AZIENDA SANITARIA LOCALE DELLA PROVINCIA DI LECCO DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE SERVIZIO PREVENZIONE E SICUREZZA DEGLI AMBIENTI DI LAVORO

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1 AZIENDA SANITARIA LOCALE DELLA PROVINCIA DI LECCO DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE SERVIZIO PREVENZIONE E SICUREZZA DEGLI AMBIENTI DI LAVORO SCHEDA INFORMATIVA PER RICHIESTA NULLA OSTA ALL'ESERCIZIO DI ATTIVITÀ PRODUTTIVA (ai sensi del Regolamento Locale di Igiene) RAGIONE SOCIALE DITTA SEDE LEGALE: Via N Comune SEDE INSED. PRODUTTIVO: Via N Comune Numero Partita IVA Telefono Telefax Legale Rappresentante Data di nascita Luogo Pr Comune di residenza Via N ATTIVITA : _ NUOVA ATTIVITA' AMPLIAMENTO e/o RISTRUTTURAZIONE CAMBIO RAGIONE SOCIALE TRASFERIMENTO in quest'ultimo caso indicare l'indirizzo della precedente sede: IMMOBILE OGGETTO DELLA RICHIESTA NUOVO ESISTENTE Anno di COSTRUZIONE Anno di RISTRUTTURAZIONE Superficie tot. mq. Piano/i N. locali Destinazione d'uso: ANCHE RESIDENZIALE NON RESIDENZIALE AREA DI INSERIMENTO RESIDENZIALE MISTA PRODUTTIVA Distanza minima da abitazioni mt. che risultano essere rispetto all'attività: ADIACENTI SOVRASTANTI SOTTOSTANTI 1

2 NOTE _ 2

3 APPROVVIGIONAMENTO IDRICO ACQUEDOTTO COMUNALE AUTONOMO: Pozzo Sorgente Corpo d'acqua superficiale ALTRO LOCALI DI LAVORO Aerazione: SOLO NATURALE SOLO ARTIFICIALE MISTA Illuminazione: SOLO NATURALE SOLO ARTIFICIALE MISTA Impianto riscaldamento NON PRESENTE AUTONOMO CENTRALIZZATO COMBUSTIBILE UTILIZZATO POTENZIALITA' TERMICA (Kcal/h) PREVISIONE DI UTILIZZO DI LOCALI INTERRATI O SEMINTERRATI SI NO Se sì indicare le lavorazioni effettuate in tali locali: SERVIZI ANNESSI Al LOCALI DI LAVORO SERVIZI IGIENICI: NON ESISTENTI ESISTENTI N per maschi N per femmine Locale antilatrina Locale WC o turca Doccia Locale spogliatoio MENSA: SI NO LOCALE REFEZIONE: SI NO NOTE PERSONALE IMPIEGATO Titolare/i e/o soci Femmine Maschi Totale Familiare/i Femmine Maschi Totale Dipendenti Femmine Maschi Totale Apprendisti e/o minori Femmine Maschi Totale TOTALE Femmine Maschi Totale ORARIO DI LAVORO: ORGANIZZAZIONE AZIENDALE PER LA SICUREZZA Responsabile del Servizio di Prevenzione e Protezione: TITOLARE DIPENDENTE DELL'AZIENDA CONSULENTE ESTERNO Altri componenti del Servizio di Prevenzione e Protezione: Rappresentante/i dei Lavoratori per la Sicurezza: Medico competente: 3

4 DESCRIZIONE DETTAGLIATA DELL'ATTIVITA (cicli produttivi) 2. PRINCIPALI SOSTANZE E MATERIALI UTILIZZATI Denominazione Denominazione Modalità e fase di utilizzo Quantità max Quantità Commerciale Chimica presente utiliz./anno 3. ELENCAZIONE E DESCRIZIONE DI MACCHINE ED IMPIANTI UTILIZZATI 4

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6 4. REPARTO FASE DI LAVORAZIONE N. ADDETTI Lavorazioni comprese nell'elenco delle insalubri di 1 a classe ai sensi del D.M. 05/09/94 SI NO 5. DESCRIZIONE DEI MEZZI DI PREVENZIONE EVENTUALMENTE ADOTTATI (cappe aspiranti, cabine, ecc.) 6.PRESENZA DI MACCHINE, IMPIANTI INSTALLATI ALL'ESTERNO DEL FABBRICATO SI? NO? (compressori, aspiratori, ecc. sorgenti di emissioni sonore) Descrizione 6

