SEZIONE I. GIUNTA REGIONALE - Deliberazioni. Supplemento al Bollettino Ufficiale della Regione Toscana n. 51 del

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1 SEZIONE I GIUNTA REGIONALE - Deliberazioni Supplemento al Bollettino Ufficiale della Regione Toscana n. 51 del DELIBERAZIONE 24 novembre 2003, n Approvazione del Calendario delle vaccinazioni della Regione Toscana e linee guida per l'applicazione del calendario - Aggiornamento al novembre Abrogazione delibere nn. 800/99 e 342/01. LA GIUNTA REGIONALE Visto il DM 7/4/99 Modifica del Calendario delle vaccinazioni obbligatorie e raccomandate dell età evolutiva ; Visto il DM 20/11/2000 Protocollo per l esecuzione delle vaccinazioni contro l epatite virale B ; Premesso che l art. 8 comma 2 del DM 7/4/99 prevede che le Regioni, in base ai rispettivi assetti organizzativi stabiliscono le modalità ed i tempi per l applicazione del calendario delle vaccinazioni raccomandate; Ricordato che: - con D.G.R. 13/7/99 n. 800 è stato approvato il calendario regionale delle vaccinazioni per l età evolutiva in linea con le disposizioni normative contenute nel DM 7/4/99; - con D.G.R. 2/4/2001 n. 342 sono state approvate le direttive in materia di vaccinazioni per uniformare e rendere omogenee sul territorio regionale le strategie vaccinali; Considerato che il calendario vaccinale nazionale è variato in seguito all entrata in vigore del D.18/6/2002 di modifica della schedula vaccinale antipoliomielitica e del D.P.R. 7/11/2001 n. 464 che aggiorna le modalità di esecuzione della vaccinazione antitetanica a norma dell art. 93 comma 2 L. 23/12/2000 n. 388; 3 Visto il DPR 7/11/2001 n. 464 Regolamento recante modalità di esecuzione delle vaccinazioni antitetaniche, a norma dell art. 93, comma 2, della L. 23/12/2000 n. 388 ; Visto il DM 18/6/2002 recante Modifica della schedula vaccinale antipoliomielitica ; Visto il DPR 23/5/2003 di approvazione del Piano Sanitario Nazionale ; Visto il Piano Nazionale per l eliminazione del morbillo e della rosolia congenita approvato dalla Conferenza dei Presidenti delle Regioni e delle Province Autonome in data 8/5/2003; Vista la D.G.R. 13/7/99 n. 800 di approvazione del calendario regionale delle vaccinazioni; Vista la D.G.R. 2/4/2001 n. 342 di aggiornamento delle direttive in materia di vaccinazioni; Vista la D.G.R. 17/12/2001 N che approva il piano regionale di sorveglianza e profilassi dell influenza e dell infezione pneumococcica nell anziano; Vista la D.C.R. n. 60 del 2/4/2002 di approvazione del Piano Sanitario Regionale ; Visto l art. 1 comma 4 del D.Lgs. 29/4/98 n. 124 che prevede l erogazione senza oneri a carico dell assistito dei vaccini per le vaccinazioni non obbligatorie di cui all art. 1 comma 34 L. 23/12/96 n. 662 nonché quelle previste da programmi approvati con atti formali delle Regioni nell ambito della prevenzione delle malattie infettive nell infanzia; Riconosciuta la necessità di aggiornare, in accordo con le nuove disposizioni introdotte dalla normativa suindicata ed in linea con le indicazioni della letteratura scientifica più recente, il calendario regionale delle vaccinazioni e le linee guida per la sua applicazione; Dato atto che la Commissione regionale per gli indirizzi, le strategie vaccinali e la prevenzione delle patologie infettive istituita con D.G.R n ha predisposto il nuovo calendario delle vaccinazioni e le linee guida per la sua applicazione riportati nell allegato A alla presente deliberazione denominato: Calendario delle vaccinazioni della Regione Toscana - Linee guida per l applicazione del calendario aggiornamento al novembre 2003 ; Ritenuto di approvare il calendario regionale delle vaccinazioni e le linee guida di cui al citato testo allegato, i quali vengono a sostituirsi a quelli approvati con le deliberazioni 13/7/99 n. 800 e 2/4/2001 n. 342; Ritenuto dunque altresì, conseguentemente, di dichiarare prive di effetti, a far data dall approvazione del presente atto, le citate deliberazioni 13/7/99 n. 800 e 2/4/2001 n. 342; A voti unanimi DELIBERA Per quanto esposto in premessa: 1. di approvare il calendario regionale delle vaccinazioni e le linee guida di cui al testo denominato: Calendario delle vaccinazioni della Regione Toscana Linee

2 4 Supplemento al Bollettino Ufficiale della Regione Toscana n. 51 del guida per l applicazione del calendario Aggior-namento al novembre 2003 ed allegato sotto la lettera A della presente deliberazione quale sua parte integrante e sostanziale; 2. di dichiarare prive di effetti, a far data dall approvazione della presente delibera, le delibere 13/7/99 n. 800 e 2/4/2001 n. 342 citate in narrativa. 3. di confermare che le prestazioni vaccinali eseguite in conformità del Calendario Regionale delle Vaccinazioni sono gratuite così come previsto all art. 1 comma 4 del D.Lgs. 29/4/98 n Il presente provvedimento è soggetto a pubblicità ai sensi della LR n. 9/95 in quanto conclusivo di procedimento amministrativo regionale: in ragione del particolare rilievo del provvedimento, che per il suo contenuto deve essere portato alla piena conoscenza della generalità dei cittadini, se ne dispone la pubblicazione per intero sul Bollettino Ufficiale della Regione Toscana ai sensi dell art. 2 comma 3 della LR 18/96, incluso l allegato A denominato: Calendario delle vaccinazioni della Regione Toscana - Linee guida per l applicazione del calendario aggiornamento al novembre Segreteria della Giunta Il Direttore Generale Valerio Pelini SEGUE ALLEGATO

