287,50 DRE DRENAGGIO 55,20 EXO ESTRAZIONE DI OTTAVO 97,75 EXI ESTRAZIONE INDAGINOSA 97,75 EOI ESTRAZIONE OTTAVO INCLUSO
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- Isabella Pasquali
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1 CHIRURGIA ANE ANESTESISTA ( COSTO ORARIO ) 287,50 DRE DRENAGGIO 55,20 EXO ESTRAZIONE DI OTTAVO 97,75 EXI ESTRAZIONE INDAGINOSA 97,75 EOI ESTRAZIONE OTTAVO INCLUSO 115,00 EOS ESTRAZIONE OTTAVO SEMINCLUSO 115,00 EXS ESTRAZIONE SEMPLICE 57,50 GEN GENGIVECTOMIA 29,90 IAS INCISIONE ASCESSO ICP INTERVENTO CHIRURGICO PREPROTESICO 136,85 LES LEMBO ESPLORATIVO PAP PAPILLOMA PBI PRELIEVO BIOPTICO 136,85 REI REIMPIANTO FSI 253,58 RCI RIMOZIONE CISTI 213,81 SCA SCAPPUCCIAMENTO CONSERVATIVA ES3 OTTURAZIONE 3^ CLASSE ES4 OTTURAZIONE 4^ CLASSE ESS OTTURAZIONE COMPLESSA ES1 OTTURAZIONE 1^ CLASSE ES2 OTTURAZIONE 2^ CLASSE ES5 OTTURAZIONE 5^ CLASSE AM1 OTTURAZIONE IN AMALGAMA 1^CLASSE AM2 OTTURAZIONE IN AMALGAMA 2^CLASSE AM3 OTTURAZIONE IN AMALGAMA 3^CLASSE AM4 OTTURAZIONE IN AMALGAMA 4^CLASSE AM5 OTTURAZIONE IN AMALGAMA 5^CLASSE RIC RICOSTRUZIONE AMALGAMA COMPOSITO 115,00 RIS RICOSTRUZIONE COMPLESSA 211,60 ROT RIMODELLAMENTO OTTURAZIONE 55,20 ENDODONZIA 1
2 API APICECTOMIA 101,20 MED MEDICAZ. SEMPLICE (OTT.PROVVISORIA) 55,20 MEC MEDICAZIONE COMPLESSA 82,80 OTR OTTURAZIONE RETROGRADA 207,00 RCB RITRATTAMENTO CANALARE BIRADICOLATO (RVG INCLUSA) 187,45 RCM RITRATTAMENTO CANALARE MONORADICOLATO (RVG INCLUSA) 143,75 RCQ RITRATTAMENTO CANALARE QUADRIRADIC. 374,18 RCT RITRATTAMENTO CANALARE TRIRADIC. (RVG INCLUSA) 264,50 TCB TERAPIA CANALARE BIRADICOLATO (RVG INCLUSA) 166,75 TCM TERAPIA CANALARE MONORADICOLATO (RVG INCLUSA) 103,50 TCQ TERAPIA CANALARE QUADRIRADICOLATO 333,40 TCT TERAPIA CANALARE TRIRADICOLATO (RVG INCLUSA) 230,00 IGIENE ORALE ABT ABLAZIONE TARTARO 51,75 ABS ABLAZIONE TARTARO CON SBIANCAMENTO 150,08 ABP ABLAZIONE TARTARO PARZIALE 57,50 ATP ABLAZIONE TARTARO PROTESI 51,75 DES DESENSIBILIZZAZIONE ESP ESAME PARODONTALE FLU FLUORIZZAZIONE PWB POWER BLEACHING 983,25 PRP PULIZIA RADICOLARE PERIODICA 51,75 SBI SBIANCAMENTO DELLE ARCATE 470,93 SDS SBIANCAMENTO DENTE SINGOLO 113,85 TRE TRATTAMENTO REMINERALIZZANTE 14,95 IMPLANTOLOGIA CPRIMP CORONA PROVVISORIA SU IMPIANTI AVVITATA 123,05 CRI CORONA SU IMPIANTI 552,00 BRA IMPIANTO BRANEMARK 805,00 IFI IMPIANTO FIXTURE 805,00 MET MASCHERINA PER ESAME TAC 172,50 PMI PERNO MONCONE SU IMPIANTI RSM RIALZO SENO MASCELLARE 1.150,00 RIA RIAPERTURA IMPIANTO RIM RIMOZIONE IMPIANTO 382,95 2
