Copia analogica, ai sensi dell'art. 23 D.Lgs. 82/2005 e s.m.i., del documento protocollo numero stampato il giorno 31/10/2017 da Vallicelli

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8 ALLEGATO A) alla Domanda di Concessione di contributo per attività internazionali SCHEMA ATTIVITA' DESCRIZIONE DEL PROGETTO... (inserire titolo) Allo scambio/ al progetto/ all iniziativa parteciperanno(selezionare la voce interessata): indicare il capogruppo, il ruolo dei partecipanti, operatori, membri di associazioni, studenti, tecnici, ecc.) Ruolo... n... età da a... n... età da a... n... età da a... n... età da a (solo in caso di scambi scolastici indicare il numero di studenti che compongono la classe come segue: Classe composta da n.... studenti Paesi coinvolti (indicare quale/i esclusa l'italia) (parametro quantitativo) Solo 1... Da 2 a 3 Più di 3 Obiettivo/i che il progetto/iniziativa/scambio intende perseguire (descrivere la/le finalità che le attività previste devono conseguire Es: Attraverso uno scambio, far crescere conoscenza, competenze, etc): Descrizione dettagliata dell attività (descrivere le azioni progettuali previste funzionali al conseguimento dell'/degli obiettivo/i di cui sopra)

9 Le spese previste ammontano a., così ripartite: Sono ammissibili le spese sostenute entro le date dichiarate (e le eventuali proroghe concesse) di avvio e conclusione delle attività. - Spese viaggio A/R e trasporti (compresi trasporti a Forlì o nel luogo ove si svolge l attività) - Spese di personale (sia effettivamente pagato che valorizzato) - Spese di accoglienza (vitto, alloggio) - Spese comunicazione e promozione - Altro (specificare quale. es: assicurazioni, foto, sale, ecc)... - Spese generali (forfettarie nel limite massimo del 2,5% del progetto) (utenze, telefono, ) Carattere di innovazione delle attività proposte (parametro qualitativo) (descrivere per quale motivo le attività proposte sono da intendersi innovative) Diffusione e sensibilizzazione della cultura europea (parametro qualitativo) (descrivere in quale modo la cultura europea viene promossa attraverso la implementazione delle attività progettuali) Ricaduta delle attività sul territorio (parametro qualitativo) (descrivere in quale modo e grado le attività progettuali influiscono sul territorio in termini di ricaduta economica/sociale/culturale/ambientale/ecc..) : Coinvolgimento della cittadinanza (parametro quantitativo) (indicare la previsione del numero di cittadini ed eventuale composizione es. n. giovani, n. donne, n. disabili, ecc. - partecipanti alle attività progettuali es: tot cittadini partecipanti alla conferenza conclusiva):

10 N.B.: il numero dei caratteri nelle sezioni descrittive non è vincolante. Firma

11 Marca da bollo 16,00 DOMANDA PER LA CONCESSIONE DI CONTRIBUTI PER ATTIVITA INTERNAZIONALI AL SINDACO DEL COMUNE DI FORLI Piazza A. Saffi, n FORLI Oggetto: Richiesta di contributo per la realizzazione di (indicare titolo attività).. Il sottoscritto domiciliato a. in Via.. Tel. n... Fax n., ..., in qualità di... dell Associazione/Gruppo/Istituzione... con sede in.. Via... Tel. n... Fax n., , (barrare se del caso) Soggetto profit (barrare se del caso) Soggetto non profit presenta domanda di contributo per realizzare le attività di cui allo Schema Attività Allegato A alla presente richiesta (compilare e allegare Schema Attività Allegato A alla Domanda di contributo) che consiste in (barrare l'opzione prescelta): un progetto. uno scambio con.. una iniziativa. altro (specificare) che verrà realizzato/a (indicare presunta data di avvio e di conclusione prevista delle attività): dal. al.. a Forlì dal. al.. a.. - di importo complessivo pari ad..

12 Il sottoscritto, inoltre, dichiara: - che le attività progettuali (iniziative, progetti, scambi o altro..) NON PERSEGUONO FINI DI LUCRO - di essere a conoscenza che il contributo è vincolato alla realizzazione dell attività stessa - che è stata presentata domanda di contributo/patrocinio (specificare) anche alle/ai seguenti Istituzioni o Enti (barrare se del caso): Altri Servizi del Comune (specificare quali)..... Ministero (specificare quale) U.E. (specificare la DG) Regione (specificare quale servizio)... Altro (specificare)... Il sottoscritto: - dichiara, infine, di accettare e di adeguarsi alle norme contenute nell apposita deliberazione disciplinante i criteri e le modalità per la concessione dei contributi in materia, ed in particolare si impegna: - a redigere un apposita relazione consuntiva sull attività oggetto del contributo - a consegnare all Ufficio Progetti Europei e Relazioni Internazionali copia della documentazione prodotta nel corso dell attività (foto, relazioni, audiovisivi, ecc.) nonché la dichiarazione di responsabilità ai sensi del D.P.R. 29/9/73, n allega fotocopia di valido documento di identità. Firma Data.. Si precisa che i dati contenuti nella presente domanda saranno raccolti, detenuti e trattati nel rispetto di quanto previsto dalla L. 675/96 e succ. modifiche ed integrazioni. L Ufficio preposto all istruttoria è l'unità Progetti Europei e Relazioni Internazionali Via G. Saffi, Forlì, RUP Cristina Vallicelli tel fax ; peri@comune.forli.fc.it.