Valanga e soccorso... Scuola NAzionale MEDici CNSAS

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1 Valanga e soccorso... Scuola NAzionale MEDici CNSAS

2 OBIETTIVI imparare a conoscere la vittima da valanga ruolo del soccorritore nella fase di disseppellimento diverso approccio in relazione al tempo di seppellimento la Checklist per la rianimazione di vittime da valanga conoscere l ipotermia fondamenti principali del trattamento sanitario

3 IL TRAVOLTO solitamente giovane TRAUMA ASFISSIA (acuta o subacuta) Triple H Syndrome IPOSSIA IPOTERMIA (CT < 35 C) IPERCAPNIA LA VALANGA Concitazione, confusione, meteo avverso, pericolo, inesperienza

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5 CAUSE DI DECESSO In Italia 30 decessi nell inverno morti /anno

6 ASFISSIA: determinata dall impossibilità a ventilare da parte del travolto Acuta: se le vie aeree sono ostruite Subacuta: se le vie aeree sono libere L asfissia inizia dopo 4-6 min; dopo 10 min di zero ossigeno al cervello, il danno è irreversibile

7 TRAUMA: causa di morte «generica» dovuta al risultato dell impatto fra corpo della vittima e massa valanghiva e/o materiale in essa contenuto (alberi, rocce ) IPOTERMIA: temperatura corporea centrale < 35 C

8 FATTORI DETERMINANTI LA SOPPRAVVIVENZA 1. Grado di seppellimento 2. Durata del seppellimento 3. Presenza di sacca d'aria e vie aeree libere 4. Entità delle lesioni da trauma

9 1. GRADO DI SEPPELLIMENTO Seppellimento completo: il soggetto è completamente sepolto nella neve (in particolare la testa) Seppellimento parziale: la testa ed il torace sono liberi

10 ANALISI DATI (Svizzera ) Vittime Sepolti Sepolti totali completi parziali Estratti vivi 1603 (78,2%) 369 (48,7%) 1233 (95,6%) Estratti morti 446 (21,8%) 389 (51,3%) 57 (4,4%) TOTALE (37%) 1290 (63%) Brugger H, Durrer B. Resuscitation 2001

11 2. DURATA DEL SEPPELLIMENTO Probabilità di sopravvivenza: cade in modo esponenziale col passare del tempo

12 ritrovamento entro 15/20 minuti = probabilità di sopravvivenza > 90% ENTRO I 20 MINUTI E IL TRAUMA CHE UCCIDE CAVE! I sistemi airbag sono pensati per pendii ampi e privi di ostacoli; aumentano significativamente la velocità di discesa e l energia d arresto

13 FASE DELL ASFISSIA (18-35 MINUTI) probabilità di sopravvivenza: 34% Sopravvivono solo i sepolti con vie aeree libere ed air-pocket conservata (spazio libero attorno a naso e bocca) Una neve «polverosa» facilita la morte precoce per asfissia Avalung o Airsafe Dopo i 35 minuti la sopravvivenza cala gradualmente (ipossia, ipercapnia ed ipotermia uccidono più lentamente)

14 FASE LATENTE (35-90 min) Se vie aeree pervie, sopravvivenza è > 20% min La sopravvivenza passa dal 28 al 7% si muore per ipossia, ipercapnia ed ipotermia («sindrome delle 3 H») > 130 min Riescono ancora a sopravvivere i soggetti con le vie aeree pervie e con una sacca d aria molto ampia o comunicante con l esterno (il 7%)

15 3. PRESENZA DI SACCA D ARIA Air pocket: spazio libero attorno al naso e/o alla bocca La sua presenza è importante a patto che le vie aeree siano pervie Pervietà vie aeree: qualsiasi via aerea non completamente ostruita da neve compatta e/o detriti Più grande è la sacca d aria, maggiore è la probabilità di sopravvivere

16 4. PRESENZA DI TRAUMI Il 20% delle morti nei travolti da valanga sono dovute al trauma Boyd L et al. Patterns of death among avalanche fatalities: a 21-year review. CMAJ, 2009 La principale causa di morte per trauma è costituita dalle lesioni della colonna cervicale Hohlrieder M et al. Pattern and severity of injury in avalanche victims. High Alt Med Biol, 2007 Di comune riscontro i trauma della testa, addominali e degli arti McIntosh SE et al. Cause of death in avalanche fatalities. Wilderness Environ Med, 2007 Le vittime che muoiono nei primi 20 min dal travolgimento probabilmente hanno subito traumi letali

