Data. Da inviare tramite raccomandata a/r o via pec a: Io sottoscritto / a. Nome. Nato/a il a Prov.

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1 All Associzione Css Nzionle di Previdenz ed Assistenz fvore dei Rgionieri e Periti commercili Vi Pincin, Rom AREA PRESTAZIONI - PENSIONI Modello PR7004 Domnd di pensione indirett MEDIANTE CUMULO (Articolo 1, comm 239 e seguenti dell Legge 24 dicembre 2012, n. 228, come modifict dll Legge 11 dicembre 2016, n. 232) Dt D invire trmite rccomndt /r o vi e-mil pec : prestzioni@pec.cssrgionieri.it Io sottoscritto / Nto/ il Codice Fiscle Residente in (vi/pizz) Comune CAP Telefo Cellulre E-mil E-mil PEC chiedo l liquidzione dell pensione indirett medinte cumulo. A tl fine, DICHIARO che l'iscritto/: Codice Fiscle è deceduto/ il: Di essere: Coniuge Coniuge seprto (llego copi dell Sentenz di seprzione) Ex coniuge (llego copi dell Sentenz di divorzio dl deceduto) Figlio di età inferiore d nni 18 (in tl cso l domnd deve essere presentt d chi ne h l ptri potestà o l tutel legle) Figlio studente di scuol medi o professionle di età n superiore d nni 21 Figlio studente universitrio di età n superiore d nni 26 Figlio inbile Tutore di:

2 che esisto ltri superstiti venti diritto pensione e precismente: Rpporto e Dt di nscit Codice Fiscle Coniuge Coniuge seprto Ex coniuge Figli che n esisto ltri superstiti venti diritto pensione; che ll dt del decesso i seguenti figli percepiv un reddito nnuo pri Euro: e Dt di nscit Reddito prodotto i fini Irpef che nessun figlio studente prest lvoro retribuito; D compilre solo se il richiedente è il coniuge del rgioniere/ Dt del mtrimonio Mntiene lo stto vedovile SI NO Non h contrtto nuovo mtrimonio H contrtto nuovo mtrimonio il di vere rinuncito ll inter eredità; di n vere rinuncito ll inter eredità; che, per l n del decesso e per l n precedente il de cuius h prodotto i seguenti redditi professionli e i volumi di ffri: n di produzione (*) Reddito professionle netto i fini Irpef (Qudro RE/RH dell dichirzione fiscle) Volume di ffri i fini Iv (Qudro VE dell dichirzione fiscle) che, per l n del decesso e per l n precedente i superstiti hn prodotto i seguenti redditi: n di produzione (*) Reddito LORDO (*) Nell prim rig dell tbell devo essere indicti i dti reltivi ll n precedente il decesso e nell second quelli reltivi ll n del decesso. (*) Nell prim rig dell tbell devo essere indicti i dti reltivi ll n precedente il decesso e nell second quelli reltivi ll n del decesso.

3 DICHIARO A B di essere coscenz che il cumulo deve rigurdre tutti e per intero i periodi ssicurtivi in essere presso ciscun delle gestioni previdenzili; Periodi ssicurtivi e/o contributivi mturti in Itli dl dnte cus: ENTE PREVIDENZIALE TIPO CONTRIBUZIONE DAL AL C Periodi di lvoro svolti ll estero: STATO DAL AL CASSA ESTERA D Non h richiesto lcun ccredito figurtivo. H richiesto l ccredito figurtivo presso: ENTE DATA DOMANDA DAL AL TIPOLOGIA ACCREDITO FIGURATIVO RICHIESTO SERVIZIO MILITARE DISOCCUPAZIONE MATERNITÀ/ASTENSIONE FACOLTATIVA stensione FUORI rpporto lvoro MALATTIA INFORTUNIO MALATTIA SPECIFICA (TBC) cig CONGEDI PARENTALI cric pubblic elettiv/sindcle ALTRO (specificre) E Non h presentto lcun domnd di risctto. H presentto domnd di risctto presso: ENTE DATA DOMANDA DAL AL tipologi risctto richiesto corso legle di lure risctto ex rt. 13, L. 1338/62 lvoro ll estero stensione fcolttiv risctto gestione specile ALTRO (specificre) F Non h presentto domnd di ricongiunzione. H presentto domnd di ricongiunzione c/o: Ente DATA

