MODULO DI AMMISSIONE PER STUDENTI MINORENNI

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1 POLITECNICO DI MILANO, Giugno 2018 MODULO DI AMMISSIONE PER STUDENTI MINORENNI Apertura ammissioni il 15/02/2018 Chiusura ammissioni 27/04/2018 IL/LA RICHIEDENTE NOME COGNOME, C.F. NATO/A A PROV. IL E RESIDENTE A PROV. IN VIA N TEL. , IN QUANTO GENITORE/TUTORE, AI SENSI DI LEGGE, DEL MINORE: NOME COGNOME C.F., NATO A PROV. IL E RESIDENTE A PROV. IN VIA N SCUOLA DI PROVENIENZA ANNO DI CORSO RECAPITI: TEL. . preso atto, letto ed accettato integralmente il Regolamento del TechCamp@POLIMI scaricabile dalla pagina web del progetto raggiungibile dal sito previo rilascio di apposita autorizzazione, allegata alla presente domanda, a che il proprio figlio minorenne e/o minore legalmente affidato possa uscire autonomamente dalla sede di svolgimento del TechCamp@POLIMI nell orario di pausa pranzo (dalle alle 13.30) e al termine delle lezioni del corso e/o dei corsi frequentati, per tutta la durata del TechCamp@POLIMI, senza la presenza di accompagnatori; preso atto che, nell orario di pausa pranzo, il proprio figlio non sarà soggetto ad alcuna vigilanza da parte degli organizzatori TechCamp@POLIMI; CHIEDE l ammissione del proprio figlio/figlia minorenne o del minore legalmente affidatogli al TechCamp@POLIMI, secondo le preferenze di corso e di date di seguito specificate:

2 ELENCO COMPLETO DEI CORSI DEL Corso n.1 Programmazione: linguaggi per farsi largo tra le idee Corso n.2 Il robot: nemico o amico da istruire? ELENCO COMPLETO DELLE SETTIMANE DEL TECHCAMP@POLIMI Settimana n.1: da lunedì 11/06/2018 a venerdì 15/06/2018; dalle e dalle Settimana n.2: da lunedì 18/06/2018 a venerdì 22/06/2018; dalle e dalle PREFERENZE RICHIESTE: Specificare le preferenze del/i corso/i che si intende/ono frequentare e della/e settimana/e di svolgimento: Quanti corsi vuoi seguire? (specificare 1 o 2) Quale/i corso/i vuoi seguire? (indicare il numero del corso in ordine decrescente di preferenza) In quali settimane vuoi partecipare al/ai corsi scelti? (indicare il numero della settimana/e in ordine decrescente di preferenza) Alla copia del presente modulo di ammissione debitamente compilato e firmato, il richiedente allega: copia di un documento di identità del richiedente genitore /tutore e del minore partecipante in corso di validità; copia della pagella finale a.s. 2016/2017 e della pagella del I quadrimestre a.s. 2017/2018 del proprio figlio e/o minore affidato; una lettera di motivazione (lunghezza al più 2000 caratteri, spazi inclusi) del proprio figlio e/o minore affidato; copia del Regolamento con doppia sottoscrizione; copia dell autorizzazione all uscita autonoma dello Studente minorenne dalla Struttura del TechCamp@POLIMI durante l orario di pausa pranzo (dalle ore alle 13.30) e al termine delle lezioni giornaliere del corso, valida per tutta la durata del TechCamp@POLIMI. Il presente modulo di ammissione, debitamente compilato e firmato, unitamente ai documenti richiesti, dovranno essere inviati entro e non oltre il 27/04/2018 al seguente indirizzo techcamp-iscr@fondazione.polimi.it. Luogo e data Firme per accettazione (: Partecipante minorenne Genitore/Tutore DICHIARAZIONE DI LIBERATORIA PER IL TRATTAMENTO DATI PERSONALI

3 sensi del D.lgs. n.196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali), il sottoscritto dichiara di aver letto ed accettato integralmente l informativa Privacy pubblicata sul sito e di autorizzare Fondazione Politecnico di Milano e Politecnico di Milano a trattare e conservare i dati personali, inclusi quelli cosiddetti sensibili forniti, relativi alla persona del sottoscritto e a quella del minore rappresentato, per tutte le finalità necessarie e connesse alla fase di ammissione, iscrizione al TechCamp@POLIMI, nonché, in caso di ammissione e successiva iscrizione, per tutte le finalità necessarie e connesse alla fase di partecipazione al TechCamp@POLIMI, con l esclusione di qualsiasi diffusione e/o comunicazione a soggetti terzi se non con il mio espresso consenso. Il trattamento delle informazioni che riguardano il sottoscritto e il minore rappresentato dovrà essere improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della riservatezza e dei diritti del sottoscritto come del minore rappresentato. Il genitore / tutore dichiarante, (firma Il partecipante minorenne (firma IL Sottoscritto, inoltre, acconsente a ricevere informazioni riguardanti le future edizioni del TechCamp@POLIMI tramite sms, mail, posta tradizionale ed ogni altra forma di comunicazione, anche tramite i canali social (Facebook, Instagram, Twitter, Linkedin). Il genitore / tutore dichiarante, (firma Il partecipante minorenne (firma

