C H I E D E D I C H I A R A. D I C H I A R A e A T T E S T A

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1 MODELLO A Spett.le Comune di Carbognano Ufficio Tecnico Piazza Castello, 18 Carbognano (VT) OGGETTO: Asta pubblica per la vendita materiale legnoso bosco in Loc. POGGILAGO del giorno Domanda di partecipazione Il sottoscritto nato a, il residente a Via con codice fiscale n. in qualità di legale rappresentante dell Impresa con sede in Via con partita IVA n. C H I E D E di partecipare all'asta pubblica indetta da codesto Spett.le Comune per la vendita del materiale legnoso proveniente dal bosco di proprietà comunale sito in Loc. Poggilago, Sezione 1 del redigendo Piano di Gestione ed Assestamento Forestale, distinto in N.C.T. al Foglio 16 Particella 37, per una superficie totale di ha. 13,37 D I C H I A R A di partecipare alla gara come (indicare, barrando con una x, una soltanto delle alternative di seguito elencate): Imprenditore singolo; Consorzio stabile art.34 c.1 lett.b)-c) D.Lgs. 163/06 altro:_ specificare: A tal fine, consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritieri e falsità negli atti, richiamate dall art.76 del D.P.R. 445/2000, D I C H I A R A e A T T E S T A Α. Di non trovarsi nelle condizioni previste dall'art.38 del D.Lgs. 163/06 e di seguito

2 specificate: a) la società non è in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, e che nei suoi riguardi non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; b) la società ed i legali rappresentanti non hanno procedimenti pendenti per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della legge 27 dicembre 1956 n o di una delle cause ostative previste dall art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575; c) nei confronti dei legali rappresentanti della società non sia stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; d) la società ed i legali rappresentanti non hanno violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall art. 17 della legge 19 marzo 1990 n. 55; e) nell esercizio della propria attività non sono state commesse gravi infrazioni debitamente accertate, delle norme in materia di sicurezza e di ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro; f) che la società ed i suoi legali rappresentanti non hanno, nell esercizio della normale attività, commesso gravi negligenze o agito in malafede nell esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara; g) che la società ed i suoi legali rappresentanti non hanno commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti; h) che nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara non sono state rese false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara. i) che non sono state commesse violazioni gravi, definitivamente accertate, delle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti; l) di applicare in favore dei lavoratori dipendenti condizioni normative e retributive non inferiori a quelle risultanti dai contratti di lavoro e di essere in regola con le norme e le procedure previste dalla Legge n. 68/99, che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili. m) nei confronti della società o dei legali rappresentanti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all art. 9, comma 2 lettera c), del decreto legislativo dell 8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione. m-bis) nei confronti della società o dei legali rappresentanti non è stata applicata la sospensione o la decadenza dell'attestazione SOA per aver prodotto falsa documentazione o dichiarazioni mendaci, risultanti dal casellario informatico; m-ter) di cui alla precedente lettera b) che, anche in assenza nei loro confronti di un procedimento per l applicazione di una misura di prevenzione o di una causa ostativa ivi previste, pur essendo stati vittime dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, non risultino aver denunciato i fatti all autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n m-quater) di non trovarsi, rispetto ad un altro partecipante alla medesima procedura di affidamento, in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, se la situazione di controllo o la relazione comporti che le

3 offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale. B. (barrare la casella che interessa) di aver riportato, ai sensi dell art. 38 comma 2 del D.lgs. 163/06, le seguenti condanne per le quali abbia beneficiato della non menzione: menzione; di non aver riportato condanne per le quali abbia beneficiato della non C. che nei propri confronti, negli ultimi cinque anni, non sono stati estesi gli effetti delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui all'art.3 della L n.1423 irrogate nei confronti di un proprio convivente; D. che nei propri confronti non sono state emesse sentenze ancorché non definitive relative a reati che precludono la partecipazione alle gare di appalto di lavori pubblici; E. (barrare la casella che interessa) che nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara NON sono cessati dalla carica i soggetti aventi la qualifica indicata nell'art.38 comma 1 lett.c) D.Lgs. 163/06 che nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara sono cessati dalla carica i seguenti soggetti aventi la qualifica indicata nell'art.38 comma 1 lett.c) D.Lgs. D.Lgs. D.Lgs. 163/06: 1) nome e cognome qualifica 2) nome e cognome qualifica 3) nome e cognome qualifica F. Che l impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di per la seguente attività ed attesta i seguenti dati i) numero di iscrizione: ii) data di iscrizione: iii) durata della ditta/data termine iv) forma giuridica: v) oggetto dell'attività: vi) i nominativi, le date di nascita e di residenza degli eventuali titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di poteri di rappresentanza e soci accomandatari NOME e COGNOME DATA e LUOGO di NASCITA RESIDENZA CODICE FISCALE