17 Soccorso immediato (autosoccorso) da parte dei superstiti o di testimoni occasionali; è la vera scommessa T E M P O EFFICACE SE EFFETTUATO ENTRO 15/20 MINUTI Soccorso organizzato DIPENDE DAI MEZZI E DAI SOCCORSI IMPIEGATI Personale, competenze e strumenti di lavoro efficaci, richiedono normalmente tempi maggiori

18 93% 60% O O 15 4 RICERCA ARTVA 1 SONDAGGIO 5 SCAVO = 10 8 RICERCA ARTVA 3 SONDAGGIO 5 SCAVO = RICERCA ARTVA 03 SONDAGGIO 18 SCAVO = 33 25% O la chiave è AUTOSOCCORSO 120

19 IPOTERMIA = temperatura centrale (CT) < 35 C Siamo animali omeotermici ; funzioniamo a 37 C di CT OMEOTERMIA DUE COMPARTIMENTI: IL MANTELLO (VARIABILE) VASOCOSTRIZIONE PERIFERICA SHUNTS ARTERO-VENOSI IL CORE (STABILE) PROTEZIONE DEGLI ORGANI NOBILI

20 l ipotermia è protettiva; migliore la prognosi nell AC da ipotermia accidentale vs valanga

21 Misurazione della temperatura centrale (CT) Fondamentale misurare la CT al disseppellimento, prima che l esposizione all ambiente esterno e il fenomeno dell after drop la modifichino; misure successive non dovrebbero rientrare delle scelte di triage Temperatura esofagea nei pazienti in arresto cardiato o intubati, misurata con apparecchio adatto alle basse temperature epitimpanica nei pazienti con segni vitali non intubati, misurata mediante sonda con termistore in condotto uditivo esterno non ostruito e con isolamento dell orecchio dall aria fredda ambientale NB Il freddo colpisce anche i materiali: questi devono essere tenuti al caldo (sotto la giacca) fino al momento del loro utilizzo

22 IPOTERMIA I I grado cosciente con brivido C II grado confuso o sonnolento, no brivido C III grado incosciente, respira, il cuore batte C IV grado morte apparente C? V grado morte per ipotermia < 15 C? classificazione svizzera Durrer at al, 2001 Velocità di raffreddamento del sepolto: da 6 C/h a 9 C/h

23 GRADO I 35 C 32 C, travolto è ben sveglio, lucido, brivido presente, capace di tossire Disseppellimento delicato Immobilizzazione spinale Monitoraggio Copertura termica e protezione dagli agenti atmosferici Event. ossigeno; event. bevande calde zuccherate se non candidato a sala operatoria entro 2 ore il Ricovero miglior nell ospedale berretto è più quello adeguato del soccorritore, perché è caldo previeni raffreddamento ulteriore! GRADO II 32 C 28 C, travolto è confuso o sonnolento, non brivido (o in esaurimento) Disseppellimento delicato (muovi la vittima il meno possibile) Immobilizzazione spinale Riscaldamento attivo (caldo chimico), protezione termica totale Monitoraggio, ossigeno (meglio riscaldato), event. protezione vie aeree

24 GRADO III 28 C 24 C valutare i parametri vitali per 1 min disseppellimento delicato, event BLS monitoraggio estrazione delicata adeguata protezione termica gestione vie aeree, ossigeno (meglio riscaldato) adeguato accesso venoso immobilizzazione spinale Ospedalizzare in centro con Terapia Intensiva e Cardiochirurgia NB rischio aritmogeno di manovre invasive e movimentazione brusca (passaggio pancia in giù pancia in su, disteso seduto )

25 AFTER DROP La continua diminuzione della temperatura centrale (CT) dopo l estrazione del paziente e l interruzione dell esposizione al freddo; questo fenomeno può verificarsi addirittura durante il riscaldamento. È secondaria alla ridistribuzione termica all interno del corpo dovuta al mescolamento di sangue freddo e carico di metaboliti miocardiotossici proveniente dalla periferia. Il paziente quindi è a rischio di arresto cardiaco anche la fase di riscaldamento attivo. MORTE DA SOCCORSO Fenomeno per cui una vittima ipotermica è rinvenuta con parametri vitali stabili, ma va in arresto durante o immediatamente dopo il soccorso. Si pensa sia dovuto ad un crollo massivo della pressione arteriosa o all instaurarsi di aritmie ventricolari (FV) durante la movimentazione della vittima (connesso al fenomeno dell after drop).

