DATI ANAGRAFICI DEL RICHIEDENTE M/F COGNOME DEL MARITO CODICE FISCALE I DATA DI NASCITA COMUNE O STATO ESTERO DI NASCITA PROV.

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1 A.A.S. N. 3 Alto Friuli Collinre Medio Friuli Pizzett Portuzz GEMONA DEL FRIULI UD Fornire le notizie e brrre le cselle che interessno DOMANDA DI ASSEGNO PER IL NUCLEO FAMILIARE PERIODO DAL AL VARIAZIONE SITUAZIONE NUCLEO FAMILIARE DAL Sede di DATI ANAGRAFICI DEL RICHIEDENTE COGNOME NOME M/F COGNOME DEL MARITO CODICE FISCALE I DATA DI NASCITA COMUNE O STATO ESTERO DI NASCITA PROV. CITTADINANZA Celibe/Nubil e INDIRIZZO ( Vi, Frz. Pizz, etc. N. civico ) CAP COMUNE DI RESIDENZA ( O STATO ESTERO DI RESIDENZA ) PROV. Coniugto/ Seprto/ Divorzito/ Vedovo/ Unito Civilmente Convivente di ftto c.50 rt.1 L.76/2016 Abbndonto/ B DATI RELATIVI ALL'EVENTUALE ISCRIZIONE DEL RICHIEDENTE NEGLI ELENCHI AGRICOLI (d compilre soltnto nel cso in cui si verific tle circostnz) E' ISCRITTO (O HA TITOLO AD ESSERE ISCRITTO) NEGLI ELENCHI DEI: LAVORATORI AGRICOLI DIPENDENTI DEL COMUNE DI COLTIVATORI DIRETTI, MEZZADRI E COLONI DEL COMUNE DI C 1 DATI RELATIVI ALLA COMPOSIZIONE DEL NUCLEO FAMILIARE DEL/DELLA RICHIEDENTE COGNOME E NOME DEI COMPONENTI IL NUCLEO (compreso il/l richiedente) CODICE FISCALE DATA DI NASCITA COMUNE DI NASCITA RAPPORTO DI PARENTELA INABILE (1) RESIDENTE ALL'ESTERO (2) (1) Brrre l csell se il componente si trov, cus di infermità o difetto fisico e/o mentle, nell ssolut e permnente impossibilità di dedicrsi d un proficuo lvoro ovvero, se minorenne, h difficoltà persistente svolgere le funzioni proprie dell su età. (2) Brrre l csell se il componente risiede ll'estero. D DATI RELATIVI AI REDDITI CONSEGUITI DAL RICHIEDENTE E DAI COMPONENTI IL NUCLEO NELL'ANNO 2018 IL RICHIEDENTE E GLI ALTRI COMPONENTI IL NUCLEO FAMILIARE HANNO CONSEGUITO REDDITI NO SI (in cso ffermtivo specificre i redditi) TITOLARE DEI REDDITI REDDITI ASSOGGETABILI ALL'IRPEF REDDITI ESENTI DA IMPOSTA O SOGGETTI A RITENUTA ALLA FONTE A TITOLO D'IMPOSTA O IMPOSTA SOSTITUTIVA REDDITO DA LAVORO DIPENDENTE E ASSIMILATI MOD. FISCALE REDDITO COMPLESSIVO REDDITO DA LAVORO DIPENDENTE E ASSIMILATI MOD. FISCALE REDDITO COMPLESSIVO Richiedente Coniuge Fmiliri TOTALE

