omologazione, verifiche periodiche (quali sollevamento persone/cose, apparecchi a pressione). apparecchi sì quali * *allegare documentazione attestante la prima verifica INAIL

5 11 - MACCHINE secondo lo schema sotto riportato (da sviluppare ed allegare alla domanda) MARCA SCHEDA MACCHINE TIPO manuale d uso Rispondere SI /NO marcatura CE / dichiarazione di conformità libretto manutenzione 12 - PRODOTTI - MATERIALI AGENTI NOCIVI PREVISTI secondo lo schema sotto riportato (da sviluppare ed allegare alla domanda) indicare nella relazione tecnica le Misure di prevenzione e sicurezza adottate per evitare lo spargimento di liquidi o la liberazione di gas volatili o il sollevamento di polveri. Denominazione commerciale (8) Ditta produttrice Deposito Lavorazione Ubicazione Sistema stoccaggio Quantità max Consumo max / g Fasi di lavorazione (8) Allegare scheda tecnica di sicurezza, se prevista 13 - PREVENZIONE INCENDI (9) secondo lo schema sotto riportato (da sviluppare ed allegare alla domanda) misure per ridurre la probabilità di insorgenza degli incendi misure relative alle vie di uscita in caso di incendio attrezzature ed impianti di estinzione (9) Compilare solo se l attività non è compresa nell elenco allegato al DPR 1 agosto 2011 n Elementi costruttivi, aperture, distanziamenti, sistema di vie di uscita, mezzi di spegnimento e sistemi di segnalazione devono essere riportati in planimetria adottando i simboli grafici di prevenzione incendi del DM Se l attività è regolata da specifiche disposizioni tecniche di prevenzione incendi, la compilazione può limitarsi a dimostrare l osservanza di tali disposizioni EMISSIONI IN ATMOSFERA Autorizzazione alle emissioni in atmosfera n è prevista alcuna emissione né modifiche quali-quantitative a quelle esistenti impianti di emissione esistenti riportare estremi della autorizzazione: n del nuovi impianti o modifica di impianti esistenti allegare copia della comunicazione: n del allegare copia della domanda di autorizzazione allegare copia della comunicazione 15 - RISCHI PER LA SALUTE E LA SICUREZZA secondo lo schema sotto riportato (da sviluppare ed allegare alla domanda) _ Attività non in esercizio Documento di Valutazione dei Rischi non elaborato _ Attività non in esercizio ma con Rischi di natura chimica - Elaborato documento di valutazione preventiva del rischio chimico (allegato) _ Attività in esercizio Elaborato documento di valutazione dei rischi di cui si allega scheda riepilogativa dei rischi, dei livelli di esposizione e delle misure tecniche, organizzative e procedurali di prevenzione e protezione elaborate.

6 Tipologia di rischio (ad esempio: rumore, vibrazioni, chimico ecc.) SCHEDA RIEPILOGATIVA DEL DOCUMENTO DI VALUTAZIONE DEI RISCHI Livello di rischio misurato o valutato Misure tecniche, organizzative e procedurali di prevenzione e di protezione (10) Per gli impianti di aspirazione localizzata allegare i disegni di progetto, la relazione illustrativa delle caratteristiche tecniche relative a velocità di cattura, organi di captazione, ventilatore e la scheda C. (10) 16 Valutazione radon: _ già effettuata in data _ da effettuare (entro 24 mesi) Data Il Legale Rappresentante/Titolare timbro e firma Si Autorizza la raccolta dei dati personali al fine del rilascio dell'atto richiesto ai sensi dell'art. 13 del Dlgs 196/2003. Il Legale Rappresentante/Titolare timbro e firma