4 G Non h richiesto l restituzione dei contributi. H richiesto l restituzione dei contributi c/o: Ente DATA H Non er titolre di lcun pensione. Dichirzione situzione pensionistic Er titolre di pensione: TIPO PENSIONE Ente o Stto estero erogtore decorrenz pensione Non h presentto domnd di pensione. H presentto domnd di pensione: TIPO PENSIONE RICHIESTA Ente cui è stt presentt l domnd Dt dell domnd I Comuniczione ttività lvortiv Non svolgev lcun ttività lvortiv di qulsisi ntur d: (gg/mm/) Svolgev ttività lvortiv utom o professionle in qulità di: qulific Svolgev ttività di collborzione coordint. L Redditi d lvoro utomo, professionle, prsubordinto, d'impres e redditi di prtecipzione in società e imprese nché d lvoro dipendente ll estero: ANNO DAL AL IMPORTO IN EURO Lett l informtiv ex rt. 13 del Decreto legisltivo n. 196 del 2003, rendo tutte le dichirzioni contenute nell presente istnz conspevole delle snzioni penli previste in cso di dichirzioni mendci e flsità in tti e dell decdenz di benefici conseguiti per effetto delle dichirzioni n veritiere (rticoli 75 e 76 del D.P.R. n. 445/2000), e mi impeg comunicre, entro 30 giorni dl verificrsi, qulsisi vrizione rigurdnte i dti indicti. Firm Allegre copi (fronte e retro) di un documento di identità in corso di vlidità.

5 llegto 1 detrzioni d impost (Previste dl Decreto del Presidente dell Repubblic 22 dicembre 1986, n. 917) Io sottoscritto / Nto/ il Codice Fiscle Telefo Residente in vi/pizz Comune CAP DICHIARO SOTTO LA MIA RESPONSABILITà che, decorrere dl ho diritto lle seguenti detrzioni (mi impeg comunicre entro 30 giorni ogni singol vrizione reltiv ll situzione sotto illustrt): Brrre SI o NO, tutte le cselle ed in cso ffermtivo, fornire le ulteriori informzioni richieste. Detrzione per redditi d pensione. Detrzione per il coniuge n leglmente ed effettivmente seprto. Detrzione per il primo figlio, in ssenz del coniuge. Detrzione nell misur del 50% per n. figli, di età superiore i tre nni. Detrzione nell misur del 100% per n. figli, di età superiore i tre nni. Detrzione nell misur del 100% per n. figli, di età inferiore i tre nni. Detrzione nell misur del 100% per n. figli, porttori di hndicp. Detrzione per n. ltre persone indicte nell rticolo 433 del codice civile che conviv con il contribuente o percepisc ssegni limentri n risultnti d provvedimento dell utorità giudiziri. Ulteriore detrzione dovut ll presenz di lme 4 figli crico. Detrzione nell misur del 50% per i figli inferiori i tre nni di età o porttori di hndicp e per ltre persone (diverse di figli). Detrzione previst se ll formzione del reddito complessivo concorro soltnto redditi di pensione n superiori euro, solo redditi di terreni per un importo n superiore 185,92 euro ed il reddito dell unità immobilire dibit d bitzione principle e delle reltive pertinenze. Dti del coniuge fisclmente crico Nto/ il Dti di ltro fmilire fisclmente crico Nto/ il

6 llegto 1 Dti di ltro fmilire fisclmente crico Nto/ il Dti di ltro fmilire fisclmente crico Nto/ il Dti di ltro fmilire fisclmente crico Nto/ il Dti di ltro fmilire fisclmente crico Nto/ il Dti di ltro fmilire fisclmente crico Nto/ il Dti di ltro fmilire fisclmente crico Nto/ il Dti di ltro fmilire fisclmente crico Nto/ il Lett l informtiv ex rt. 13 del Decreto legisltivo n. 196 del 2003, il/l sottoscritto/ rende tutte le dichirzioni contenute nell presente istnz conspevole delle snzioni penli previste in cso di dichirzioni mendci e flsità in tti e dell decdenz di benefici conseguiti per effetto delle dichirzioni n veritiere (rticoli 75 e 76 del D.P.R. n. 445/2000), e si impegn comunicre, entro 30 giorni dl verificrsi, qulsisi vrizione rigurdnte i dti indicti. Firm