2 DICHIARAZIONE DI RESPONSABILITA DEL RICHIEDENTE o dichiro di non percepire, né ltre persone percepiscono, per i periodi cui si riferisce l domnd, trttmenti di fmigli per le persone che compongono il nucleo fmilire. DATA: FIRMA: DICHIARAZIONE DI RESPONSABILITA DEL CONIUGE (che non si leglmente ed effettivmente seprto o divorzito), UNITO CIVILMENTE O CONVIVENTE DI FATTO DEL RICHIEDENTE DICHIARAZIONE DI RESPONSABILITA DEL GENITORE NON RICHIEDENTE (in cso di seprzione o divorzio) o il sottoscritto conspevole delle conseguenze civili e penli previste per coloro che rendono ttestzione flse, dichir di non percepire e di non ver richiesto lcun trttmento di fmigli comunque denominto, itlino o estero per le persone che compongono il nucleo fmilire. In cso di richiest del trttmento di fmigli per le predette persone per il periodo di vlidità dell domnd, si impegn drne immedit notizi. DATA: FIRMA: CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI-DICHIARAZIONE DI RESPONSABILITA Preso tto dell informtiv, i sensi dell rt13 del D.LGS , n.196 Testo Unico Privcy, cconsento l trttmento di tutti i dti personli che mi rigurdno, si comuni si sensibili, inerenti l richiest, l trttmento dei dti sensibili ll Estero (Pesi dell Unione Europe o Extrcomunitri); ll comuniczione dei dti sensibili soggetti che gestiscono servizi informtici, di postlizzzione ed rchivizione ed l trttmento dei dti stessi d prte di tli soggetti; ll comuniczione dei miei dti sensibili i fini diversi quelli connessi ll presente richiest d ltri enti o mministrzioni pubbliche ove ciò si necessrio per lo svolgimento delle funzioni istituzionli. Conspevole dell responsbilità civile e penle per dichirzioni mendci e flsità in tti, i sensi degli rtt.75 e 76 del D.P.R. 28 dicembre 200, n.445 dichiro che le notizie fornite corrispondono verità (compresi gli llegti). Mi impegno comunicre qulsisi vrizione dovesse intervenire nell situzione utocertifict, entro 30 giorni dll vvenuto cmbimento. Sono conspevole che l mnct o trdiv comuniczione di tli vrizioni, comporterà il recupero delle somme percepite indebitmente. DATA: FIRMA: Il diritto ll percezione dell ssegno per il nucleo fmilire spett solo se l somm dei redditi derivnti d lvoro dipendente è pri lmeno l 70% dell intero reddito fmilire.

3 MODALITA DI PRESENTAZIONE DELLA DOMANDA DI ASSEGNO PER IL NUCLEO FAMILIARE Se più persone nel nucleo hnno diritto ll ssegno, l domnd può essere presentt d un sol di esse. Il diritto ll percezione dell ssegno per il nucleo fmilire spett solo se l somm dei redditi derivnti d lvoro dipendente è pri lmeno l 70% dell intero reddito fmilire. Nel cso di collbortori coordinti e continutivi o liberi professionisti, l domnd v presentt direttmente ll INPS. L richiest di ttribuzione dell ssegno v così presentt: dipendenti con sede di servizio SAN DANIELE - CODROIPO: Ufficio Presenze ssenze di Sn Dniele Referente sig.r Ndi Tosolini - tel dipendenti con sede di servizio TOLMEZZO: Ufficio Presenze ssenze di Tolmezzo Referente sig.r Ketti Znier - tel dipendenti con sede di servizio GEMONA: Ufficio Trttmento Economico Referente sig.r Lur Pellis - tel ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE DELLA DOMANDA DI ASSEGNO PER IL NUCLEO FAMILIARE INTESTAZIONE Indicre il periodo per il qule viene richiesto l ssegno che, normlmente, decorre dl 1 luglio dell nno in corso e termin il 30 giugno dell nno successivo. In cso di vrizioni dell situzione del nucleo fmilire v compilt solo l prim pgin del modulo. COMPOSIZIONE DEL NUCLEO FAMILIARE (QUADRO B) Fnno prte del nucleo fmilire, i fini dell corresponsione dell ssegno per il nucleo fmilire: ) richiedente; Il/L richiedente se cittdino/ di stto estero e tutti i fmiliri che compongono il nucleo devono vere l residenz in Itli o in uno Stto dell Unione Europe oppure in uno dei seguenti Stti esteri convenzionti: Cpo Verde, Stti dell ex Jugoslvi, Liechtenstein, Principto di Monco, Repubblic di Sn Mrino, Svizzer, Tunisi (mssimo 4 figli), Snt Sede. b) coniuge del/dell richiedente (non seprto leglmente o divorzito); b1) unito civilmente ex legge 76/2016; b2) convivente di ftto, solo se è stto stipulto il contrtto di convivenz ex rt. 1, comm 50, dell legge 76/2016; c) figli legittimi o legittimti ed equiprti di età inferiore i 18 nni, non coniugti; Gli equiprti i figli legittimi sono: i figli dottivi, gli ffiliti, i figli nturli leglmente riconosciuti o giudizilmente dichirti; i figli nti d precedente mtrimonio dell ltro coniuge, minori regolrmente ffidti di competenti orgni, nipoti minori viventi crico dell scendente. d) figli ed equiprti di età compres tr i 18 e i 21 nni purché studenti o pprendisti, SOLO SE nel nucleo sono presenti lmeno quttro figli di età inferiore i 26 nni. In questo cso llegre l dichirzione sostitutiv ttestnte l qulità di studente o l qulific di pprendist (o copi del contrtto di pprendistto); e) figli ed equiprti mggiorenni inbili l 100 % non coniugti; Lo stto di inbilità dev essere comprovto llegndo:

4 per i mggiorenni, certificzione rilscit dlle competenti commissioni snitrie comprovnte il riconoscimento dell inbilità l 100%; per i minorenni, ttestzione rilscit dlle competenti commissioni snitrie, comprovnte il riconoscimento dell indennità di ccompgnmento. f) frtelli, sorelle e nipoti del/dell richiedente (collterli o in line rett non crico dell scendente), minori o mggiorenni inbili, non coniugti, se orfni di entrmbi i genitori, che non bbino diritto ll pensione i superstiti Le persone sopr indicte fnno prte del nucleo fmilire nche se non conviventi con il richiedente e/o non crico fisclmente del richiedente. L documentzione llegt h vlidità quinquennle, v rinnovt scdenz e ogni qulvolt si verifichi un vrizione. NON FANNO PARTE DEL NUCLEO FAMILIARE conviventi, se non hnno stipulto contrtto di convivenz; coniuge leglmente ed effettivmente seprto o divorzito; figli ffidti ll ltro coniuge o ex coniuge; figli ed equiprti coniugti; figli ed equiprti mggiorenni; frtelli, sorelle e nipoti mggiorenni; frtelli, sorelle e nipoti coniugti; scendenti. REDDITI DA CONSIDERARE AI FINI DEL DIRITTO ALL ASSEGNO PER IL NUCLEO FAMILIARE (QUADRO C) L nno di riferimento dei redditi d dichirre è l nno solre precedente l dt di inizio del periodo nnule dell domnd. Ad es. per un domnd reltiv periodi compresi tr il 1 luglio 2019 e il 30 giugno 2020, il reddito d dichirre è quello percepito nell nno In cso di richiest di ssegno per periodi rretrti (possibile fino i 5 nni ntecedenti) dovrà essere compilto un modulo di ssegno per nucleo fmilire per ogni nno richiesto. REDDITI DA DICHIARARE (QUADRO C) I redditi d esporre nel qudro C sono l lordo delle detrzioni d impost, degli oneri deducibili e delle ritenute fiscli. REDDITI DA LAVORO DIPENDENTE E ASSIMILATI Vnno indicti tutti i redditi derivnti d lvoro, pensione, d prestzioni tempornee percepiti in Itli o ll estero, compreso rretrti tsszione seprt, ssegno mntenimento coniuge etc. Vnno desunti dlle certificzioni fiscli (riprendendo l esempio sopr riportto): Mod CU 2019 per i redditi 2018 Punti 1, 2, 3, 4, 5, 481, 496, 497, 572. Mod prospetto di liquidzione per i redditi punto 4 REDDITI SOGGETTI A TASSAZIONE SEPARATA Mod CU 2019 per i redditi 2018 Punti 511, 512. Sono esclusi i trttmenti di fine rpporto e le nticipzioni su tli trttmenti. Negli ltri redditi vnno indicti i redditi d fbbricti, (rivlutti l 5% e l lordo dell eventule detrzione reltiv ll bitzione principle) d terreni e redditi d lvoro utonomo. Vnno desunti dlle certificzioni fiscli: Mod prospetto di liquidzione per i redditi 2018, righe 1, 2, 3, 5, 6, 7, 147, 148 Modello Unico 2019 per i redditi importi desumibili di dti riportti nei singoli qudri Nel cso di esonero d presentzione dichirzione redditi i dti d indicre solo quelli dell rendit ctstle rivlutt (dti scricbili dl sito dell Agenzi delle Entrte) REDDITI ESENTI

5 Devono essere indicti (es. punti 467,469 modello CU) i redditi esenti d impost soggetti ritenut ll fonte titolo di impost o impost sostitutiv se SUPERIORI complessivmente 1.032,91 (interessi bncri e postli, rendite d titoli, pensioni, ssegni e indennità ciechi, sordomuti e invlidi civili; pensioni socili, ssegni periodici percepiti dl coniuge in cso di seprzione o divorzio esclus l prte di ssegni destint l mntenimento dei figli; ecc.). REDDITI DA NON DICHIARARE Trttmenti di fine rpporto comunque denominti, nticipzioni su TFR; Rendite vitlizie erogte dll INAIL, pensioni di guerr, pensioni tbellri i militri di lev vittime di infortunio; Indennità di ccompgnmento gli invlidi civili, i ciechi civili ssoluti, i minori Inbili non dembulnti, i pensionti per inbilità; Assegni periodici per il mntenimento dei figli; Assegni per il nucleo fmilire.