P.A.I. INDICE. MONITORAGGIO AGGIORNAMENTI Pag. 8. SINTESI RIUNIONI PAI Pag. 9. SPMSQ (area psicologica) Pag. 10. IADL (area occupazionale) Pag.

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1 P.A.I. INDICE SCHEDA DI RILEVAZIONE TUAZIONE PERSONALE Pag. SCHEDA DI RILEVAZIONE TUAZIONE FAMILIARE Pag. SCHEDA DI RILEVAZIONE TUAZIONE AMBIENTALE Pag. 4-5 SCHEDA DI RILEVAZIONE TUAZIONE SANITARIA: Pag. 6-7 MONITORAGGIO AGGIORNAMENTI Pag. 8 NTE RIUNIONI PAI Pag. 9 SPMSQ (area psicologica) Pag. IADL (area occupazionale) Pag. ALLEGATO A SCHEDA RIEPILOGATIVA EVENTI Pag.

2 SCHEDA DI RILEVAZIONE TUAZIONE PERSONALE COGME E ME NATO IL A (PROV) INDIRIZZO ABITAZIONE (VIA-COMUNE-CAP) (PROV) TELEFO CELLULARE Attività lavorativa svolta Capacità di alimentarsi in autonomia Capacità di preparare i pasti Capacità di vestirsi autonomamente Capacità di provvedere alla propria igiene personale Condizione economica ISEE (dato per i soli servizi sociali di riferimento non trasferibile all Ente gestore del servizio) Valore ISEE RELAZIONE TUAZIONE PERSONALE

3 SCHEDA DI RILEVAZIONE TUAZIONE FAMILIARE PRESENZA ASSTENTE FAMILIARE PRIVATA Non Presente Part-time Lungo orario Convivente FAMILIARE DI RIFERIMENTO O PERSONE CON CUI HA RAPPORTO GNIFICATIVO Nome e cognome Recapito telefonico PRESENTE ASSENTE PRESENTE ASSENTE PRESENTE ASSENTE PRESENTE ASSENTE Figura di Rappresentante Legale RELAZIONE TUAZIONE FAMILIARE

4 SCHEDA DI RILEVAZIONE TUAZIONE AMBIENTALE Logistica Centro storico Zona non urbana Abitazione autonoma Condominio Abitazione isolata Presenza di barriere architettoniche Altro (Specificare se si è a conoscenza dei servizi per l abbattimento delle barriere architettoniche).. ABITAZIONE Condizioni igieniche Molto buone Adeguate Inadeguate Altro Bagno In casa Fuori casa Con vasca Con doccia Altro Cucina Presente Assente AMBIENTE RELAZIONALE Capacità di allacciare rapporti interpersonali Presenza di interventi di associazioni di volontariato Presenza di vicinato con rapporti significativi LIVELLO DI INTEGRAZIONE SOCIALE Buono Discreto Sufficiente Carente 4

5 RELAZIONE TUAZIONE AMBIENTALE 5

6 SCHEDA DI RILEVAZIONE TUAZIONE SANITARIA: PATOLOGIA: EVENTUALI TERAPIE: MEDICO DI BASE: Tel. ALTRI SERVIZI CHE SEGUO L UTENTE (barrare casella a sinistra): SERVIZIO CAD REFERENTE Assistenza domiciliare comunale Assistenza domiciliare distrettuale Centro diurno Ex Art. 6 Volontariato ADP Assistenza Domiciliare Programmata Altro (specificare) Condizioni: autosufficiente parzialmente autosufficiente non autosufficiente Invalidità Accompagno: Legge 4/9: Siete a conoscenza di tutte le agevolazioni fiscali previste BISOG ASSTENZIALE RICHIESTO: o sostegno e compagnia o aiuto domestico (pulizie, spese, Disbrigo pratiche) o igiene personale o mobilizzazione dell allettato o controllo compliance farmacologica o preparazione pasto 6