26 Heart rate (solid line), cutaneous temperature (dotted line), and elevation (dashed line) in an avalanche victim over the course of 253 minutes of complete avalanche burial. Giacomo Strapazzon et al. Circulation. 2012;125: Copyright American Heart Association, Inc. All rights reserved.

27 GRADO IV 24 C 15 C? arresto cardiaco successivo al raffreddamento del corpo e soprattutto del cervello disseppellimento delicato isolamento termico totale (non riscaldare) RCP appena possibile, ininterrotta fino all ingresso in ECLS monitoraggio, ossigeno riscaldato, gestione vie aeree eventuale gestione del trauma se il caso per il trasporto dei pazienti candidati ad ECLS mantenere ipotermia del capo (sistemare della neve intorno al capo) Ospedalizzare in centro con Terapia Intensiva e Cardiochirurgia (ECLS) RCP continua spesso impossibile in ambiente! Dichiarare morto il paziente o?

28 Resuscitation 2015 May;90:46-9. doi: /j.resuscitation Epub 2015 Feb 25. Delayed and intermittent CPR for severe accidental hypothermia. Gordon L, Paal P, Ellerton JA, Brugger H, Peek GJ, Zafren K INTRODUCTION: Cardiac arrest (CA) in patients with severe accidental hypothermia (core temperature <28 C) differs from CA in normothermic patients. Maintaining CPR throughout the prehospital period may be impossible, particularly during difficult evacuations. We have developed guidelines for rescuers who are evacuating and treating severely hypothermic CA patients. METHODS: A literature search was performed. The authors used the findings to develop guidelines. RESULTS: Full neurological recovery is possible even with prolonged CA if the brain was already severely hypothermic before CA occurred. Data from surgery during deep hypothermic CA and prehospital case reports underline the feasibility of delayed and intermittent CPR in patients who have arrested due to severe hypothermia. CONCLUSIONS: Continuous CPR is recommended for CA due to primary severe hypothermia. Mechanical chest-compression devices should be used when available and CPRinterruptions avoided. Only if this is not possible should CPR be delayed or performed intermittently. Based on the available data, a patient with a core temperature <28 C or unknown with unequivocal hypothermic CA, evidence supports alternating 5 min CPR and 5 min without CPR. With core temperature <20 C, evidence supports alternating 5 min CPR and 10 min without CPR.

29 MORTE APPARENTE O REALE? MORTE APPARENTE no segni vitali muscoli plastici torace comprimibile CT > 15 C? FV/asistolia K+ < 8mEq/L MORTE REALE (HT V) no segni vitali muscoli rigidi torace non comprimibile CT < 15 C? Asistolia K+ > 8mEq/L SE NON EVIDENTI LESIONI TRAUMATICHE INCOMPATIBILI CON LA VITA, INIZIARE LE MANOVRE DI RCP (MCE + ventilazione) CONTINUA,SECONDO LINEE GUIDA INTERNAZIONALI (BLS)

30 LA CHECKLIST RIANIMAZIONE IN VALANGA È l algoritmo pubblicato da ERC nel 2015, reso operativo Tre punti fondamentali: CT >/< 30 C, tempo di seppellimento >/< 60 min, pervietà vie aeree Lo scopo è aumentare la percentuale di rianimazione di pazienti con reali chance di sopravvivenza, salvare i pazienti con ipotermia e vie aeree libere e/o non valutate o non valutabili Nei casi dubbi, prende sempre la via privilegiata per il paziente Una checklist è assegnata a ogni vittima appena testa e tronco superiore sono disseppeliti; viene compilata step by step dai soccorritori parallelamente alla gestione/trattamento Segue il paziente in ospedale Alla consegna del paziente, va fotografata fronte/retro e archiviata con la scheda d intervento (raccolta dati)