3 Supplemento al Bollettino Ufficiale della Regione Toscana n. 51 del Allegato A CALENDARIO DELLE VACCINAZIONI DELLA REGIONE TOSCANA LINEE GUIDA PER L APPLICAZIONE DEL CALENDARIO AGGIORNAMENTO AL NOVEMBRE PREMESSA La Giunta Regionale Toscana con deliberazione n.800 ha approvato il Calendario Regionale delle vaccinazioni da applicarsi sul territorio toscano. Con deliberazione n.342, sono state inoltre fornite ulteriori e più attuali disposizioni per l esecuzione di alcune vaccinazioni. Il presente documento modifica il calendario regionale delle vaccinazioni e, contestualmente aggiorna gli indirizzi generali per la realizzazione di interventi omogenei di prevenzione sul territorio regionale. Il Calendario, esistente dal 1996, ha rappresentato uno strumento efficace per l attuazione di una strategia unitaria, ha permesso di realizzare interventi più omogenei ed estesi ed ha contribuito ad aumentare i livelli di copertura vaccinale, soprattutto per le vaccinazioni raccomandate. Per mantenere la sua efficacia il Calendario deve essere aggiornato tenuto conto delle conoscenze scientifiche, della situazione epidemiologica, delle mutate esigenze organizzative e delle novità messe a disposizione dall industria, con l obiettivo di disporre di uno strumento di prevenzione attuale, efficiente ed efficace.

4 6 Supplemento al Bollettino Ufficiale della Regione Toscana n. 51 del LA SITUAZIONE EPIDEMIOLOGICA L andamento delle patologie infettive più diffuse per le quali il Calendario raccomanda la vaccinazione è visibile nella tab. 1 e nella fig. 1. L andamento epidemiologico riflette la situazione vaccinale. In Toscana le coperture per tutte le vaccinazioni dell obbligo raggiungono livelli soddisfacenti, superando il 95% a 24 mesi; infatti, non si registrano ormai da anni casi di poliomielite e difterite, i casi di tetano segnalati si verificano solo nelle classi di età più anziane ed anche l epatite B sta assumendo un andamento decrescente. Anche la pertosse registra una copertura analoga, mentre morbillo, parotite e rosolia non raggiungono ancora i livelli previsti dal Piano Nazionale Vaccini e dal Piano Sanitario Regionale. L andamento epidemiologico di morbillo, parotite e rosolia mostra un andamento favorevole con tendenza generale al distanziarsi dei picchi epidemici che sono sempre più bassi. Con deliberazione G.R.T. n.1492 del sono state approvate le strategie di eliminazione che hanno condotto ad un ulteriore miglioramento della copertura vaccinale, arrivando all 85,1% nel Necessita quindi un ulteriore sforzo per arrivare ai livelli utili per l eradicazione di queste malattie. 3. OBIETTIVI PRIORITARI Si confermano gli obiettivi già previsti dal Piano Sanitario Regionale e dal precedente Calendario regionale per le vaccinazioni. Mantenere percentuali di vaccinati al compimento del secondo anno di età al di sopra del 95% per le vaccinazioni contro: difterite, tetano, polio, epatite B, pertosse, Hib. Raggiungere e mantenere percentuali di vaccinati tali da rendere possibile l eradicazione di malattie quali il morbillo, la parotite, la rosolia. Per il prossimo triennio viene inoltre posto come fondamentale e prioritario il raggiungimento degli obiettivi stabiliti dal Piano nazionale per l eliminazione del morbillo e della rosolia congenita. 4.IL CALENDARIO REGIONALE DELLE VACCINAZIONI Il calendario vaccinale da applicarsi nella regione Toscana è riportato nello Schema A. 5.VACCINAZIONE ANTIPOLIO Il Decreto del Ministero della Salute cambia la schedula della vaccinazione antipolio, con il passaggio a quattro dosi di IPV che debbono essere somministrate secondo gli intervalli temporali previsti dallo schema A. Si ricorda inoltre l applicazione del Piano di eradicazione della poliomielite previsto dalla circolare del Ministero prot /28/3610 del VACCINAZIONE ANTIDIFTERITE - ANTITETANICA 6.1 Vaccinazione dei nuovi nati