7 o aiuto nella deambulazione o socializzazione ( es. frequenza centro diurno, caffe Alzheimer.) o accompagno per visite mediche OBIETTIVI: o mantenimento del livello di autonomia o supporto e sostegno ai Caregivers o miglioramento capacità funzionali o ritardo istituzionalizzazione o altro PIA DI INTERVENTO SPECIALIZZATO STANDARD ASSTENZIALE PREVISTO: Tot. Ore assegnate Nr. Interventi settimanali EQUIPE STESURA PAI PRESENTI COGME e ME FIRMA Firma per accettazione piano di intervento Nome Utente di riferimento: Data: Firma Informativa ai sensi della Legge sulla tutela dei dati personali (del D.Lgs /6/ n 96). I dati forniti dall utente verranno trattati anche in forma digitale e nel rispetto della suddetta legge. All utente compete il diritto di accedere ai propri dati, chiedendone la correzione, l integrazione ricorrendo i presupposti previsti dalla vigente normativa, la cancellazione ed il blocco degli stessi., li Firma 7

8 SCHEDA DI MONITORAGGIO SEMESTRALE AGGIORNAMENTI VARIAZIONE TUAZIONE UTENTE MODIFICHE AL PIA DI INTERVENTO PERSONALIZZATO UTENTE (specificare SEMPRE: Causa della modifica - Data dell agg.to SOSPENI DEL SERVIZIO UTENTE (specificare SEMPRE: Motivazioni della richiesta di sospensione -Data dell'agg.to 8

9 DIMISONI DEL SERVIZIO UTENTE (specificare SEMPRE: Motivazioni della dimissione - Data dell'agg. to NTE RIUNIONI PAI Riunione del P.A.I. iniziale tenuto in data / / PRESENTI COGME e ME FIRMA Riunione del P.A.I. N tenuto in data / / PRESENTI COGME e ME FIRMA 9

10 Riunione del P.A.I. N tenuto in data / / PRESENTI COGME e ME FIRMA Riunione del P.A.I. N 4 tenuto in data / / FIGURA PROFESONALE COGME e ME FIRMA SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE SPMSQ Pfeiffer ELEMENTI DA VALUTARE E SCALA DI VALUTAZIONE Che giorno è oggi? (giorno, mese ed anno) Che giorno della settimana? Qual è il nome di questo posto?(oppure: In che posto ci troviamo?) Qual è il suo numero di telefono? (oppure: Qual è il suo indirizzo? Quanti anni ha? Quando è nato? Chi è l attuale Papa? Chi è l attuale Presidente della Repubblica? Qual era il cognome di sua madre prima di sposarsi? AREA PCOLOGICA RISULTATO 4

11 Faccia -, poi ancora - sino a raggiungere TOTALE PUNTEGGIO AGGIUSTATO Se il soggetto ha un livello d istruzione:. inferiore alla scuola dell obbligo aggiungere al totale (si ammette un errore in più). uguale alla scuola dell obbligo il totale resta invariato. superiore alla scuola dell obbligo togliere al totale (si ammette un errore in meno INTERPRETAZIONE DEL PUNTEGGIO OTTENUTO punti = severo deterioramento cognitivo; 4 punti = moderato deterioramento cognitivo; 5 7 punti = lieve deterioramento cognitivo; 8 punti = funzioni cognitive intatte AREA OCCUPAZIONALE SCALA DI VALUTAZIONE DELL AUTOMIA DELL ATTIVITA DELLA VITA QUOTIDIANA IADL Katz. 96) ELEMENTI DA VALUTARE E SCALA DI VALUTAZIONE 4 5 USO DEL TELEFO ACQUISTI NEI NEGOZI USO DEI MEZZI DI TRASPORTO CAPACITÀ DI USARE MEDICINALI AMMINISTRAZION E DELLE PROPRIE FINANZE Autonomo Solo numeri ben noti Risponde, non chiama Incapace Autonomo Solo piccoli acquisti Deve essere assistito Incapace Autonomo Solo con taxi, non usa mezzi pubblici Usa mezzi pubblici solo se accompagnato Taxi o auto con aiuto di persona Incapace Autonomo Solo se preparati in singole dosi Incapace Autonomo Solo acquisti modesti, non operazioni bancarie Incapace TOTALE RISULTATO 4 VALUTAZIONE PUNTEGGIO Risultato compreso tra 5 e 9 Risultato compreso tra e 4 Risultato compreso tra 5 e 9

12 PUNTEGGIO OTTENUTO e INTERPRETAZIONE DELLO STESSO = soggetto autonomo; = parzialmente autonomo; = non autonomo ALLEGATO A SCHEDA RIEPILOGATIVA INTERVENTI RELATIVI ALL UTENTE DURANTE L ASSTENZA DATA EVENTI GLA OPERATORE