4 G. che l'impresa è iscritta all'albo delle Imprese Forestali di dal al n. H. di aver preso esatta cognizione della natura dell'appalto e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla sua esecuzione; I. di aver effettuato il sopralluogo sul posto dove deve essere eseguito il taglio e di aver preso visione delle condizioni locali; J. di aver preso esatta cognizione della natura dell appalto e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla sua esecuzione; K. di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di gara, nel Capitolato Generale d'oneri, nel progetto definitivo di taglio e nell'autorizzazione di Nulla Osta al taglio rilasciata dall'amministrazione Provinciale Prot. n del 5/11/2014; L. di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell offerta delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi alla raccolta, trasporto e smaltimento dei rifiuti e/o residui di lavorazione nonché degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere eseguiti i lavori; M. di avere nel complesso preso conoscenza di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla esecuzione dei lavori, sia sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa l offerta economica presentata; N. di disporre di tutte le attrezzature, mezzi e materiali necessari ad effettuare tutte le operazioni previste nel progetto di taglio e nel nulla osta rilasciato dall'amministrazione Provinciale, nonché adeguata manodopera; O. di (indicare, barrando con una x, una soltanto delle alternative di seguito elencate) non essersi avvalsa di piani individuali di emersione di cui alla legge /10/2001, come modificata dal D.L. n.210 del 25/09/2002 convertito con legge n.266 del 22/11/2002; di essersi avvalsa di piani individuali di emersione di cui alla citata legge, ma che il periodo di emersione si è concluso in data (indicare la data); P. di mantenere le posizioni assistenziali e previdenziali (INPS, INAIL e Cassa Edile), indicando: Tipo ditta: Datore di lavoro Gestione separata- Committente/Associante Lavoratore autonomo Gestione separata-titolare reddito di lavoro autonomo di arte e professione Azienda Agricola a contribuzione unificata o contratto collettivo nazionale di lavoro (CCNL) applicato o o numero di dipendenti e categoria (operai/amministrativi/altro) Posizione l INAIL: codice ditta sede territoriale dell ufficio di competenza numero di posizione assicurativa

5 o Posizione INPS: matricola azienda sede territoriale dell ufficio di competenza Q. (barrare la casella che interessa) di non essere in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile con nessun partecipante alla medesima procedura; a) ai sensi dell'art.38 commi 1 lett. m-quater e 2 del D.Lgs. 163/06 di essere in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile nei confronti della ditta che partecipa alla presente gara; b) di aver formulato autonomamente l'offerta (Tale dichiarazione deve essere corredata dai documenti utili a dimostrare che la situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell'offerta, inseriti in separata busta chiusa) Di non essere altresì è in una situazione di controllo con alcun partecipante alla medesima procedura (art. 38 comma 2 lettera a) del D.Lgs. n.163/06); R. Che in merito agli obblighi di assunzione obbligatorie di cui alla Legge n.68 la ditta si trova nella seguente situazione: (barrare la casella che interessa) Di non essere tenuta all'osservanza della L.68/99 in quanto il numero dei propri dipendenti in quanto Di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili e di aver ottemperato alle norme della citata L. 68/99. A tal fine dichiara che la sede competente dell'ufficio Provinciale del Lavoro è (indicare città e indirizzo completo) S. Le comunicazioni inerenti la presente gara, comprese quelle relative all'art.79 del D.Lgs.173/06 e all'art.71 del D.P.R. 445/2000 dovranno essere inviate nella forma di: FAX Posta elettronica Posta elettronica certificata (PEC) ai recapiti di seguito indicati: Denominazione: Indirizzo (barrare la casella che interessa) SEDE LEGALE Via/numero civico CAP CITTA' PROV. Tel. Fax Posta elettronica PEC DOMICILIO Via/numero civico CAP CITTA' PROV.

6 Tel. Fax Posta elettronica PEC Si autorizza la Stazione appaltante a trattare i dati contenuti nella presente dichiarazione ai sensi del D.Lgs. 196/03 per la gestione del procedimento di gara e per la pubblicazione, in applicazione della vigente normativa in materia di appalti, esclusivamente per l'espletamento della presente gara. Luogo e data Timbro e firma AVVERTENZE: Il presente modello è redatto a titolo esemplificativo. Prima della compilazione si invita l'impresa concorrente a verificare quanto riportato nel modello con le norme del bando, del disciplinare e con la normativa vigente. Ogni pagina del presente modulo dovrà essere siglata da chi sottoscrive la dichiarazione. La dichiarazione va sottoscritta allegando, a pena di esclusione, fotocopia non autenticata di un documento di identità personale, ai sensi degli artt.38, 46 e 47 del D. P. R. 28 Dicembre 2000 n. 445 e per gli effetti di cui all art. 76 del D. P. R. medesimo.