Con validità dal al con il seguente mezzo:

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1 AUTORIZZAZIONE TRASPORTO MACCHINE OPERATRICI FUORI PESO LEGALE TR ECC 04 V_1_2012 Amministrazione Provinciale Corso Nizza n CUNEO Con la presente si richiede il rilascio alla sottoscritta Ditta con sede a Via tel. fax partita IVA, dell'autorizzazione per più transiti eccezionali per il trasporto di MACCHINE OPERATRICI. Con validità dal al con il seguente mezzo: Trattore/motrice: marca e tipo targa tara Ton. portata Ton peso lordo Ton. n. assi n. ruote lunghezza m. Rimorchio/semirimorchio: marca e tipo targa tara Ton. portata Ton. peso lordo Ton. n. assi n. ruote lunghezza m. DIMENSIONI MASSIME DEL CONVOGLIO CARICO COMPRESO: LUNGHEZZA MT. LARGHEZZA MT. ALTEZZA MT. PESO TON. Targhe riserva rimorchio/semirimorchio Percorso: STRADE REGIONALI, PROVINCIALI E COMUNALI NEL TERRITORIO DELLA REGIONE PIEMONTE. Dichiara inoltre di aver frazionato l'importo totale fra le seguenti Regioni:

2 Si allega: - dichiarazione di responsabilità (modello A) - fotocopia dei libretti di circolazione (avanti e retro) con revisione aggiornata - autocertificazione che attesti la copia conforme dei libretti di circolazione (modello allegato) + fotocopia del documento di identità - fotocopia del versamento della tassa di usura versata alla Tesoreria Provinciale di Viterbo; - licenza trasporto conto proprio oppure autocertificazione (mod. allegato) - schema di carico con indicazione di pesi e misure - fotocopia della assicurazione dei mezzi - autorizzazione precedente - attestazione versamento sul c/c postale n intestato all Amm.ne Prov.le di Cuneo - - Servizio Tesoreria - Indennizzo Strade di Euro 30,00 per oneri di procedura - attestazione versamento sul c/c postale n intestato all Amm.ne Prov.le di Cuneo - Servizio Tesoreria dell'importo corrispondente alla tassa di usura - fotocopia del versamento alle Regioni interessate (in caso di frazionamento importi) - fotocopia del versamento all'anas (qualora non si richieda autorizzazione all ANAS, l INTERO importo della Tassa di Usura deve essere versato alla Provincia. - nr. due marche da bollo da (una da applicare sulla domanda ed una per l'autorizzazione) - busta affrancata e compilata (non con raccomandata) per il ritorno a mezzo posta o corriere (se occorre) Data timbro e firma della Ditta l sottoscritto legale rappresentante/titolare della stessa, dichiara, nel caso di trasporto per conto terzi, di avere tutti gli specifici requisiti ed autorizzazioni di cui alla Legge 06/06/1974, n. 298 e successive modificazioni ed integrazioni. timbro e firma della Ditta TERMINE PER IL RILASCIO DELLE AUTORIZZAZIONI: 15 GIORNI Uff. trasporti eccezionali Provincia di Cuneo tel fax

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4 ALLEGATO A Provincia di Cuneo Cuneo Dichiarazione relativa alla richiesta di Autorizzazione per il trasporto eccezionale di: MACCHINE OPERATRICI Il/La sottoscritto/a in qualità di della Ditta con sede legale in proprietaria dei veicoli per i quali è stata richiesta l'autorizzazione in oggetto, sotto la propria responsabilità che DICHIARA 1. i veicoli sono in possesso degli specifici requisiti ed Autorizzazioni per il trasporto Conto Terzi, di cui alla Legge del 6/6/1974 n. 298 e successive modificazioni ed integrazioni (come previsto dall'art. 14 comma 11 D.P.R. 495/92); 2. di verificare precedentemente al viaggio la percorribilità di tutto l'itinerario richiesto con i veicoli, compresi quelli di scorta, indicati nella domanda di autorizzazione e nelle diverse condizioni di carico ammissibili in base alla stessa (come previsto dall'art. 14 comma 7 D.P.R. 495/92); 3. di verificare precedentemente al viaggio che sul percorso non esistono curve a stretto raggio che precludano l'esecuzione del transito e pertanto garantire l'inscrivibilità in curva (come previsto dall'art. 14 comma 7 D.P.R. 495/92); 4. di verificare precedentemente al viaggio che sull'intero percorso non esistono linee elettriche che determinino un franco inferiore a mt ed opere d'arte con un franco inferiore a mt rispetto all'intradosso (come previsto art. 14 comma 6 D.P.R. 495/92) 5. di verificare precedentemente al viaggio la stabilità delle opere d'arte da attraversare lungo l'intero itinerario. lì luogo e data timbro e firma della Ditta

5 Alla Provincia di Cuneo Il sottoscritto/a nato/a il in qualità di della Ditta consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni, sotto la sua personale responsabilità (art. 26 L , n. 15) D I C H I A R A che la/e copia/e della/e carta/e di circolazione allegata/e alla presente, relativa/e ai mezzi è/sono perfettamente conforme/i all'originale. Data firma SI ALLEGA FOTOCOPIA DEL DOCUMENTO DI IDENTITA' DEL DICHIARANTE

6 Alla Provincia di Cuneo Corso Nizza n CUNEO AUTOCERTIFICAZIONE LICENZA PER MEZZI D'OPERA Il sottoscritto/a nato/a il in qualità di della Ditta consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni, sotto la sua personale responsabilità (art. 26 L , n. 15) D I C H I A R A di essere in possesso della licenza nr. rilasciata dalla Provincia di in data per l'autotrasporto di cose in conto proprio per il veicolo targato telaio con l'utilizzo dei pesi potenziali. Data firma SI ALLEGA FOTOCOPIA DEL DOCUMENTO DI IDENTITA' DEL DICHIARANTE