Cognome e nome della madre (o tutore legale)... Tel. Telefono cellulare .. Via. N.. CAP. città (...)

Transcript

1 SCHEDA DI ADESIONE ALLO STAGE LINGUISTICO PRESSO LA EAST CHINA NORMAL UNIVERSITY DI SHANGHAI organizzato per gli studenti delle scuole medie superiori che aderiscono all Accordo di Rete tra le istituzioni scolastiche della Regione Piemonte 26/07-17/08/2014 Pagina 1 Cognome e nome della madre (o tutore legale) Tel. Telefono Cellulare .. Via. N.. CAP. città (...) Cognome e nome del padre (o tutore legale) Tel. Telefono cellulare .. Via. N.. CAP. città (...) Cognome e nome del partecipante. Data di nascita. Sesso:. Telefono cellulare . Eventuali allergie o restrizioni alimentari documentate da certificazione medica Eventuali terapie in corso* documentate da certificazione medica Scuola italiana frequentata dallo studente *Si richiede che lo studente, all atto del saldo, presenti un certificato di sana e robusta costituzione rilasciato dal medico di famiglia.

2 DATE DELLO STAGE: 26/07-17/08/ Torino Via Po 18 Numero minimo di partecipanti: 20 studenti Il sottoscritto, tutore legale dello/a studente/essa di cui sopra, si fa garante del rispetto delle scadenze qui di seguito riportate: Pagina 2 1. Scheda di adesione compilata insieme ad una copia di documento di identità del tutore legale dovrà pervenire all indirizzo entro e non oltre il 28 febbraio Anticipo: 350 entro il 28 febbraio 2014, tramite bonifico intestato a: ISTITUTO CONFUCIO Iban IT64T CAUSALE: ACCONTO STAGE 2014 (nome/cognome studente) 3. L avvenuto pagamento andrà tempestivamente comunicato inviando ricevuta o copia contabile del bonifico all indirizzo 4. Saldo: 1400 da versare entro e non oltre il 30 aprile 2014; CAUSALE: SALDO STAGE 2014 (nome/cognome studente) 5. Anche in questo caso l avvenuto pagamento andrà tempestivamente comunicato inviando ricevuta o copia contabile del bonifico all indirizzo 6. Entro il 30 aprile 2014: invio di: certificato di sana e robusta costituzione rilasciato dal medico di famiglia scheda di adesione originale, compilata e firmata in tutte le sue parti, tramite raccomandata A/R, o consegna a mano, al seguente indirizzo: Istituto Confucio di Torino Via G.Verdi 8, Torino 7. Entro il 31 maggio 2014: consegna del passaporto per il disbrigo delle pratiche per il visto pagamento in contanti del costo delle pratiche 86.60

3 Pagina 3 SI RICORDA QUANTO SEGUE: Il costo in preventivo non include il costo di biglietti aerei e visto per la Cina, di cui si invitano le scuole e le famiglie a farsi carico. Tutti gli studenti dovranno viaggiare sullo stesso volo insieme all accompagnatore; Tutti gli studenti saranno ospitati presso il campus o presso strutture adiacenti messe a disposizione dall Università; Gli studenti sono tenuti a partecipare a tutte le attività organizzate, salvo seri motivi di impedimento, che dovranno essere tempestivamente comunicati agli accompagnatori; In caso di indisposizione fisica lieve, ma a causa della quale lo studente decida di non partecipare alle attività programmate, non potrà lasciare il campus se non assieme a un accompagnatore, qualora disponibile; l Istituto Confucio declina ogni responsabilità per quanto possa accadere allo studente che, non partecipando alle attività programmate, prenda personali iniziative senza il consenso degli accompagnatori; Le date di partenza per/da Shanghai non potranno essere modificate salvo diverso accordo scritto tra l Istituto Confucio e i genitori degli studenti interessati; l Istituto Confucio non assume alcun onere economico per attività diverse da quelle programmate.

4 Pagina 4 DICHIARAZIONE DI RESPONSABILITA In qualità di genitore, mi assumo la responsabilità di quanto possa derivare durante lo svolgimento dell intero programma da comportamenti di mia figlia/mio figlio non conformi alle regole sottoscritte, ivi inclusi danni che mia figlia/mio figlio possa arrecare a terzi. Mi assumo, inoltre, la responsabilità di consegnare all Istituto Confucio il passaporto di mia figlia/mio figlio entro le date che saranno richieste per l espletamento delle procedure connesse con il rilascio del visto di ingresso in Cina. Sono consapevole, altresì, che il non rispetto delle date previste dall Istituto Confucio, qui indicate e più avanti segnalate, potranno comportare l aumento dei prezzi preventivati. Da compilare e sottoscrivere anche in caso di studenti maggiorenni. Firma della madre (tutore) Firma del padre (tutore) E, per presa visione, firma dello studente partecipante Data:

5 Pagina 5 SCARICO DI RESPONSABILITA Al Direttore dell Istituto Confucio di Torino Via Verdi 8, Torino Con la presente il/la sottoscritto/a, in qualità di (padre, madre) di (nome studente), dichiara con la presente di autorizzare il/la figlio/a partecipare al soggiorno-stage linguistico Summer Camp a Shanghai presso la East China Normal University, con partenza il 26/07/2014 e rientro il 17/08/2014. Il/la scrivente dichiara espressamente che la famiglia provvederà in proprio agli spostamenti logistici da e per l aeroporto di partenza, e contestualmente solleva da ogni responsabilità gli accompagnatori dell Istituto Confucio di Torino e i responsabili in loco. Nome per esteso Firma Data

6 Pagina 6 MANIFESTAZIONE DEL CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Io sottoscritto ai sensi degli articoli 13 e 23 del DLGS 196/03 dichiaro di aver preso visione dell informativa relativa al trattamento dei dati personali che riguardano la mia persona, nonché dei miei diritti ai sensi dell art. 7 del DLGS 196/03, ed esprimo non esprimo il consenso al trattamento degli stessi da parte dell Istituto Confucio di Torino. Acconsento inoltre alla comunicazione e diffusione dei dati ai terzi soggetti ai quali: - la facoltà di accedere ai dati sia riconosciuta da disposizioni di legge e di normative comunitarie, nazionali, regionali o comunali; - il trasferimento dei dati risulti necessario o sia comunque finalizzato alla erogazione del servizio dello stage linguistico. In questo caso il trasferimento può avvenire anche verso Paesi Esteri, sia appartenenti all Unione Europea che a Paesi terzi. Firma della madre (tutore) Firma del padre (tutore) Data:

7 RIEPILOGO SCADENZE Pagina 7 28 febbraio 2014 Invio tramite di: - scheda di adesione compilata e firmata in tutte le sue parti - copia di documento di identità del tutore legale 28 febbraio 2014 Anticipo di 350 segnalazione dell avvenuto pagamento tramite 30 aprile 2014 Saldo di 1410 segnalazione dell avvenuto pagamento tramite invio tramite raccomandata A/R (o consegna a mano) di: - certificato di sana e robusta costituzione rilasciato dal medico di famiglia - scheda di adesione originale, compilata e firmata in tutte le sue parti. 31 maggio 2014 Consegna passaporto per disbrigo pratiche visto pagamento pratiche visto Info: Istituto Confucio Torino Via G.Verdi, Torino Tel Orari di apertura: lunedì martedì mercoledì e giovedì venerdì 10-13