7 MODALITÀ DI PAGAMENTO DELLA PENSIONE Io sottoscritto / Nto/ il Codice Fiscle Residente in vi/pizz Comune CAP chiedo il pgmento dell pensione presso: Ufficio postle DI: N. INDIRIZZO Comune cp prov. codice bi codice cb/frzionrio (I codici ABI e CAB/FRAZIONARIO so forniti dll'ufficio postle) llo sportello in contnti (solo per importi fi euro; rt. 12, Legge 22/12/2011, n. 214) Qulor il pgmento dell pensione debb essere effettuto con ccredito su conto corrente mintivo, su libretto di risprmio mintivo o su crt prepgt, è necessri l compilzione del reltivo qudro d prte dell Ufficio Postle: Sul mio conto corrente postle mintivo IBAN: BIC: timbro dell'ufficio postle firm del funzionrio dt Sul mio libretto di risprmio mintivo n. timbro dell'ufficio postle firm del funzionrio dt Su crt prepgt bi cb NUMERO CARTA timbro dell'ufficio postle firm del funzionrio dt

8 BANCA AGENZIA N. INDIRIZZO Comune cp prov. codice bi codice cb (I codici ABI e CAB so forniti dll Bnc) llo sportello in contnti (solo per importi fi euro; rt. 12, Legge 22/12/2011, n. 214) Qulor il pgmento dell pensione debb essere effettuto con ccredito su conto corrente mintivo, su libretto di risprmio mintivo o su crt prepgt, è necessri l compilzione del reltivo qudro d prte dell Bnc: Sul mio conto corrente mintivo IBAN: BIC: timbro dell bnc firm del funzionrio dt Sul mio libretto di risprmio mintivo IBAN: BIC: timbro dell bnc firm del funzionrio dt Su crt prepgt n. IBAN: timbro dell bnc firm del funzionrio dt Lett l informtiv ex rt. 13 del Decreto legisltivo n. 196 del 2003, rendo tutte le dichirzioni contenute nell presente istnz conspevole delle snzioni penli previste in cso di dichirzioni mendci e flsità in tti e dell decdenz di benefici conseguiti per effetto delle dichirzioni n veritiere (rticoli 75 e 76 del D.P.R. n. 445/2000), e mi impeg comunicre, entro 30 giorni dl verificrsi, qulsisi vrizione rigurdnte i dti indicti. Firm

9 DELEGA PER LA RISCOSSIONE Io sottoscritto / Codice Fiscle DELEGO l person sottoindict riscuotere qunto dovuto in relzione ll pensione. M F Nto/ il Codice Fiscle Residente in C.A.P. Indirizzo Firm del richiedente Io sottoscritto/ funzionrio incricto ATTESTO CHE il delegnte sig. identificto/ mezzo: è impossibilitto firmre poiché impedito per cuse di ntur fisic poiché incpce di scrivere h firmto in mi presenz A coscenz delle snzioni previste dll rt. 49 del D.P.R. 600/1973, e successive modificzioni, e dell obbligo di comunicre tempestivmente le vrizioni dell soprindict situzione, nché il verificrsi di qulsisi evento che comporti vrizione o modific, soppressione o riduzione l trttmento pensionistico, MI HA DICHIARATO che intende delegre l person soprindict riscuotere in suo me e vece qunto dovutogli in relzione ll pensione con esonero dell INPS e dell ufficio pgtore d ogni responsbilità l rigurdo. timbro firm del funzionrio dt Si vverte che l deleg srà revoct qulor l pensione si riscoss su Conto Corrente bncrio o postle. L firm del delegnte deve essere utentict rm dell rt. 21 del D.P.R. 445/200. All utenticzione dell firm posso provvedere il funzionrio dell INPS, il tio, il cncelliere, il segretrio comunle, o ltro funzionrio incricto dl sindco; per i residenti ll estero l Autorità consolre itlin. È opportu che il richiedente, già titolre di un o più pensioni pgte dll Inps e riscosse mezzo deleg, indichi l person già delegt.