5 Supplemento al Bollettino Ufficiale della Regione Toscana n. 51 del La prima dose della vaccinazione antidifterite antitetanica deve essere eseguita nel terzo mese di vita, a partire dal compimento dell ottava settimana. La terza dose deve essere somministrata al compimento del dodicesimo mese di vita. Fondamentale, inoltre, è il booster all età di 6 anni per ottenere una valida copertura immunitaria negli anni successivi. 6.2 Vaccinazione degli adulti La nostra Regione risulta essere costantemente fra quelle a maggiore incidenza per quanto riguarda il tetano. Il picco si è registrato nel 1998 con 26 casi (vedi Figura 2). Prendendo in esame i casi del 1998 e calcolando i tassi specifici per età per abitanti appare evidente il più alto rischio di contrarre la malattia nella classe di età anziana (>64 anni: tasso 1,6) rispetto alla adulta (15-64 anni: tasso 0,3). Significativo appare il fatto che nella classe di età anziana, il numero dei casi nella popolazione femminile sia doppio rispetto a quella maschile. Il minor rischio nei maschi è attribuibile alla protezione fornita dalla vaccinazione eseguita in varie occasioni ( servizio di leva o motivi di lavoro). Risulta pertanto chiaramente necessario intervenire offrendo attivamente la vaccinazione antitetanica ed i richiami agli adulti. Fermo restando il ruolo centrale svolto dal medico di medicina generale nel consigliare l opportunità della vaccinazione ai propri assistiti, è importante utilizzare ogni occasione opportuna per fornire informazioni in merito alla vaccinazione come ad esempio l assunzione lavorativa, il rilascio della certificazione di idoneità alla pratica sportiva, la campagna annuale di vaccinazione contro l influenza etc. La vaccinazione combinata antidifterica - antitetanica è consigliata attualmente in molti paesi, suggerita dall' O.M.S. e prevista dal nuovo calendario vaccinale approvato con DM 7/4/99, utilizzando vaccino tipo adulto. Gli intervalli temporali sono riportati nello schema A Richiami Si ricorda la necessità di effettuare il richiamo antidiftotetanico ogni dieci anni così come stabilito dal DPR 7/11/2001 n Poiché attualmente si riscontra un crescente numero di casi di pertosse in adolescenti ed adulti che favorisce la circolazione del patogeno si consiglia di effettuare i richiami di difterite tetano al di sopra dei 12 anni con il vaccino che associa l antipertosse in dose adulti come più ampiamente specificato al punto 9 del presente documento. 6.3 Indicazioni per la vaccinazione antitetanica-difterite-pertosse Le indicazioni per l'esecuzione della profilassi immunitaria attiva e passiva sono riportate negli schemi sottoindicati. Calendario delle vaccinazioni adulti non vaccinati contro il tetano-difterite-pertosse: 1 a dose Td o T 2 a dose (6-8 settimane dalla 1 a ) Td o T 3 a dose (6-12 mesi dalla 2 a ) Td o T Richiami ogni 10 anni dtp o Td o T Fermo restando che la protezione ottimale si ottiene rispettando il calendario vaccinale di cui sopra, si precisa che nel caso in cui non sia stato possibile seguire completamente le

6 8 Supplemento al Bollettino Ufficiale della Regione Toscana n. 51 del indicazioni del calendario, non è mai necessario iniziare nuovamente la vaccinazione dalla 1 dose ma è sufficiente riprendere da dove è stata interrotta. Guida alla profilassi antitetanica di urgenza n. dosi vaccinazione di base anni dall ultima dose Vaccino Ferita a rischio > 3 < 5 NO NO > SI 1 NO > 3 >10 SI 1 SI 3 < 3 o sconosciuto SI 2 SI 1 Richiamo 2 Iniziare o completare il ciclo vaccinale 3 Come da Circolare del Ministero della Sanità n. 16 dell 11/11/96. Tale pratica è indicata solo nei soggetti che si presentano al Pronto soccorso dopo 24 ore dalla lesione o in stato di shock. Ig = Immunoglobuline umane specifiche antitetaniche 7. VACCINAZIONE ANTIEPATITE B L attuale situazione epidemiologica dell epatite B è caratterizzata da una rilevante caduta dei casi di malattia acuta. La fig. 3 mostra come dal 1988 al 2002 il numero dei casi di epatite B notificati in Toscana sia tendenzialmente in decremento. Le dosi di vaccino antiepatite B sono somministrate secondo quanto riportato nello schema A. 7.1 I soggetti a rischio La vaccinazione antiepatite B, in base alle disposizioni ministeriali (Decreto del Ministero della Sanità 4 ottobre 1991 art.1 e DM 22/6/1992), deve essere offerta gratuitamente: a) ai conviventi, in particolare ai bambini non compresi nei soggetti indicati all'art.1 della l.165/1991, e alle altre persone a contatto con soggetti HBsAg positivi; b) ai pazienti politrasfusi, emofilici ed emodializzati; c) alle vittime di punture accidentali con aghi potenzialmente infetti; d) ai soggetti affetti da lesioni croniche eczematose e psoriasiche della cute delle mani; e) ai detenuti degli istituti di prevenzione e pena; f) alle persone che si rechino all'estero per motivi di lavoro, in aree geografiche ad alta endemia di HBV; g) ai tossicodipendenti, agli omosessuali e ai soggetti dediti alla prostituzione; h) al personale sanitario di nuova assunzione del Servizio sanitario nazionale ed al personale del Servizio sanitario nazionale già impegnato in attività a maggior rischio di contagio e segnatamente che lavori in reparti di emodialisi, rianimazione, oncologia, chirurgia generale e specialistica, ostetricia e ginecologia, malattie infettive, ematologia, laboratori di analisi, centri trasfusionali, sale operatorie, studi dentistici, medicina legale e sale autoptiche, pronto soccorso; i) ai soggetti che svolgono attività di lavoro, studio e volontariato nel settore della sanità; l) al personale ed agli ospiti di istituti per ritardati mentali; m) al personale religioso che svolge attività nell'ambito dell'assistenza sanitaria; n) al personale addetto alla lavorazione degli emoderivati; Ig