3 ORTODONZIA ALL ALLINEAMANTO IN FASE DI PERMUTA (PER ARCATA) 546,25 TIC apparecchio mobile ( PER ANNO ) (PER ARCATA) 593,40 ATE ATTACCHI ESTETICI (per arcata) 414,00 BAR BARRA PALATALE - MANTENITORE DI SPAZIO CTI CONTENZIONE TERAPIA INTERCETTIVA MOBILE DRP DISGIUNTORE RAPIDO DEL PALATO 534,75 FOT-O FOTOGRAFIE 36,23 INCO INCOGNITO PER ARCATA 4.140,00 INCO2 INCOGNITO TUTTE LE ARCATE 8.280,00 INVI1 INVISALIGN 1 ENTRAMBE LE ARCATE 3.622,50 INVI2 INVISALIGN 2 ENTRAMBE LE ARCATE 4.657,50 INVI3 INVISALIGN 3 ENTRAMBE LE ARCATE 5.692,50 INVI5 INVISALIGN I 7 MONOARCATA 1.610,00 INVI03 INVISALIGN LIGHT MONOARCATA 2.530,00 LEO LEGATURA ORTODONTICA PER ARCATA 149,50 MDS MANTENITORE DI SPAZIO 368,00 MOS-O MODELLI DI STUDIO 77,63 MOS MODELLI STUDIO 77,63 OPP ORTODONZIA PRE-PROTESICA - PER ARCATA 713,00 OPT-O ORTOPANTOMOGRAFIA 34,50 PLA PACCA DI CONTENZIONE 1 SOLA ARCATA 296,70 PDI PLACCA DIAGNOSTICA 249,55 PFU PLACCA FUNZIONALIZZATA(+1 ANNO CTRL) 1.058,00 RIPA RIPARAZIONE APPARECCHIO 29,90 SUD SET-UP DIAGNOSTICO -AD ARCATA 155,25 TRX-O TELERADIOGRAFIA 35,65 TAF TERAP.APPAREC.FISSE O MISTE ( PER ANNO) (ENTRAMBE LE ARCATE) 2.079,20 TFA TERAPIA FISSA ADULTI (PER ANNO)(PER ARCATA) 1.150,00 TLIN TERAPIA LINGUALE - ARCATA 1.840,00 TRA TRACCIATO 69,00 CUO VIS+TRACCIATO+MODELLI 230,00 VIS-O VISITA SPECIALISTICA 42,55 PARODONTOLOGIA ACC ALLUNGAMENTO CORONA CLINICA 3
4 LAP ALLUNGAMENTO PARZIALE CORONA CLINICA RIZ AMPUTAZIONI RADICOLARI (RIZECTOMIA) 88,55 CUM CURETTAGE MICROASCESSO 64,40 CUR CURETTAGE-GENGIVECTOMIA - PER ARCATA FRE FRENULECTOMIA 118,45 INN INNESTO LIBERO 230,00 INA INNESTO OSSEO AUTOLOGO 296,70 IOM INNESTO OSSEO AUTOLOGO SITO MULTIPLO 593,40 MUC INTERVENTO DI CHIRURGIA MUCOGENGIVALE LEL LEGATURE IN KEVLAR/SLA DENTE SINGOLO 161,00 LRA LEMBO A RIPOSIZIONAMENTO APICALE/ ALLUNGAMNENTO CORRONA LLI LEMBO RUOTATO/LEMBO LIBERO MER MEMBRANA RIASSORBIBILE 296,70 PIC PROTOCOLLO IGIENE POST CHIRURGICO 134,55 ROM RIGENERAZIONE OSSEA CON MEMBRANE RIR SEZIONE RADICOLARE 47,15 PEDODONZIA CAD CORONA ACCIAIO PER DECIDUI 150,08 EXD ESTRAZIONE DI DECIDUO 57,50 PUD PULPECTOMIA DI DECIDUO 47,15 SIG SIGILLATURA 17,25 PROTESI FISSA BIT BITE - PLACCA DI PROTEZIONE 249,55 CUE CEMENTAZ. PROTESI ULTERIORE ELEMENTO 24,15 CPE CEMENTAZIONE PROTESI FIX/MOB 1ELEM 24,15 CER CERATURA DIAGNOSTICA ( AD