ALLEGATO "A" ISTANZA DI PARTECIPAZIONE E CONTESTUALE DICHIARAZIONE EX ARTT. 46 e 47 D.P.R. n. 445/2000 e s.m.i.

Transcript

1 ALLEGATO "A" ISTANZA DI PARTECIPAZIONE E CONTESTUALE DICHIARAZIONE EX ARTT. 46 e 47 D.P.R. n. 445/2000 e s.m.i. OGGETTO: Cottimo fiduciario per il servizio di campionamento ed analisi di refluo in ingresso ed in uscita dall impianto di depurazione, di sabbia e di fanghi della depurazione, di rifiuti liquidi da bottini, di reflui della fognatura. C.I.G F8 Il/la sottoscritto/a nato/a il in qualità di legale rappresentante della impresa con sede in Telefono telefax Codice fiscale n. Partita IVA n. CHIEDE di partecipare alla gara in oggetto come (barrare l'ipotesi che interessa) Impresa singola Capogruppo di una associazione temporanea di imprese Mandante di una associazione temporanea di imprese Consorzio A tal fine, in conformità alle disposizioni del D.P.R. n. 455/2000 e s.m.i. e consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, ivi indicate, DICHIARA a) che l'impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di: per la seguente attività : e attesta i seguenti dati: numero di iscrizione data di iscrizione: durata della ditta/data termine: forma giuridica numero matricola INPS sede di numero codice INAIL sede di Capitale sociale pari a

2 Legale rappresentante, titolare, direttore tecnico, soci, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari (indicare i nominativi, le qualifiche, luogo e date di nascita e residenza) Cognome e nome Qualifica Luogo e data dì nascita Residenza b) che la ditta e i propri rappresentanti legali non si trovano in alcuna delle cause di esclusione degli appalti pubblici di cui all'art. 38 del D. Lgs. 163/2006 e s.m.i.; c) che la ditta non si trova in situazioni di controllo o di collegamento (formale e sostanziale) ai sensi dell'art c.c. ed art. 34, comma 2 D. Lgs. 163/2006 e s.m.i.; d) che la ditta non ha in corso procedure di emersione del lavoro sommerso ai sensi dell'art. 1, comma 14, L. n. 266/02; e) che la ditta non è stata sottoposta da parte di questa Società o di altri enti Pubblici a risoluzione contrattuale per inadempienze nell'ultimo triennio; f) che la ditta è in regola con le disposizioni di cui ai D.Lgs. n. 81/2008; g) che la ditta è in regola con quanto disposto dal D.P.R. n. 547/55 in materia di protezione antinfortunistica e dal D.P.R. n. 303/56 (norme generali sull'igiene del lavoro); h) che la ditta è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili di cui alla L. n. 68/99 ovvero: che la ditta non è soggetta agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla L. n. 68/99; i) ai fini della capacità tecnica, l'elenco dei principali servizi analoghi a quello oggetto della gara effettuati nell'ultimo triennio con l'indicazione della data di affidamento, oggetto del servizio, importo dell'affidamento (iva esclusa) e Ditta e/o Pubblica Amministrazione appaltante (allegato B); l) che la ditta si impegna a tener conto, in caso di aggiudicazione, degli obblighi relativi alle disposizioni vigenti in materia di sicurezza, delle condizioni di lavoro e di previdenza ed assistenza dei lavoratori; m) che la ditta ha preso integrale conoscenza delle clausole contenute nel bando di gara e nel capitolato Speciale che regolano il servizio in oggetto e accetta le predette clausole in modo pieno ed incondizionato. Nel caso dì raggruppamento temporaneo di concorrenti di partecipare alla gara in raggruppamento temporaneo di concorrenti con le seguenti imprese: (indicare denominazione e sede legale) di impegnarsi in caso di aggiudicazione a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza all'impresa qualificata come mandataria, la quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle mandanti;

3 DICHIARA INFINE di conoscere ed accettare incondizionatamente tutte le clausole del bando di gara e del capitolato speciale; di impegnarsi, in caso di aggiudicazione: - a comunicare i dati e le informazioni che eventualmente saranno richieste dalla Società; - ad assumere tutti gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari di cui all'art. 3 della legge 13 agosto 2010, n. 136 e successive modifiche. - di acconsentire, ai sensi del D.Lgs. n. 193/2003 e s.m.i., al trattamento dei propri dati, anche personali, per le esclusive esigenze concorsuali e per la stipulazione del contratto. Allega, altresì. copia fotostatica non autenticata del documento valido di identità (art. 38 D.P.R. 445/2000 e s.m.i.) eventuale procura speciale. DATA IL LEGALE RAPPRESENTANTE N.B. IN CASO DI CONCORRENTE SINGOLO LA DICHIARAZIONE DEVE ESSERE SOTTOSCRITTA DAL TITOLARE O LEGALE RAPPRESENTANTE; IN CASO DI R.T.I. LA MEDESIMA DEVE ESSERE PRODOTTA E SOTTOSCRITTA DA CIASCUN CONCORRENTE FACENTE PARTE DEL RAGGRUPPAMENTO; LA DICHIARAZIONE PUÒ' ESSERE SOTTOSCRITTA ANCHE DA UN PROCURATORE ED IN TAL CASO VA TRASMESSA LA RELATIVA PROCURA SPECIALE DA CUI LO STESSO TRAE I POTERI DI FIRMA.

