SCHEDA DI ISCRIZIONE C.R.E.E.S. INTERCOMUNALE ROSSETTA 11

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1 1 SCHEDA DI ISCRIZIONE C.R.E.E.S. INTERCOMUNALE ROSSETTA 11 IO SOTTOSCRITTO/A (Compilata da un genitore o da chi ne fa le veci) nato/a a il residente in via n. C.F. Tel. Cell. _ Richiede di usufruire del pulmino per il trasporto? si no Chiede di iscrivere il proprio figlio/a nato/a il al Centro Ricreativo Estivo Educativo e Sportivo di Rossetta per le seguenti settimane: 1 periodo: 2 periodo: 1 Settimana 14/ 18 Giugno (4gg) 5 Settimana11/15 Luglio 2 Settimana 20/ 24 Giugno 6 Settimana 18 /22 Luglio 3 Settimana 27 Giugno/1 Luglio 7 Settimana 25/29 Luglio 4 Settimana 04/08 Luglio 8 Settimana 01//05 Agosto Con la presente, mi impegno a pagare anticipatamente: - La quota di iscrizione di 65,00 a settimana - Per la settimana dal 14 al 18 giugno la quota d iscrizione è di Per un totale di: Mese Numero settimane Importo complessivo Termine Pagamento 1 Periodo.. 03/06/ Periodo.. 01/07/2011 Mi impegno inoltre a sottoscrivere e rispettare il regolamento allegato alla presente. Data e ora Firma Con la presente ai sensi dell art. 23 D.Lgs.196/03 esprimo il consenso all utilizzo e al trattamento dei dati che mi riguardano. Tale trattamento ha la finalità di garantire il regolare svolgimento dei servizi ricreativi organizzati dall A.G.I.S., titolare del trattamento. Ai sensi dell art. 7 D.Lgs.196/03 l interessato può richiedere la modifica e la cancellazione dei dati. Data Firma

2 2 Regolamento di Iscrizione Centro Ricreativo Estivo Educativo e Sportivo Intercomunale a Rossetta Articolo 1 Oggetto del servizio Il Centro Ricreativo Estivo Intercomunale è organizzato a Rossetta nei mesi di Giugno, Luglio e Agosto dalle 8,00 alle 17,30. Avrà come sede di ritrovo e di attività i locali del Centro Civico di Rossetta in Via Traversa Rossetta 5.. Si articola in turni settimanali non frazionabili che non prevedono periodi di ambientamento. E rivolto ai bambini da 6 a 12 anni. Il pranzo è pagato dalle Amministrazioni Comunali di Alfonsine, Bagnacavallo e Fusignano per i bambini residenti nei propri Comuni. Articolo 2 Modalità di iscrizione La domanda di iscrizione va redatta esclusivamente sul modello predisposto e deve essere compilata in tutte le sue parti. Tutto ciò che attiene alla situazione dichiarata deve essere riferito al momento della presentazione della domanda ed è coperto da segreto di ufficio. I dati forniti saranno rigorosamente trattati come previsto dalla legge sulla privacy. Il CREES è a numero chiuso con un numero min. di 24 bambini e max 75. I gruppi saranno formati da max 75 bambini. Le domande verranno accolte in ordine di arrivo e fino ad esaurimento dei posti disponibili con precedenza per i residenti dei Comuni di Alfonsine Bagnacavallo e Fusignano. Articolo 3 Modalità di accesso al servizio La frequenza ai centri ricreativi estivi è subordinata al pagamento della retta. FOTOCOPIA della contabile di banca che attesta l avvenuto pagamento della retta di frequenza dovrà essere esibita al coordinatore del Centro Estivo entro il secondo giorno di frequenza. Nel caso che tale adempimento non sia effettuato entro i termini sopra indicati l iscrizione non sarà considerata valida, pena l esclusione dal servizio. Articolo 4 Modalità di recesso e rinuncia 1. Non è previsto il rimborso della retta di frequenza salvo casi debitamente documentati da certificato medico che impediscano la frequenza per almeno due interi turni settimanali. 2. In merito all assenza per un intera settimana è possibile, se ci sono le condizioni, il recupero della stessa con un altra, concordandolo con l ufficio dell A.G.I.S. ( Barbara). Articolo 5 Modalità di pagamento La retta deve essere corrisposta tramite bonifico bancario a favore di A.G.I.S. sul c.c.: IT 61S Presso gli sportelli delle Agenzie di Banca di Credito Cooperativo Ravennate e Imolese, esibendo il modulo di pagamento non verranno applicate le commissioni sul bonifico. A seguito del pagamento, l A.G.I.S. provvederà ad emettere la regolare ricevuta. Data Firma per accettazione