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36 BLS Supporto delle funzioni vitali RICORDA! arresto cardiaco secondario ad ipotermia (in assenza di trauma): è uno dei casi speciali in cui proseguire la rianimazione ad oltranza (massaggio cardiaco e ventilazione se possibile) L ipotermia protegge il cervello

37 MORTE APPARENTE O REALE? MORTE APPARENTE no segni vitali muscoli plastici torace comprimibile FV/asistolia MORTE REALE no segni vitali muscoli rigidi torace non comprimibile asistolia SE NON EVIDENTI LESIONI TRAUMATICHE INCOMPATIBILI CON LA VITA, INIZIARE LE MANOVRE DI RIANIMAZIONE CARDIOPOLMONARE CONTINUA,SECONDO LINEE GUIDA INTERNAZIONALI (BLS)

38 ATTENZIONE! SE SUL LUOGO DELL EVENTO NON VI E LA PRESENZA DI UN MEDICO O UN MEDICO RIANIMATORE COSTANTE CONTATTO CON IL MEDICO DELLA CENTRALE OPERATIVA 118 PER EVENTUALI INDICAZIONI IN BASE ALLE VOSTRE INFORMAZIONI

39 SEPPELLIMENTO < 60 min (teorici) IMPORTANTE IL DISSEPPELLIMENTO VELOCE MA ATRAUMATICO Vie aeree pervie ma non c è sacca d aria: probabilmente l hanno distrutta i soccorritori? Opererò come se ci fosse stata la sacca d aria fino al momento del disseppellimento Fase terminale di scavo: mi inginocchio / distendo a terra, raggiungo con la mano il viso della vittima (atraumatico!) in modo da creare una galleria d aria ricca di O 2 Prevenzione dell ipotermia: interrompo l ulteriore raffreddamento da contatto ambientale

40 SEPPELLIMENTO > 60 min (teorici) sopravvivenza solo se vie aeree pervie e sacca d aria presente disseppellimento «delicato» (rischio di morte da soccorso) Pz in arresto cardiaco e vie aeree ostruite, assenza di air pocket: il medico può constatare il decesso per asfissia nel dubbio, esiste la possibilità di trasportare la vittima al primo ospedale per eseguire la misurazione del potassio nel sangue (K + )

41 Fattori che peggiorano il controllo termico in montagna Ridotta quantità di ossigeno in quota Basse temperature, vento, umidità ambientale Scarsa alimentazione, scarsa idratazione (congelamento!) Età < 8 anni e > 60 anni Sfinimento Reazioni al freddo inadeguate: brivido abolito da alcol, farmaci, droghe, alterata coscienza, stress Malattie croniche gravi Traumi concomitanti Acido lattico in abbondanza

42 Nessuno è morto finché non è caldo e morto (Gregory) ERC 2010: nel contesto pre ospedaliero, la rianimazione dovrebbe essere sospesa solo nei casi in cui la causa dell arresto cardiaco sia chiaramente attribuibile a lesioni letali, malattia fatale, asfissia prolungata, o se il torace è incomprimibile. In tutti gli altri casi, il principio guida che «nessuno è morto finchè non è caldo e morto» dovrebbe essere considerato

43 PROTEZIONE TERMICA Dove richiesta in base al grado di ipotermia Indumenti asciutti se possibile (almeno rimuovere quelli bagnati, se possibile) Pacchetti chimici (ascelle, inguine, torace) Teli termici (coprire anche il capo, disperde il 40% del calore),sacco a pelo, sacco da bivacco Infusioni calde Bevande calde e zuccherate (solo se cosciente e capace di inghiottire bene e tossire!!!)

44 FONDAMENTALE EVITARE L ULTERIORE RAFFREDDAMENTO di asfissia si muore sotto la valanga, di ipotermia dopo l estrazione! La neve isola il corpo dal contatto con l aria ed il vento, raffreddando in modo più graduale

45 PRESIDI PER L EVACUAZIONE Le modalità di evacuazione dell infortunato devono essere condivise da tutto il team di soccorso sia sanitario che tecnico in base agli elementi oggettivi ambientali e alla gravità del soggetto Se possibile: Barella / tavola spinale Presidi per l immobilizzazione Materasso a depressione Coperta chimica Telo termico Telo di chiusura della barella