7 Supplemento al Bollettino Ufficiale della Regione Toscana n. 51 del o) al personale della Polizia di Stato e agli appartenenti all'arma dei carabinieri, al Corpo della Guardia di Finanza, al Corpo degli agenti di custodia, ai Comandi Provinciali dei vigili del fuoco e ai comandi municipali dei vigili urbani; p) agli addetti ai servizi di raccolta, trasporto e smaltimento dei rifiuti; q) agli appartenenti al Corpo forestale dello Stato Si precisa che la categoria degli operatori sanitari comprende anche gli studenti dei corsi di laurea della facoltà di Medicina e Chirurgia Le UU.OO. ed i presidi che operano nel settore materno infantile dovranno identificare le madri HBsAg positive in conformità a quanto previsto dall art. 5 L. 27/5/91 N. 165 e dal DM 10/9/1998 ; le UU.FF. di Igiene Pubblica dovranno effettuare la sorveglianza sull esecuzione delle vaccinazioni dei nati da tali madri Per quanto riguarda gli emodializzati i dati della letteratura internazionale indicano che l'esecuzione della vaccinazione deve essere fatta anche a soggetti non ancora sottoposti a dialisi ma che già presentino una insufficienza renale progressiva, in modo da ottenere una risposta anticorpale più elevata Oltre ai soggetti già elencati, la vaccinazione antiepatite B sarà offerta gratuitamente anche a: a) candidati ad un trapianto secondo quanto consigliato dalle più recenti indicazioni della letteratura scientifica b) donatori di midollo osseo c) soggetti affetti da epatopatie croniche, in quanto l infezione da HBV potrebbe potenzialmente causare l aggravamento dell epatopatia. Per la vaccinazione di questi ultimi soggetti è necessaria la richiesta del medico curante o del centro specializzato. 7.2 Screening prevaccinale Allo scopo di immunizzare alla nascita i neonati da madri HBsAg positiva, sarà eseguita la ricerca dell'hbsag in tutte le gestanti nel terzo trimestre di gravidanza preferibilmente all'ottavo mese Per tutti gli altri soggetti a rischio non è necessario effettuare la ricerca prevaccinale dei marcatori HBV prima della vaccinazione. 7.3 Protocolli di vaccinazione I protocolli di esecuzione delle vaccinazioni sono riportati nell'allegato al Decreto del Ministero della Sanità del 3 ottobre 1991 aggiornato secondo quanto riportato nell allegato al DM 20/11/2000: Protocollo per l esecuzione della vaccinazione contro l epatite virale B Il protocollo per la vaccinazione post-esposizione nei soggetti non vaccinati o incompletamente vaccinati (ad es. soggetti vittime di punture accidentali con aghi o strumenti appuntiti potenzialmente infetti) è il seguente: a) prima della eventuale somministrazione di immunoglobuline effettuare prelievo ematico per controllare la situazione dei markers dell'epatite B

8 10 Supplemento al Bollettino Ufficiale della Regione Toscana n. 51 del b) se sono presenti anticorpi (anti-hbs e/o anti-hbc) il soggetto risulta già immune per cui non è necessario procedere alla profilassi immunitaria (vaccinazione e/o immunoglobuline) c) somministrare se necessario le immunoglobuline specifiche anti-hbv entro il 7 giorno dal contatto potenzialmente infettante d) somministrare la prima dose di vaccino al più presto e comunque entro il 14 giorno dal contatto potenzialmente infettante. e) se è presente l'hbsag segnalare al medico curante In base a quanto stabilito nel protocollo allegato al DM 20/11/2000, per i soggetti di età inferiore a 16 anni appartenenti ai gruppi a rischio e adolescenti della coorte dell obbligo, si segue lo schema di somministrazione: 0,1,6 mesi dosaggio pediatrico Una volta completato il ciclo primario di vaccinazione, non sono necessarie dosi di richiamo Negli emodializzati e negli immunodepressi la dose deve essere doppia. La vaccinazione deve essere eseguita con vaccini a basso contenuto di alluminio. Il contenuto di alluminio non deve comunque superare 1,25 mg/dose. E indicata la titolazione degli anticorpi ai soggetti immunodepressi e agli emodializzati dopo giorni dalla terza dose. Si ricorda che ai soggetti risultati sieronegativi (o con titolo anti -HBsAg inferiore a 10 m.u./ml), al fine di ottenere una risposta sierologica adeguata, ulteriori dosi di richiamo potranno essere decise caso per caso. 7.4 Controlli post-vaccinali nel personale sanitario E indicata la valutazione della risposta anticorpale a distanza di almeno un mese dal completamento del ciclo primario di vaccinazione. In caso di negatività è possibile procedere alla somministrazione di una ulteriore dose fino ad un massimo di 3 dosi di vaccino e ripetere il test per la ricerca dell anti-hbs a distanza di uno-due mesi dall ultima dose effettuata; in caso di persistenza della negatività del test non sono indicate ulteriori somministrazioni. Il controllo anticorpale negli operatori sanitari è comunque indicato al momento dell inizio dell attività per coloro che avessero precedentemente completato il ciclo primario di vaccinazione. 7.5 Interruzione e completamento della vaccinazione Nel caso di allungamenti dell'intervallo tra le dosi il calendario deve essere completato senza l'esecuzione di dosi aggiuntive o la ripetizione del ciclo, ad eccezione dei soggetti a rischio di cui al punto 7.1 del presente atto, per i quali gli intervalli massimi tollerati sono i seguenti: intervallo massimo tra la prima e la seconda dose non superiore a 4 mesi, intervallo massimo tra la seconda e la terza dose 12 mesi Il completamento della vaccinazione può essere effettuato anche con un vaccino diverso da quello precedentemente utilizzato 8. VACCINAZIONE ANTIEPATITE A 8.1 La vaccinazione contro l Epatite A sarà offerta gratuitamente a tutti i bambini che si recano per turismo, studio, visita ai parenti etc. nei paesi ad alta endemia (Africa, America