4 ALLEGATO "B" ELENCO DEI PRINCIPALI SERVIZI ANALOGHI A QUELLO OGGETTO DELLA GARA OGGETTO: Cottimo fiduciario per il servizio di campionamento ed analisi di refluo in ingresso ed in uscita dall impianto di depurazione, di sabbia e di fanghi della depurazione, di rifiuti liquidi da bottini, di reflui della fognatura. C.I.G F8 (Esente da bollo: sottoscrivere ed allegare copia fotostatica leggibile di valido documento di identità) Il/la sottoscritt nato/a, ( ) il / /, in qualità di (indicare: legale rappresentante, titolare) dell'impresa C.F./P.IVA con sede in Prov. tel. /, fax / consapevole delle responsabilità penali previste dall'art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 200, n. 445, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate DICHIARA che la ditta ha effettuato nell'ultimo triennio i seguenti servizi analoghi a quello oggetto della gara: Data di affidamento Oggetto del servizio Importo dell'affidamento (I.V.A. esclusa) Ditta e/o Pubblica Amministrazione Appaltante Dichiara altresì che non è stata sollevata, dalla pubblica amministrazione appaltante, alcuna contestazione in merito allo svolgimento del servizio. il/la dichiarante (la dichiarazione deve essere firmata dal medesimo legale rappresentante che ha sottoscritto l'istanza di partecipazione)

5 ALLEGATO "C" TABELLA A - ELENCO DEI PREZZI UNITARI PER SINGOLA VOCE OGGETTO: Cottimo fiduciario per il servizio di campionamento ed analisi di refluo in ingresso ed in uscita dall impianto di depurazione, di sabbia e di fanghi della depurazione, di rifiuti liquidi da bottini, di reflui della fognatura. C.I.G F8 Importo Unitario ( /cad) al netto del ribasso Quantità Tab. 1 L.R. n. 27/86 92 Importo complessivo (, in cifre x,xx) Tab. 2 L.R. n. 27/86 24 Tab. 1 All. 5 D. Lgs. n. 152/06 24 Tab. 3 All. 5 D. Lgs. n. 152/06 4 Grassi e oli animali/vegetali 88 Solfuri 64 Oli minerali 64 Saggio di tossicità acuta 60 Tab. 5 D.M. 27/09/ TOTALE In lettere. il/la dichiarante (la dichiarazione deve essere firmata dal medesimo legale rappresentante che ha sottoscritto l'istanza di partecipazione)

6 ALLEGATO "D" TABELLA B - ELENCO DEI PREZZI UNITARI PER SINGOLA ANALISI OGGETTO: Cottimo fiduciario per il servizio di campionamento ed analisi di refluo in ingresso ed in uscita dall impianto di depurazione, di sabbia e di fanghi della depurazione, di rifiuti liquidi da bottini, di reflui della fognatura. C.I.G F8 Parametro Tab. 1 L.R. n 27/86 Tab. 2 L.R. n.27/86 Tab. 1 D.Lgs.152/06 Tab. 3 D.Lgs.152/06 1 ph * * 2 Temperatura * * 3 Colore * * 4 Odore * 5 Solidi sospesi * * 6 Materiali in sospensione totali * 7 Materiali grossolani * 8 BOD5 * * * 9 COD * * * 10 Azoto totale * 11 Azoto ammoniacale * * 12 Azoto nitroso * 13 Azoto nitrico * 14 Fosforo totale * * 15 Tensioattivi( MBAS) * * 16 Arsenico * * 17 Bario * * 18 Cadmio * * 19 Cromo III * 20 Cromo VI * * 21 Cromo totale * 22 Mercurio * * 23 Nichel * * 24 Piombo * * 25 Rame * * 26 Selenio * * 27 Stagno * * 28 Zinco * * 29 Fenoli * * 30 Solventi organici aromatici totali * * Prezzo Unitario ( /cad. in cifre x,xx) al netto del ribasso

7 31 Solventi organici azotati totali * * 32 Solventi clorurati totali * * 33 Pesticidi clorurati * 34 Pesticidi fosforati * * Pesticidi totali tra cui: * - aldrin 35 - dieldrin - endrin - isodrin 36 Oli minerali * 37 Cianuri totali * * 38 Fluoruri * * 39 Aldeidi * * 40 Alluminio * * 41 Ferro * * 42 Manganese * * 43 Solfuri * * 44 Solfiti * * 45 Solfati * 46 Cloruri * 47 Boro * * 48 Cloro attivo * * 49 Grassi e oli animali/vegetali * 50 Idrocarburi totali * 51 Escherichia coli * 52 Saggio di tossicità acuta * Tab. 5 D.M. 27/09/2010 Prezzo Unitario ( /cad. in cifre x,xx) al netto del ribasso 53 Arsenico 54 Bario 55 Cadmio 56 Cromo totale 57 Rame 58 Mercurio 59 Molibdeno 60 Nichel 61 Piombo 62 Antimonio 63 Selenio 64 Zinco

8 65 Fluoruri 66 DOC 67 TDS Fanghi attivi 68 Solidi sospesi volatili 69 Ossigeno disciolto 70 Caratterizzazione Batteri Filamentosi 71 Analisi della microfauna e relativo SBI (Sludge Biotic Index) Prezzo Unitario ( /cad. in cifre x,xx) al netto del ribasso il/la dichiarante (la dichiarazione deve essere firmata dal medesimo legale rappresentante che ha sottoscritto l'istanza di partecipazione)