ELEMENTO ) 31,05 CPO CORONA IN LEGA NOBILE - CERAMICA 517,50 CLP CORONA IN LEGA NOBILE E CERAMICA 517,50 CIC CORONA INTERAMENTE IN CERAMICA 517,50 COR CORONA LEGA NOBILE RESINA CPP CORONA PROVVISORIA CON PERNO 69,00 CPR CORONA PROVVISORIA IN RESINA 69,00 CPA CORONA PROVVISORIA RINFORZATA 341,55 FAC FACCETTA IN CERAMICA 1.242,00 ONL INTARSIO A RICOPERTURA CUSPIDALE -ONLAY 4
5 INL INTARSIO IN COMPOSITO OVR INTARSIO IN COMPOSITO A RICOPERTURA OCCLUSALE -OVERLAY IOR INTARSIO IN LEGA NOBILE MASP MARYLAND BRIDGE SPLINT MAST MARYLAND BRIDGE STRUTTUTA 219,65 MOL MOLAGGIO SELETTIVO A QUADRANTE 207,00 PCA PERNO MONCONE AL CARBONIO PMO PERNO MONCONE LEGA NOBILE RFR RICOSTRUZIONE FACCETTA IN RESINA L 40 PROTESI MOBILE AEP AGGIUNTA ELEMENTO A PROTESI ATT ATTACCO DI PRECISIONE 101,20 GAN GANCIO DI APPOGGIO 46,00 LPU LIMATURA PROTESI IN URGENZA 36,23 PPR<8 PROTESI PARZIALE RIMOVIBILE PER EMIARCATA COMPR GANCI E ELEM 266,80 PPR>8 PROTESI PARZIALE RIMOVIBILE (OLTRE 8 DENTI) PSA PROTESI SCHELETRATA CON ATTACCHI PTD PROTESI TOTALE DEFINITIVA (PER ARCATA) 713,00 PPI PROTESI TOTALE PROVVISORIA IMMEDIATA PER ARCATA 474,95 SAF SCHELETRATO CON ATTACCHI FRESATI 653,20 PSG< SCHELETRATO CON GANCI < 6 DENTI (FINO A SEI DENTI) 445,05 PSG> SCHELETRATO CON GANCI > 6 DENTI (OLTRE A SEI DENTI) 653,20 RADIOLOGIA OPT ORTOPANTOMOGRAFIA 34,50 RXE RADIOGRAFIA ENDORALE 2 DENTI 11,50 RXF RADIOGRAFIA ENDORALE FORFAIT 175,95 TRX TELERADIOGRAFIA 35,65 TAC-S TOMOGRAFIA ASSIALE COMPUTERIZZATA DIGITALE SEZIONALE DELLE 184,00 TAC-C TOMOGRAFIA ASSIALE COMPUTERIZZATA DIGITALE DELLE ARCATE DEN 253,00 RVG VIDEO RADIOGRAFIA DIGITALE 11,50 RIPARAZIONI RPL RIBASATURA PROTESI IN LABORATORIO 118,45 RPS RIBASATURA PROTESI IN STUDIO 101,20 RIP RIPARAZIONE PROTESI 5
6 VISITE PAC CONTROLLO PATOLOGIA ORALE 46,00 DEP DEPROGRAMMATORE 747,50 FOT FOTOGRAFIE - STATUS 36,23 MOA MODELLI ARTICOLATORE 186,30 RIV RIVALUTAZIONE VIS VISITA SPECIALISTICA 34,50 PAV VISITA PATOLOGIA ORALE 149,50 VSS VISITA SPECIALISTICA 42,55 6
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TARIFFARIO DIPENDENTI ACEA
Branca Prestazione TARIFFARIO DIAGNOSI 1. Visita 2. Modelli di studio 3. Studio del caso mediante modelli montati su articolatore 4. Status fotografico 36,00 5. Dental scan 90,00 6. Bite 7. Rx Endorale
Studio odontoiatrico Dott.ssa Barbara Revelli VIA SUSA 37 10138 TORINO TEL 011 2632161 CELL3292479541 Email barrevelli@gmail.com P.