9 Supplemento al Bollettino Ufficiale della Regione Toscana n. 51 del del sud, Medio Oriente, Asia meridionale) al fine di evitare sia il rischio di contrarre infezioni durante il soggiorno, che il contagio di altri soggetti dopo il ritorno. 8.2 In caso di epidemia, la vaccinazione contro l epatite A, sarà offerta gratuitamente ai soggetti esposti ed ai loro contatti in base alle valutazioni effettuate dall U.F. di Igiene Pubblica dell Azienda USL. 9. VACCINAZIONE ANTIPERTOSSE Le dosi del vaccino antipertosse sono somministrate secondo quanto riportato nello schema A. La prima dose deve essere somministrata nel terzo mese di vita, preferibilmente già all ottava settimana. Si torna a sottolineare l importanza di rispettare tale cadenza temporale in considerazione della gravità della malattia quando essa si realizza nei primi mesi di vita. Per intensificare la lotta contro la pertosse è necessario un cambiamento di strategia, basato sull estensione della vaccinazione, mediante richiami ogni 10 anni, agli adolescenti e agli adulti. La disponibilità del vaccino dtp rende possibile questo cambiamento. In tal modo sarà possibile prevenire l infezione e la malattia nelle diverse classi di età al fine di impedire che gli adolescenti e gli adulti rappresentino la principale modalità di diffusione della malattia al lattante non ancora vaccinato o insufficientemente protetto. La somministrazione del richiamo dtp in adolescenti e adulti non deve essere necessariamente limitata ai soggetti che hanno praticato il ciclo primario di vaccinazione, ma può essere attuata anche ai soggetti con storia vaccinale antipertosse sconosciuta o negativa. 10. VACCINAZIONE ANTIHAEMOPHILUS INFLUENZAE tipo b La somministrazione del vaccino anti Haemophilus influenzae tipo b (Hib) viene effettuata secondo gli intervalli previsti dallo schema A, permettendo quindi l associazione nel vaccino esavalente per tutte le dosi. 11. VACCINAZIONE ANTIMORBILLO PAROTITE - ROSOLIA Al fine di ottimizzare la strategia vaccinale ed ottenere il massimo dell adesione la vaccinazione può essere effettuata dopo il compimento del 12 mese, permettendo quindi l associazione del vaccino MPR con le vaccinazioni dell obbligo e raccomandate del 1 anno di vita. A tal proposito, si sottolinea come non vi sia in letteratura segnalazione di controindicazioni alla vaccinazione simultanea dei bambini dopo l anno di vita con i vaccini combinati esavalenti e morbillo-parotite-rosolia. Una seconda dose viene effettuata nel quinto/sesto anno di età. Tutte le occasioni utili debbono essere sfruttate per effettuare questa vaccinazione e tutte le Aziende USL debbono predisporre dei programmi appositi di richiamo dei soggetti al di sotto dei 14 anni che non risultano immunizzati. Poiché, come già evidenziato, i livelli di copertura attualmente raggiunti non sono sufficienti per garantire l eradicazione del morbillo, si ritiene fondamentale aderire al Piano Nazionale per l eliminazione del morbillo e della rosolia congenita, al fine di raggiungere gli obiettivi previsti per la regione europea dal Programma E.P.I. dell O.M.S. La vaccinazione MPR viene effettuata gratuitamente a qualsiasi età.