3 3 Scheda personale di (cognome e nome) (cognome e nome del genitore) (recapito telefonico) Gentile Genitore, Le chiediamo la disponibilità a compilare il seguente questionario per conoscere meglio le esigenze e le abitudini di suo figlio/a e permettergli/le così una tranquilla e serena frequenza al Centro Ricreativo Estivo. 1. Suo figlio/a soffre di particolari allergie o intolleranze? SI NO Se si quali? 2. Ci sono particolari accorgimenti che dobbiamo attuare durante il pranzo? SI NO Se si quali? 3. Suo figlio sa nuotare? SI NO 4. Ci sono particolari attività fisiche che non può svolgere? SI NO Se si quali? 5. Ci sono altre notizie che ritiene importante comunicare? SI NO Se si quali?

4 4 I sottoscritti genitori di frequentante il Centro Ricreativo Estivo di concedo, sotto la mia personale responsabilità, l autorizzazione a mio figlio/a di: partecipare alle gite extra territoriali organizzate dal centro nelle date che verranno comunicate direttamente dagli educatori partecipare alle uscite sul territorio programmate dal centro per il periodo prescelto uscire dal centro da solo/a alle ore Data Firma di entrambi i genitori Inoltre autorizzo le seguenti persone a prelevare nostro figlio/a dal CREES durante il suo periodo di frequenza: Data Firma di entrambi i genitori

5 5 TUTELA DEI DATI PERSONALI Ad entrambi i genitori del minore I sottoscritti Nato/a a il / / residente in e Nato/a a il / / residente in DICHIARANO Di aver ricevuto da Codesta Associazione A.G.I.S. ed attentamente letto l allegata informativa resa ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. n. 196/03 recante il Codice in materia di protezione dei dati personali, relativamente al trattamento dei dati personali propri e del minore su cui esercita la potestà genitoriale, e a tal fine AUTORIZZANO Codesta Associazione A.G.I.S., ai sensi degli artt. 23 e 26 del sopra citato D.Lgs. n. 196/03, al trattamento, secondo le modalità indicate nella suddetta informativa, dei dati personali propri e del minore, al fine di consentire la partecipazione del minore stesso al CREES; Alfonsine, Firma leggibile di entrambi i genitori

6 6 TUTELA DEI DATI PERSONALI OGGETTO: Richiesta di autorizzazione UTILIZZO MATERIALE FOTOGRAFICO Ad entrambi i genitori del minore Con la presente la scrivente A.G.I.S. Associazione per la Gestione di Iniziative Sociali, in persona del proprio presidente e Legale Rappresentante sig. Casamenti Dario, con sede in Fusignano, Via Giovanni XXIII, Vi in forma che al termine del CRE intende dare informazione sul giornale del Comune sull iniziativa svolta. A tal fine intende utilizzare anche materiale fotografico scattato dal personale della scrivente A.G.I.S. nel corso della attività didattiche svolte. Poiché tra il materiale fotografico selezionato vi sono fotografie che ritraggono anche Vostro figlio, con la presente siamo a richiedere la Vostra autorizzazione, in qualità di genitori esercenti la patria potestà sul minore, ad utilizzare le fotografie che ritraggono Vostro figlio per le finalità di cui sopra. Qualora acconsentiate a che la scriventi utilizzi tali immagini, Vi preghiamo di farci pervenire la presente firmata in segno di accettazione. In attesa di riscontro porgiamo distinti saluti. Distinti saluti Spett.le A.G.I.S. Oggetto: prestazione del consenso ai sensi della Vs. Comunicazione I sottoscritti e In qualità di genitori esercitanti la patria potestà sul figlio minore Letto il contenuto della presente autorizzano l A.G.I.S. ad esporre e/o utilizzare il materiale fotografico raffigurante il proprio figlio per le finalità di cui sopra. Distinti saluti. Alfonsine, Firma leggibile di entrambi i genitori