Domanda di intervento in caso di decesso

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1 Domnd di intervento in cso di decesso D invire trmite rccomndt /r o vi e-mil pec : ssistenz@pec.cssrgionieri.it Fiscle E-mil In qulità di: (relzione di prentel con il de cuius) dti del DE CUIUS deceduto il il pgmento di un somm un tntum i sensi dell rticolo 7 del Regolmento per i trttmenti ssistenzili e di tutel snitri integrtiv DICHIARO (contrssegnre le sole cselle corrispondenti lle ipotesi che interessno) Di essere l unico erede legittimo Di essere erede legittimo e che esistono ltri eredi legittimi che dichirno qunto segue: Fiscle Residente in vi/pizz Dichiro di essere erede legittimo del de cuius in qunto: (indicre relzione di prentel) Firm erede Pg. 1/5

2 Fiscle Residente in vi/pizz Dichiro di essere titolre di quot prte dell eredità nell misur del % e di vere l seguente relzione di prentel con il pensionto: Firm erede Fiscle Residente in vi/pizz Dichiro di essere titolre di quot prte dell eredità nell misur del % e di vere l seguente relzione di prentel con il pensionto: Firm erede Fiscle Residente in vi/pizz Dichiro di essere titolre di quot prte dell eredità nell misur del % e di vere l seguente relzione di prentel con il pensionto: Firm erede Ciscun erede, lett l informtiv ex rt. 13 del Decreto legisltivo n. 196 del 2003, rende le informzioni richieste, conspevole delle snzioni penli previste in cso di dichirzioni mendci e flsità in tti e dell decdenz di benefici conseguiti per effetto delle dichirzioni non veritiere (rticoli 75 e 76 del D.P.R. n. 445/2000). Pg. 2/5

3 DICHIARO inoltre: che oltre i suddetti coeredi non esistono ltri venti diritto. A tl fine, che l somm un tntum veng corrispost medinte (contrssegnre l ipotesi scelt): pgmento congiunto, intestto l solo seguente erede delegto (Allegre deleg degli ltri eredi venti diritto, con firm utentict dlle utorità competenti) Fiscle ovvero pgmento disgiunto, intestto d ogni singolo erede. (In tl cso ogni singolo erede dovrà trsmettere il modulo reltivo lle Modlità di pgmento come riportto ll pgin seguente). Lett l informtiv rtt. 13 e 14 del Regolmento Generle sull Protezione dei dti UE 2016/679 [link diretto l sito], rendo tutte le dichirzioni contenute nell presente istnz conspevole delle snzioni penli previste in cso di dichirzioni mendci e flsità in tti e dell decdenz di benefici conseguiti per effetto delle dichirzioni non veritiere (rticoli 75 e 76 del D.P.R. n. 445/2000), e mi impegno comunicre, entro 30 giorni dl verificrsi, qulsisi vrizione rigurdnte i dti indicti. Firm Allego: 1 - copi (fronte e retro) di un documento di identità in corso di vlidità; 2 - copi del certificto di morte con stto di coniugio (in presenz di coniuge superstite); 3 - copi tto notorio o dichirzione sostitutiv debitmente compilt nche dl o dl Municipio di pprtenenz, ttestnti l mncnz di ltri eredi venti titolo quote di riserv. In cso di successione legittim è sufficiente integrre il suddetto tto o dichirzione con l indiczione di tutti gli eredi legittimi. L domnd deve essere presentt entro il 180 giorno dl verificrsi dell evento Pg. 3/5

4 Modlità di pgmento Fiscle che il pgmento veng effettuto trmite ccredito su conto corrente bncrio o postle me intestto. e : IBAN: Bnc/Post: Agenzi: Firm Pg. 4/5

5 Deleg per l riscossione : : delego l person sottoindict riscuotere mio nome e vece qunto dovuto, esonerndo l Css e l Ufficio pgtore d ogni responsbilità l rigurdo. dti del delegto Fiscle Residente in vi/pizz Firm Spzio riservto ll utentic dell firm All utentic dell firm possono provvedere: il notio, il cncelliere, il segretrio comunle o ltro funzionrio incricto dl Sindco; per i residenti ll estero l Autorità consolre itlin. Pg. 5/5