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PRIMA DI INIZIARE DEVI AVER GIA PRESO APPUNTAMENTO PRESSO UN DENTISTA CONVENZIONATO ALMENO DUE TRE GIORNI DOPO DEVI AVERE LA PRESCRIZIONE MEDICA DEL DENTISTA CON SEGNATA DEVI AVERE RX DEI DENTI DA RIPARARE
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ODONTOIATRIA INFANTILE IGIENE ORALE CONSERVATIVA 9001 VISITA ODONTOIATRIA BIOLOGICA 42,50 0102 VISITA ODONTOIATRICA 21,25 0104 1a VISITA PATOLOGIA ORALE 85,00 0107 VISITA CONTROLLO PATOLOGIA ORALE 51,00
300,00 CIST Cistectomia. 400,00 DISIN Disinclusione canino. 450,00 EX8 Estrazione dente del giudizio
CHIRURGIA GENG Chirurgia muco gengivale CIST Cistectomia DISIN Disinclusione canino EX8 Estrazione dente del giudizio EXSEMI Estrazione dente in inclusione mucosa EXINC Estrazione dente in inclusione ossea
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MODELLO ODONTOIATRICO. importo totale Levigatura delle radici e/o courettage gengivale (per 4 denti - solo sopra i 16 anni di età)
MODELLO ODONTOIATCO Nome e Cognome C.F. Indirizzo Luogo CAP Cure eseguite dal al PARTE GENERALE PG 0 Rilievo impronte e preparazione modelli di studio RADIOLOGIA ODONTOIATCA RX 0 Radiografia endorale (ogni
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SCHEDA ANAMNESTICA/DIAGNOSTICA E CURE ODONTOIATRICHE (FORMA INDIRETTA) Per l Associato od avente diritto
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VISITE. Visita unica o prima in ambulatorio 12,91 Visita specialistica: aumento del 50% sulla tariffa sopra indicata
VISITE Visita unica o prima in ambulatorio 12,91 Visita specialistica: aumento del 50% sulla tariffa sopra indicata ANESTESIA Anestesia di superficie 20,66 Anestesista locale o loco-regionale per infiltrazione
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GENERICA 091ANE900 Anestesia plessica 10,00 090CER000 Certificati e specifiche assicurative SCN Dedotti acconti già versati come da DeOr: vecchio gestionale 0,00 M.A.I. Mancato Appunatamento Ingiustificato
Visita allergologica di controllo 80,00. 91,90,4 Test (una serie di 7 test) 30, A.8 Prima visita endocrinologia 110,00
DESCIZIONE MASSIRONI FRANCO ALLERGOLOIGA MERCOLEDI' 12,45-13,15 89.7 Prima visita allergologica 100,00 POLIAMBULATORIO MONZA 89.01.7 Visita allergologica di controllo 80,00 91,90,4 Test (una serie di 7
D.P.R. DEL 17 FEBBRAIO 1992 - PUBBLICATO SULLA GAZZETTA UFFICIALE N.128 DEL 2 GIUGNO 1992
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PRESTAZIONI ODONTOIATRICHE
PRESTAZIONI ODONTOIATRICHE CHIRURGIA APICECTOMIA CON OTTURAZIONE RETROGRADA ASPORTAZIONE DI NEOFORMAZIONE BIOPSIA CHIRURGIA PRE-PROTESICA ESPOSIZIONE CHIRURGICA DI DENTE INCLUSO A SCOPO ORTODONTICO ESTRAZIONE
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STUDIO ODONTOIATRICO G.W.G. S.r.l. Via Matteo Ricci 32 60123 ANCONA (AN) Spettabile OGGETTO: proposta di convenzione per prestazioni odontoiatriche a tariffa agevolata per gli iscritti, loro familiari
Studio Dentistico Associato Dr.i Calcagnile Pasquale, Federica e Filippo
Studio Dentistico Associato Dr.i Calcagnile Pasquale, Federica e Filippo TARIFFARIO 2015 DIAGNOSI COSTO Visita 50,00 Modelli studio 30,00 Rx endorale 20,00 Ortopantomografia 50,00 Teleradiografia 60,00
Scheda Anamnestica Odontoiatrica
Scheda Anamnestica Odontoiatrica Da inviare in allegato al MODULO DI RICHIESTA RIMBORSO SPESE ODONTOIATRICHE compilato dal medico Odontoiatra e alla FATTURA dettagliata per costo e prestazioni. POLIZZA
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DOMANDA DI RIMBORSO PER SPESE ODONTOIATRICHE
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POLIZZA. Nominativo Assicurato Persona cui si riferiscono le spese