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8 7. PRESENZA DI SERBATOI SI NO A pressione ordinaria N. tot. In pressione o per liquidi ad alte temperature N. tot. Contenuto del Materiale di Capacità Pressione Interrato Anno di Serbatoio costruzione SI/NO installazione 8.UTILIZZO DI MEZZI DI SOLLEVAMENTO e/o TRASPORTO INTERNO SI NO (gru, paranchi, carrelli elevatori ecc.) Descrizione dei mezzi con indicazione della portata: 9. GAS TOSSICI Utilizzo di sostanze definite gas tossico dal R.D. 147/1927 SI NO Esistenza di depositi di gas tossici SI NO NOTE 10. SORGENTI RADIOGENE SI NO Descrizione 11. LAVORAZIONI CHE ORIGINANO SCARICHI IDRICI DI NATURA INDUSTRIALE SI NO Descrizione 8

9 12. PRESIDI DI DEPURAZIONE DEI REFLUI IDRICI SI NO Descrizione ed indicazione del recapito finale 13. LAVORAZIONI CHE ORIGINANO EMISSIONI IN ATMOSFERA SI NO Descrizione 14. PRESIDI DI ABBATTIMENTO DELLE EMISSIONI IN ATMOSFERA SI NO Descrizione 15. RIFIUTI DERIVANTI DAL PROCESSO PRODUTTIVO SI NO Descrizione per tipologia Modalità di smaltimento 15 bis. SOSTANZE OLEOSE DA SMALTIRE SI NO (olii esausti, emulsioni) Descrizione 9

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11 DOCUMENTAZIONE OBBLIGATORIA DA ALLEGARE ALLA DOMANDA (La sotto specificata documentazione è essenziale per consentire la procedibilità della richiesta, eventuali carenze comporteranno pertanto il rinvio della domanda alla Amministrazione Comunale per non procedibilità della medesima). Planimetria dell'insediamento e relative sezioni in scala 1:100, datate e firmate dal legale rappresentante, con indicazione di: a) linee produttive, macchine e postazioni di lavoro; b) vie e uscite di emergenza, mezzi di estinzione indicando anche il tipo, dispositivi di illuminazione sussidiaria; (a corredo, ai sensi del D.M. 10/03/98 relazione di cui all art. 3 ed indicazione del livello di rischio d incendio: basso, medio o elevato di cui all art. 2); c) rapporti aero-illuminanti per ogni singolo locale; d) punti di emissione in atmosfera; e) rete di raccolta e smaltimento dei vari tipi di acque (civili, meteoriche, industriali) con indicazione del recapito terminale; f) localizzazione degli impianti di depurazione; Copia del certificato di prevenzione incendi, oppure della domanda di sopralluogo per il rilascio del certificato di prevenzione incendi vidimata dal comando dei vigili del fuoco, ovvero dichiarazione del legale rappresentante di attività non soggetta; Copia della delibera della giunta regionale ai sensi degli articoli 6-15 del D.P.R. 203/88 per emissioni in atmosfera, oppure della domanda presentata in regione ai sensi del d.p.r. 25/07/91 per le attività a ridotto inquinamento atmosferico (vedi D.G.R. relative alla autorizzazione in via generale), ovvero dichiarazione del legale rappresentante di attività non soggetta. Copia della autorizzazione allo scarico dei reflui civili e dove presenti dei reflui industriali, oppure della domanda di autorizzazione allo scarico dei reflui civili e dove presenti dei reflui industriali. Lecco, (Timbro e Firma del Legale Rappresentante) N.B. La presente scheda debitamente compilata in ogni sua parte e la documentazione allegata devono essere inoltrate in duplice copia al Comune, che provvederà a trasmettere una copia all A.S.L. per l'acquisizione del parere previsto dal già citato Regolamento Locale di Igiene. 11