4 OGGETTO: Autorizzazione uscita autonoma del partecipante minorenne dalla Struttura del durante l orario di pausa pranzo dalle ore alle ore e al termine delle lezioni giornaliere del/i corso/corsi frequentato/i. Io sottoscritto/a genitore/affidataria/o del minore partecipante,firmando il presente modulo, mi impegno a prendere periodicamente visione sul sito alla pagina web dedicata al TechCamp@POLIMI degli orari del/i corso/i ed eventuali variazioni del TechCamp@POLIMI, ai quali mio figlio e/o il minore a me affidato è stato iscritto e, conformemente alle vigenti disposizioni in materia di vigilanza sui minori, mi impegno ad assumere direttamente la responsabilità di consentire l uscita autonoma di mio/a figlio/a e/o del minore a me affidato, dalla struttura in cui si svolgerà il TechCamp@POLIMI, durante la pausa pranzo (dalle ore alle ore 13.30), nonché al termine delle lezioni giornaliere del/i corso/i frequentati. Premesso: a) che ho adeguatamente istruito mio/a figlio/a o il minore a me affidato sul percorso e le cautele da seguire per raggiungere l abitazione o il luogo da me indicato; b) che mio/a figlio/a o il minore a me affidato correntemente si sposta autonomamente nel contesto urbano senza esser mai incorso/a in incidenti o problemi; c) che mio/a figlio/a o il minore a me affidato ha manifestato maturità psicologica, autonomia e capacità di evitare situazioni a rischio; autorizzo l uscita autonoma di mio/a figlio/a o del minore a me affidato dall edificio in cui si svolgerà il TechCamp@POLIMI, per tutta la durata del corso e/o dei corsi frequentati, sia durante l orario della pausa pranzo (dalle ore alle ore 13.30) sia al termine giornaliero delle lezioni del corso e/o dei corsi frequentati, nonché in caso di uscita anticipata. Mi impegno affinché mio/a figlio/a o minore a me affidato rientri nella Struttura al termine della pausa pranzo, alle 13.30, ed in ogni caso entro e non oltre l inizio della sessione pomeridiana del corso. Contestualmente dichiaro di sollevare il personale di Fondazione Politecnico di Milano, del Politecnico, nonché tutti gli organizzatori e gli addetti al TechCamp@POLIMI da ogni responsabilità connessa con gli obblighi di vigilanza sui minori. mi impegno a - controllare i tempi di percorrenza di mio/a figlio/a o del minore a me affidato per evitare rientri tardivi sia durante l orario della pausa pranzo (rientro non oltre le ore 13.30) sia all uscita al termine giornaliero delle lezioni del corso e/o dei corsi frequentati; 1

5 - a dare chiare istruzioni affinché mio figlio/a o il minore a me affidato, al termine della pausa pranzo e al termine delle lezioni, rientri, rispettivamente, alla sede del TechCamp@POLIMI entro le ore e alla propria abitazione, senza divagazioni; - informare tempestivamente gli organizzatori del TechCamp@POLIMI qualora le condizioni di sicurezza si dovessero modificare; - ritirare mio/a figlio/a e/o il minore a me affidato personalmente, o tramite adulto appositamente delegato, su eventuale richiesta degli organizzatori del TechCamp@POLIMI qualora sia opportuno per motivi di sicurezza e/o salute; sono consapevole che - la comunicazione dei genitori per l uscita autonoma del proprio figlio e/o minore legalmente affidato esplicita la condivisione da parte della famiglia delle procedure adottate dal TechCamp@POLIMI e la consapevolezza che, durante la pausa pranzo e all uscita dall edificio in cui si svolge il TechCamp@POLIMI, alla vigilanza del personale del TechCamp@POLIMI subentra la vigilanza potenziale della famiglia con le relative responsabilità. Gli organizzatori del TechCamp@POLIMI si riservano di segnalare alle famiglie i casi in cui ritengano non sussistano le condizioni di normalità per consentire l uscita autonoma dei minori. - In caso di affidamento del minore ad un solo genitore, il genitore affidatario, consapevole delle conseguenze amministrative e penali per chi rilascia dichiarazioni non corrispondenti a verità, ai sensi del DPR 245/2000, dichiara di aver effettuato la scelta in osservanza delle disposizioni sulle responsabilità genitoriali di cui gli articoli 316, 337 ter e 337 quater del Codice Civile che richiedono il consenso di entrambi i genitori. Detta autorizzazione è valida sino alla conclusione del/i corso/i frequentati. Firma del genitore/affidatario alle Milano, 2