10 12 Supplemento al Bollettino Ufficiale della Regione Toscana n. 51 del VACCINAZIONE ANTIVARICELLA 12.1 La vaccinazione viene offerta gratuitamente ai seguenti soggetti a rischio: Soggetti senza precedenti di varicella con patologie ad elevato rischio: leucemia linfatica acuta in remissione, insufficienza renale cronica e trapianti renali, persone con infezione da HIV senza segni di immunodeficienza e con una proporzione di CD4 >25 %. Soggetti suscettibili che vivono con persone immunodepresse quali: persone con AIDS o altre manifestazioni cliniche dell infezione da HIV, neoplasie che possono alterare i meccanismi immunitari (leucemie, linfomi, neoplasie che interessano il midollo osseo o il sistema linfatico), con deficit dell immunità cellulare, ipogammaglobulinemia o disgammaglobulinemia o in trattamento immunosoppressore di lunga durata. Si ricorda che trattandosi di vaccino vivo, i vaccinati dovranno evitare i contatti col soggetto immunodepresso per almeno 1 mese a decorrere della vaccinazione. (Questa raccomandazione non si applica per MPR) Le donne in età fertile senza precedenti di varicella andrebbero ricercate attivamente parallelamente alla ricerca effettuata nei confronti delle suscettibili per rosolia; la vaccinazione va praticata procrastinando la possibilità di intraprendere la gravidanza per 3 mesi. La vaccinazione antivaricella viene inoltre effettuata gratuitamente dall Azienda USL ai suscettibili nel quattordicesimo anno di età mediante la somministrazione di due dosi a distanza di un mese l una dall altra, su indicazione del medico di medicina generale o del pediatra di famiglia E opportuna anche la vaccinazione dei lavoratori sottoindicati. Rientrando nel campo di applicazione del D.Lgs. 626/94, gli oneri relativi all immunoprofilassi, saranno a carico del datore di lavoro (vedi anche successivo paragrafo 17): I lavoratori suscettibili che operano negli asili nido, scuole materne e comunità della prima infanzia, scuole primarie, scuole secondarie. Le persone recettive che lavorano in ambiente sanitario. Prioritariamente la vaccinazione dovrebbe essere eseguita al personale sanitario che è a contatto con i bambini o con le persone immunodepresse. Allo stato attuale non si ritiene vi siano le condizioni per iniziare la vaccinazione universale dei nuovi nati. 13. VACCINAZIONE ANTIPNEUMOCOCCICA La vaccinazione contro l infezione da pneumococco è effettuata gratuitamente dall Azienda USL su richiesta del pediatra di famiglia, ai bambini di età inferiore a 5 anni che presentino le seguenti condizioni:

11 Supplemento al Bollettino Ufficiale della Regione Toscana n. 51 del talassemia e anemia falciforme asplenia funzionale e anatomica condizioni associate a immunodepressione (come trapianto d organo o terapia antineoplastica, compresa la terapia sistemica corticosteroidea ad alte dosi diabete mellito insufficienza renale e sindrome nefrosica infezione da HIV immunodeficienze congenite malattie cardiovascolari croniche malattie epatiche croniche broncopneumopatie croniche compresa l asma grave cronica e la fibrosi cistica soggetti con impianti cocleari altre condizioni che espongano ad elevato rischio di patologia invasiva da pneumococco perdita di liquido cerebrospinale Nei bambini di età inferiore a 24 mesi va impiegato esclusivamente il vaccino pneumococcico 7-valente coniugato. Sulla base della persistenza di una delle condizioni sopra elencate, i bambini di età superiore a 24 mesi ad alto rischio precedentemente immunizzati con vaccino pneumococcico 7-valente coniugato, vanno rivaccinati con il vaccino 23 valente. L intervallo tra la somministrazione di quest ultimo ed il vaccino pneumococcico 7-valente coniugato non deve essere inferiore ad 8 settimane. Per la vaccinazione ai soggetti adulti con vaccino 23 valente si richiama quanto previsto dalla deliberazione n del 17/12/2001 che approva il piano regionale di sorveglianza e profilassi dell influenza e dell infezione pneumococcica nell anziano e visibile all indirizzo: (la rete dei servizi banche dati atti della Giunta) 14. VACCINAZIONE ANTIMENINGOCOCCICA La vaccinazione contro l infezione da meningococco gruppo C con vaccino coniugato è effettuata gratuitamente dall Azienda USL, su richiesta del medico di medicina generale o pediatra di famiglia ai soggetti che presentano le seguenti condizioni: talassemia e anemia falciforme asplenia funzionale e anatomica condizioni associate a immunodepressione (come trapianto d organo o terapia antineoplastica, compresa la terapia sistemica corticosteroidea ad alte dosi diabete mellito tipo 1 insufficienza renale con creatinina clearance <30 ml/min infezione da HIV immunodeficienze congenite malattie cardiovascolari croniche gravi malattie epatiche croniche gravi perdita di liquido cerebrospinale difetti congeniti del complemento situazione epidemiologica ad alto rischio su valutazione dell U.F. Igiene Pubblica e Sanità Pubblica

12 14 Supplemento al Bollettino Ufficiale della Regione Toscana n. 51 del VACCINAZIONI CON COMPARTECIPAZIONE AL COSTO Le Aziende USL, una volta assicurati e resi operativi i programmi di vaccinazione del presente calendario, rendono disponibili tutte le vaccinazioni di comprovata efficacia e che non contrastano con le strategie di sanità pubblica, effettuando le prestazioni richieste con la compartecipazione al costo della prestazione da parte dell utente, secondo il tariffario approvato con deliberazione delle Giunta Regionale n. 857 dell 1/9/2003, anche prevedendo il coinvolgimento dei pediatri di famiglia o dei medici di medicina generale, per quanto di competenza, attraverso appositi accordi aziendali. 16. VACCINAZIONE DEI MINORI IMMIGRATI 16.1 Ai minori immigrati devono essere garantite sia le vaccinazioni obbligatorie che quelle raccomandate dal Calendario regionale Procedure per la vaccinazione di minori immigrati Nel caso le vaccinazioni effettuate non siano documentate, i minori appartenenti alle classi di età per le quali è prevista la vaccinazione obbligatoria verranno vaccinati secondo lo schema usuale, a seconda dell'età Ai minori a rischio così come previsto dalla normativa vigente, verrà offerto attivamente e gratuitamente la vaccinazione antiepatite B In considerazione della maggiore possibilità di insorgenza di reazioni indesiderate a vaccino nel caso in cui la somministrazione di anatossina difto-tetanica avvenga troppo frequentemente, andrà attivata la seguente procedura: Nei minori in età scolare andrà determinato lo stato anticorpale per il tetano: infatti, essendo le due anatossine solitamente somministrate contestualmente, lo stato immunitario per il tetano può considerarsi indicativo dell avvenuta immunizzazione anche contro la difterite; ove necessario, procedere alla vaccinazione secondo la schedula DT in uso Dopo il compimento dei 6 anni è necessario utilizzare la formulazione con vaccino antidifterico-tetanico-pertosse di tipo adulti (dtp) Per i minori di 12 anni compresi dovrà essere effettuato un ciclo completo con il vaccino antipolio Salk (IPV). 17 VACCINAZIONI PER I LAVORATORI 17.1 Applicazione del D. Lgs. 626/ Il Coordinamento delle Regioni e delle Provincie autonome ha fornito delle linee guida per l'applicazione del D.Lgs. 626/94, nelle quali viene fatto specifico riferimento agli interventi di immunoprofilassi da eseguirsi in caso di rischio biologico La sorveglianza sanitaria è dovuta per tutte le attività lavorative in cui la valutazione dei rischi abbia evidenziato un pericolo per la salute, sia che esse prevedano un uso deliberato di agenti biologici che una esposizione potenziale. Nell'attività di