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13 DOCUMENTAZIONE PER L'ESPRESSIONE DEL PARERE (Qualora la tipologia produttiva lo richieda, per l'espressione del parere risulterà necessario acquisire in copia o esaminare nel corso dell'istruttoria la seguente documentazione, in aggiunta a quella specificata a pag. 7). COPIA DEL CERTIFICATO D'ISCRIZIONE ALLA C.C.I.A.A.; COPIA DEL CERTIFICATO PREVENZIONE INCENDI RILASCIATO DAL COMANDO PROVINCIALE DEI VIGILI DEL FUOCO; DICHIARAZIONE DI CONFORMITA' PER GLI IMPIANTI ELETTRICI AI SENSI DELLA LEGGE 46/90 COMPLETA DEGLI ALLEGATI OBBLIGATORI PREVISTI DAL REGOLAMENTO DI ATTUAZIONE D.P.R N 447; DENUNCIA INSTALLAZIONE DISPOSITIVI DI PROTEZIONE DALLE SCARICHE ATMOSFERICHE (MOD. A - D.M ) VISTATA DALL' ISPESL; DENUNCIA DELL'IMPIANTO DI MESSA A TERRA (MOD. B - D.M ) VISTATA DALL' ISPESL; DENUNCIA DELLE INSTALLAZIONI ELETTRICHE IN LUOGHI CON PERICOLO DI ESPLOSIONE E/O INCENDIO (MOD. C - D.M ) VISTATA DALL'AZIENDA SANITARIA COMPETENTE; CERTIFICATO/I DI OMOLOGAZIONE RILASCIATO DALL'ISPESL DEGLI APPARECCHI A PRESSIONE; CERTIFICATO/I DI COLLAUDO RILASCIATO DALL'ISPESL DEI MEZZI DI SOLLEVAMENTO O "DICHIARAZIONE CE" DI CONFORMITA' SUI REQUISITI DI SICUREZZA DEI MEZZI DI SOLLEVAMENTO MESSI IN COMMERCIO SUCCESSIVAMENTE AL D.M ; CERTIFICATO DI COLLAUDO DI ASCENSORI E MONTACARICHI RILASCIATO DALL'ISPETTORATO PROVINCIALE DEL LAVORO; REGISTRO INFORTUNI VIDIMATO DALL'A.S.L.; DOCUMENTO DI CUI ALL'ART. 4 DEL D. Lgs. 626/94 (PIANO DI SICUREZZA) CONTENENTE UNA RELAZIONE SULLA VALUTAZIONE DEI RISCHI, L'INDIVIDUAZIONE DELLE MISURE DI PREVENZIONE E DI PROTEZIONE E IL PROGRAMMA DELLE MISURE RITENUTE OPPORTUNE PER GARANTIRE IL MIGLIORAMENTO NEL TEMPO DEI LIVELLI DI SICUREZZA. AI SENSI DELL ART.2 D.M IL DOCUMENTO DEVE CONTENERE UNA PARTE SPECIFICA RELATIVA ALLA PREVENZIONE INCENDI, CON INDICAZIONE DEGLI ADDETTI DESIGNATI AL SERVIZIO ANTINCENDIO. (TALE DOCUMENTO NON DEVE ESSERE REDATTO DALLE AZIENDE FAMILIARI E FINO A DIECI ADDETTI); PIANO DI EMERGENZA IN CASO DI INCENDIO AI SENSI DELL ART.5 D.M. 10/03/98 (IL PIANO NON DEVE ESSERE REDATTO DALLE AZIENDE FAMILIARI E FINO A DIECI ADDETTI); VALUTAZIONE DI RISCHIO E MISURE DI PREVENZIONE ATTUATE IN RIFERIMENTO Al RISCHI DI ESPOSIZIONE A PIOMBO, AMIANTO, RUMORE - D. Lgs. 277/91; "DICHIARAZIONE CE" DI CONFORMITA' SUI REQUISITI DI SICUREZZA DELLE MACCHINE (ART. 2 D.P.R. 459/96) INSTALLATE NELL'INSEDIAMENTO PRODUTTIVO E MESSE IN COMMERCIO SUCCESSIVAMENTE AL ; ATTESTATO (RILASCIATO DA CHI VENDA, NOLEGGI, CONCEDA IN USO O IN LOCAZIONE FINANZIARIA) DI CONFORMITA' ALLA LEGISLAZIONE PREVIGENTE AL PER LE MACCHINE MESSE IN COMMERCIO GIÀ PRIMA DELL'OBBLIGO DI MARCATURA CE (ART. 11 D.P.R. 459/96); DOCUMENTAZIONE RELATIVA ALLA SORVEGLIANZA SANITARIA; SCHEDE TECNICHE E DI SICUREZZA DEI PRODOTTI CHIMICI; AUTORIZZAZIONE AL DEPOSITO E/O MANIPOLAZIONE GAS TOSSICI EX R.D. 147/27; RELAZIONE DI PREVISIONE DI IMPATTO ACUSTICO AI SENSI DELL ART. 8 LEGGE 447/95; DICHIARAZIONE AI SENSI DPCM 05/12/97 SUI REQUISITI ACUSTICI PASSIVI DEGLI EDIFICI; COPIA DELL'AUTORIZZAZIONE ALLO SCARICO DELLE ACQUE DI NATURA INDUSTRIALE (LEGGE 319/76 E LEGGE 172/95); SCHEDE DESCRITTIVE E REGISTRO DI CARICO/SCARICO DEI RIFIUTI SPECIALI, M.U. D. (ART. 11 E ART. 12 D.Lgs. 22/97) N.B. Barrare la casella corrispondente alla documentazione allegata alla domanda 13