MODULO di DENUNCIA SPESE SANITARIE Da inviare a Blue Assistance Ufficio Liquidazione Danni - via Santa Maria 11, 10122, Torino Per informazioni 800 185 026 dall estero +39 011 742 56 65 POLIZZA N Nominativo
Visita allergologica di controllo 80,00. 91,90,4 Test (una serie di 7 test) 30, Ecodopplergrafia cardiaca (a riposo) 110,00
DESCIZIONE MASSIRONI FRANCO ALLERGOLOIGA MERCOLEDI' 17.00-17.15 89.7 Prima visita allergologica 100,00 POLIAMBULATORIO MONZA 89.01.7 Visita allergologica di controllo 80,00 91,90,4 Test (una serie di 7
Visita allergologica di controllo ,90,4 Test (una serie di 7 test) 30.00
DESCIZIONE MASSIRONI FRANCO ALLERGOLOIGA MERCOLEDI' 16,30-17,30 89.7 Prima visita allergologica 100.00 POLIAMBULATORIO MONZA 89.01.7 Visita allergologica di controllo 80.00 91,90,4 Test (una serie di 7
DOMANDA DI RIMBORSO PER SPESE ODONTOIATRICHE
DOMANDA DI RIMBORSO PER SPESE ODONTOIATRICHE DATI ANAGRAFICI DEL TITOLARE DELLA COPERTURA Cognome Nome Nato/a il Sesso M F Codice Fiscale Indirizzo CAP Comune Provincia Tel Cell* E-mail * Indicare un numero
MODELLO ODONTOIATRICO. importo totale Levigatura delle radici e/o courettage gengivale (per 4 denti - solo sopra i 16 anni di età)
MODELLO ODONTOIATCO Nome e Cognome C.F. Indirizzo Luogo CAP Cure eseguite dal al PARTE GENERALE Q.tà PG 0 Rilievo impronte e preparazione modelli di studio RADIOLOGIA ODONTOIATCA Q.tà RX 0 Radiografia
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Studio Odontoiatrico Gianicolense Associato Dott.ri Mauro e Alessandro Petrelli Sede legale: Via G. Ferrari 4-00195 Roma Sede Operativa in Via P.Falconieri 82/Via G. Sanarelli 11 00152 Roma /Monteverde
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Studio Dentistico Frassica Lo studio dentistico della Dott.ssa Maria Luisa Frassica è un moderno ed elegante centro diagnostico - terapeutico odontoiatrico, con specializzazione ortodontica, volto a soddisfare
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Dott. Mauro Rota Medico Chirurgo Iscritto all Albo dei Medici e Chirurghi STUDIO MEDICO DENTISTICO ROTA - Ripa - 20800 - BASIGLIO (MI) Tel: 02 90753222 Fax: 02 90753222 E-mail:maurorota2002@libero.it P.IVA
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N.B. - Nell oggetto della scrivere: CNCE RIF=COD.FISCALE TITOLARE/LEGALE RAPPRESENTANTE
Polizza CNCE - TITOLARI - Numero di polizza 774/77/21214141 Modulo 4.3 (per la richiesta di prestazione integrativa) Prestazione: INTEGRATIVA PER DIARIA GIORNALIERA A FAVORE DI ACCOMPAGNATORE DI ASSICURATO
SCHEDA PER CURE ODONTOIATRICHE
Mod 06/16 SCHEDA PER CURE ODONTOIATRICHE La scheda odontoiatrica deve essere compilata, in tutte le sue parti dall'odontoiatra che ha eseguito le cure. Nel caso di assistenza "diretta" sarà cura della
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Via Benozzo Gozzoli 62/ Scala G, 1 piano zona Eur 06-5041244/ 06-51956141 Email: studiodentisticopecora@yahoo.com PROPOSTA DI CONVENZIONE PER TUTTI GLI ISCRITTI AL CIRCOLO DIPENDENTI DIFESA Lo Studio Associato
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LISTINO PREZZI ANNO 2015 (privato) CHIRURGIA Apicectomia a radice Biopsia escissionale Biopsia incisionale Esposizione chirurgica Estrazione con sutura Estrazione dente deciduo Estrazione dente incluso/ottavo
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DOMANDA DI RIMBORSO PER SPESE ODONTOIATRICHE
Allegato 2 DOMANDA DI RIMBORSO PER SPESE ODONTOIATRICHE (nel caso di nucleo familiare, utilizzare un modulo per ciascuna persona) Il presente modulo dovrà pervenire al seguente indirizzo: RBM Salute S.p.A.
ALLEGATO 4 - PRESTAZIONI ODONTOIATRICHE ALLEGATO 4 PRESTAZIONI ODONTOIATRICHE
ALLEGATO 4 - PRESTAZIONI ODONTOIATRICHE ALLEGATO 4 PRESTAZIONI ODONTOIATRICHE Premesse Le prestazioni si intendono comprensive di tutti gli atti e tutte le procedure necessari per effettuare le prestazioni