13 Supplemento al Bollettino Ufficiale della Regione Toscana n. 51 del sorveglianza sanitaria rientra l'impostazione di programmi di immunoprofilassi nei confronti delle malattie infettive più rilevanti e per le quali esista la disponibilità di efficaci vaccini Tutte le vaccinazioni previste dalla legge o consigliate per specifiche categorie di lavoratori sono effettuate a cura e spesa del datore di lavoro, fatta eccezione per quelle che in base alla normativa vigente sono gratuite (ad es. vaccinazione antitetanica L.292/63 e successive modifiche, regolamento di esecuzione DPR 7/6/1965 n vaccinazione antiepatite B per i soggetti di cui al DM 4 ottobre 91 e DM 22/6/92). 18. RILEVAZIONE DATI 18.1 Il modello ministeriale per la rilevazione annuale dei dati relativi alle attività vaccinali, viene modificato come da prospetto allegato (schema B).

14 16 Supplemento al Bollettino Ufficiale della Regione Toscana n. 51 del SCHEMA A Calendario delle vaccinazioni per l età evolutiva della Regione Toscana aggiornato al novembre 2003 TIPO DI VACCINO alla nascita 3 mese (8a settimana) PERIODO DI SOMMINISTRAZIONE 5 mese 12 mese 13 mese 3 anno 5-6 anno anno anno DTP Antipolio Epatite B Epatite B-0 (3) DTP DTP DTP DTP (1) dtp (2) IPV IPV IPV IPV Epatite B Epatite B Epatite B Epatite B (4) Hib Hib Hib Hib MPR MPR MPR (5) Varicella Varicella (6) N.B. la barra ombreggiata indica gli ambiti temporali accettabili per la somministrazione del vaccino DTP: vaccinazione antidifto-tetanico-pertussica acellulare IPV: vaccino antipoliomielitico iniettabile - inattivato MPR: vaccinazione antimorbillo-parotite-rosolia dtp: vaccinazione antidifto-tetanico-pertussica per adolescenti e adulti Hib: vaccinazione anti-haemophilus influenzae b (1) Dopo il compimento dei 6 anni è necessario utilizzare la formulazione con vaccino antidifterico-tetanico-pertosse acellulare di tipo adolescente-adulto (dtp). (2) Dose di richiamo al termine del ciclo scolastico, all'età di anni. I successivi richiami verranno eseguiti ogni 10 anni. (3) Nei bambini nati da madri positive per HBsAg, da somministrare entro ore, contemporaneamente alle immunoglubuline specifiche antiepatite B; il ciclo va completato da una seconda dose a distanza di 4 settimane dalla prima, da una terza dose dopo il compimento della ottava settima e dalla quarta dose in un periodo compreso tra l'undicesimo ed il dodicesimo mese di vita in concomitanza con le altre vaccinazioni. (4) Ai sensi della legge 27 maggio 1991 n. 165, per i soggetti non vaccinati alla nascita. (5) La seconda dose di MPR va offerta al quinto/sesto anno di età. Dal settimo al quindicesimo anno offrire la seconda dose a coloro che non sono stati rivaccinati al quinto/sesto anno ed offrire la vaccinazione a coloro che non risultano immunizzati. (6) Somministrazione di due dosi a distanza di 1 mese l'una dall'altra.

15 Supplemento al Bollettino Ufficiale della Regione Toscana n. 51 del SCHEMA B RILEVAZIONE ANNUALE ATTIVITA' VACCINALI REGIONE TOSCANA AZIENDA U.S.L. ANNO: Numero totale di Zone della Azienda U.S.L.: Numero di Zone cui si riferisce la rilevazione: Sezione I Coperture vaccinali a 24 mesi Vaccino Antipolio (a) Cicli vaccinali completati al 31 dicembre Bambini: coorte nati nell'anno DT (a) DTP (a) Antiepatite B (a) Morbillo (b) MPR (b) Hib (c) (a ) Ciclo vaccinale di base completo = 3 dosi (b ) Ciclo vaccinale di base completo = 1 dose (c ) Ciclo di base di 1, 2 o 3 dosi secondo l'età Sezione II Rilevazione qualitativa dei bambini non vaccinati per polio - coorte nati nell'anno: Italiani domiciliati all'estero Nomadi Senza fissa dimora Esonerati per motivi di salute Inadempienti Non rintracciabili Altro (specificare) TOTALE Sezione III Richiami Vaccino Antipolio DT DTP Coperture (segue sezione IV)