46 LA CHECKLIST RIANIMAZIONE IN VALANGA È l algoritmo pubblicato da ERC nel 2015, reso operativo Tre punti fondamentali: CT >/< 30 C, tempo di seppellimento >/< 60 min, pervietà vie aeree Lo scopo è aumentare la percentuale di rianimazione di pazienti con reali chance di sopravvivenza, salvare i pazienti con ipotermia e vie aeree libere e/o non valutate o non valutabili Nei casi dubbi, prende sempre la via privilegiata per il paziente Una checklist è assegnata a ogni vittima appena testa e tronco superiore sono disseppeliti; viene compilata step by step dai soccorritori parallelamente alla gestione/trattamento Segue il paziente in ospedale Alla consegna del paziente, va fotografata fronte/retro e archiviata con la scheda d intervento (raccolta dati)

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49 TRATTAMENTO DEL TRAUMA NEL TRAVOLTO DA VALANGA

50 CONSIDERA OGNI TRAVOLTO COME TRAUMATIZZATO SPINALE; movimenti lenti e delicati per possibilità after drop PROTEGGERE LA COLONNA CERVICALE Il rischio di danno alla colonna (soprattutto cervicale) deve essere sempre tenuto presente in ogni traumatizzato, FINO A PROVA CONTRARIA In attesa del collare bisogna stabilizzare la colonna cervicale con le mani o con le ginocchia

51 perché mantenere in asse la colonna è fondamentale midollo spinale entrambi i proprietari di queste colonne non dichiaravano alcun disturbo particolare ai soccorritori, nonostante un evidente restringimento del canale vertebrale causato dallo spostamento / frattura di una vertebra (a sx cervicale, a dx lombare); Il pz di sx è giunto in ospedale senza collare né tavola spinale: è rimasto tetraplegico, paralizzato dal collo in giù, attaccato ad un ventilatore perché non in grado di respirare

52 PER LA VALUTAZIONE SEGUIRE SCHEMA ABCDE COME DA LINEE GUIDA sempre se possibile. LA STESSA REGOLA VALE PER LA MOVIMENTAZIONE

53 ??? DOMANDE???

54 CONCLUSIONI take home message Il travolto da valanga è solitamente giovane; la valanga è un evento di grande impatto emotivo oltre che mediatico Parole chiave: asfissia, trauma, ipotermia, sindrome delle 3H La probabilità di sopravvivenza è >90% entro i 18 min; crolla al 34% a 35 min Importante misurare la CT: modifica la gestione sanitaria del travolto; l ipotermia è protettiva quando CT < 30 C Se le vie aeree sono pervie, la sacca d aria va considerata presente fino all arrivo dei soccorritori Fase finale disseppellimento: inginocchiati e senza guanti

55 CONCLUSIONI take home message Disseppellimento ed estrazione sono fasi a rischio per il paziente (after drop): è bene che un sanitario sia presente con equipaggiamento completo e il paziente sia già monitorizzato La Checklist aiuta a seguire procedure standardizzate e può aiutare a migliorare la percentuale di rianimazione e sopravvivenza di quei pazienti con le migliori chance: caccia all ipotermia Nei pazienti ipotermici severi (CT < 28 C) in AC ipotermico, a cui non sia possibile garantire una RCP continua, è ammessa la possibilità di RCP intermittente (trasporto durante le pause)

56 CONCLUSIONI take home message CNSAS VALANGA, vittima e medico CO 118 PROTEZIONE CIVILE UCV protocollo ELISOCCORSO FORZE DELL ORDINE VIGILI DEL FUOCO OSPEDALE DI RETE ECLS Limite CT in valanga 19.1 C (13.7 C ipotermia accidentale) Limite temporale 48h di sepoltura

57 Fonti: documenti menù a tendina: VII corso nazionale medicina d emergenza Dr. Walter Treibel, Primo Soccorso in Montagna, Rother editori (2008) Fidel Elsensohn, MD, Consensus Guilines on Mountain Emergency Medicine and Risk Reduction, ICAR UIAA MEDCOM (2001) Brugger et al, Prehospital Resuscitation of the Burdied Avalanche Victim, High Alt Med & Bio 12(3) 2011: LINEE GUIDA ERC 2015 BRUGGER ICAR 2006 e 2015 CHRISTIAN SALAROLI

58 GRAZIE PER L ATTENZIONE ScuolaNAzionaleMEDica CNSAS