16 18 Supplemento al Bollettino Ufficiale della Regione Toscana n. 51 del RILEVAZIONE ANNUALE ATTIVITA' VACCINALI (segue) Sezione IV Dosi di vaccino eseguite nell'anno precedente Dosi di Vaccino eseguite nell'anno: Vaccino Numero prime dosi Numero seconde dosi MPR M Vaccino BCG Colera DT - Epatite B DT o Td DTP DTP-Epatite B DTP-EpB-IPV DTP-Hib-EpB-IPV DTP-Hib-IPV DTP-IPV Epatite A Epatite A + Epatite B Epatite B Febbre gialla Hib Influenza IPV Meningococco polisaccaridico quadrivalente OPV Parotite Pertosse Pneumococco 23 valente Pneumococco eptavalente Rabbia (pre e post esposizione) Rosolia TBE-antiencefalite da zecche Tetano Td-IPV Tifo orale Tifo parenterale Numero dosi Altri vaccini (specificare): I dati dovranno pervenire, esclusivamente in forma aggregata per Azienda U.S.L., entro il 15 marzo dell'anno successivo a quello di riferimento, a: Regione Toscana - Dipartimento Diritto alla Salute - Area Sistema Regionale Prevenzione Collettiva - U.O.C. Igiene Pubblica Via di Novoli FIRENZE - Fax 055/

17 Supplemento al Bollettino Ufficiale della Regione Toscana n. 51 del NOTE ESPLICATIVE PER LA COMPILAZIONE DELLA SCHEDA DI RILEVAZIONE I dati vanno riferiti ad un anno solare (1 gennaio-31 dicembre) Sezione I Coperture vaccinali a 24 mesi Vanno indicati i cicli vaccinali completati nei bambini nati due anni prima dell'anno di riferimento: la copertura a due anni è intesa come il numero di bambini nati in un determinato anno, che risultano adeguatamente vaccinati due anni dopo (ad esempio la copertura dei bambini nati nel 1999 è calcolata nel 2001) DT: si intendono i cicli vaccinali completi (tre dosi), effettuati con vaccini combinati contenenti antigeni difterico e tetanico, ma non l'antigene pertossico; DTP: si intendono i cicli vaccinali completi (tre dosi) effettuati con vaccini combinati contenenti anche l'antigene pertossico. La somma di DT e DTP non deve superare la coorte di nascita di riferimento. Sezione II Rilevazione qualitativa dei bambini non vaccinati per polio Limitatamente ai bambini che non hanno completato la vaccinazione antipolio (bambini che hanno ricevuto meno di tre dosi di vaccino) si ritiene utile conoscere i motivi per cui la vaccinazione non è stata eseguita. Si ricorda che il numero di bambini che non hanno completato il ciclo sommato al numero di bambini vaccinati per polio della SEZIONE I dovrebbe corrispondere al numero di bambini della coorte. Sezione III Richiami Si ritiene importante monitorare oltre che le coperture all'età di due anni, anche i risultati raggiunti nella effettuazione delle dosi di richiamo per polio e DT o DTP. La copertura della 4 polio è calcolata sulla coorte dei bambini che hanno 4 anni di età. La copertura della 4 DT o DTP è calcolata sulla coorte dei bambini che hanno 7 anni di età. Sezione IV Dosi di vaccino eseguite nell'anno precedente I dati raccolti nelle precedenti sezioni si riferiscono alle vaccinazioni eseguite in bambini appartenenti a specifiche coorti; in questa sezione si raccolgono invece i dati di tutte le vaccinazioni eseguite nel corso dell'anno precedente Considerata l importanza che al momento riveste l intervento che punta alla eliminazione di morbillo e rosolia è opportuno raccogliere in modo distinto le prime e le seconde dosi della vaccinazione morbillo-parotite-rosolia e morbillo somministrate nel corso dell anno precedente Per le altre vaccinazioni si richiede invece di comunicare solo il numero di dosi somministrate nel corso dell'anno precedente; nel caso non sia possibile rilevare queste ultime informazioni, è possibile comunicare il dato di magazzino, ovvero il numero di dosi uscite nel corso dell anno. Il numero di dosi uscite l'anno precedente si calcola nel seguente modo : (dosi presenti all inizio dell anno + le dosi acquistate nel corso dell anno le dosi residuate a fine anno).

18 20 Supplemento al Bollettino Ufficiale della Regione Toscana n. 51 del Tab.1 - Casi di morbillo, parotite, rosolia e pertosse. Regione Toscana Malattia Anno di notifica morbillo parotite epidemica rosolia pertosse Fig.1 - Andamento temporale dei casi di morbillo, parotite, rosolia, pertosse. Regione Toscana morbillo rosolia n. casi n. casi anno di notifica anno di notifica parotite epidemica pertosse n.casi n. casi anno di notifica anno di notifica

19 Supplemento al Bollettino Ufficiale della Regione Toscana n. 51 del Fig. 2 - Andamento temporale dei casi di tetano. Regione Toscana casi anno di notifica Fig. 3 Andamento temporale dei casi di epatite virale B. Regione Toscana n. casi anno di notifica