10 All Associzione Css Nzionle di Previdenz ed Assistenz fvore dei Rgionieri e Periti commercili Vi Pincin, Rom AREA PRESTAZIONI - PENSIONI Modello PR7004 Dt SCELTA DEL PATRONATO (fcolttivo) Io sottoscritto / Nto/ il Codice Fiscle Residente in vi/pizz Comune CAP DELEGO Il Ptronto presso il qule eleggo domicilio i sensi dell rt. 47 del c.c., rppresentrmi ed ssistermi grtuitmente per l trttzione dell prtic reltiv ll domnd di pensione, i sensi e per gli effetti di cui ll legge 30 mrzo 2001 n Il presente mndto può essere revocto solo per iscritto. Autorizzo d utilizzre i dti forniti esclusivmente per il procedimento mministrtivo in corso (D.Lgs 196/2003). luogo e dt Firm del Richiedente Timbro del Ptronto CODICE INPS Firm dell opertore dell Ente di Ptronto numero prtic

11 All Associzione Css Nzionle di Previdenz ed Assistenz fvore dei Rgionieri e Periti commercili Vi Pincin, Rom AREA PRESTAZIONI - PENSIONI Modello PR7004 Dt DELEGA per l riscossione delle quote sindcli (fcolttivo) Io sottoscritto / Nto/ il Codice Fiscle Residente in vi/pizz Comune CAP AUTORIZZO l INPS, i sensi dell rt. 23 octies dell Legge 11 gosto 1972, n. 485, trttenere sulle rte mensili dell pensione, compres l tredicesim mensilità, l netto dei trttmenti di fmigli, le quote previste. L importo di tle trttenut deve essere versto qule quot di contributo l: Sindcto ACCETTO che l presente deleg si intend tcitmente rinvt di n in n, slvo revoc che produrrà i suoi effetti dl primo gior del terzo mese successivo quello in cui è pervenut ll sede INPS che h in crico l pensione. Autorizzo d utilizzre i dti forniti esclusivmente per il procedimento mministrtivo in corso (D. Lgs 196/2003). luogo e dt Firm del Richiedente Timbro dell Orgnizzzione Sindcle Firm del Rppresentnte l Orgnizzzione Sindcle

12 Ulteriore documentzione d llegre: Certificto di morte dell iscritto; Stto di fmigli l gior dell morte dell iscritto; Estrtto rissuntivo di tto di mtrimonio; Nel cso di figli mggiorenni dediti gli studi, invire certificto di iscrizione ll università nei limiti dell loro durt minim legle, certificto che v ripetuto nnulmente; Dichirzione con l qule il/l richiedente e gli ltri superstiti ttest che n esisto ltri venti titolo ll pensione i superstiti. Autorizzo gli Enti interessti utilizzre i dti forniti esclusivmente per il procedimento mministrtivo in corso (D. Lgs 196/2003). Allego, in ppliczione dell rt. 38 del T.U. pprovto con D.P.R. 445/2000, copi (fronte e retro) del documento di identità/ ricoscimento. Firm

13 INFORMATIVA IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALi (Articolo 13 del Decreto legisltivo 30 giug 2003, n. 196) L Css Nzionle di Previdenz ed Assistenz fvore dei Rgionieri e Periti Commercili Cnpr, con sede in Rom, vi Pincin 35, in qulità di Titolre, inform gli utenti sul trttmento dei dti personli che li rigurd, dgli stessi direttmente forniti, o cquisiti presso terzi in conformità ll legge. Finlità del trttmento Tli dti personli, compresi quelli sensibili e giudiziri, so trttti per ssolvere le funzioni istituzionli in mteri previdenzile, fiscle, ssicurtiv, ssistenzile e mministrtiv su bse snitri. Le finlità del trttmento so strettmente connesse e strumentli lle ttività di vvio, gestione e conclusione del procedimento che rigurd l utente. In tle mbito il conferimento dei dti e obbligtorio poiché previsto dlle leggi, di regolmenti o dll rmtiv comunitri che disciplin l prestzione e gli dempimenti connessi; l mnct fornitur dei dti richiesti può comportre impossibilità o ritrdi nell definizione dei procedimenti, oltre che, in tluni csi individuti dll rmtiv di riferimento, nche l ppliczione di snzioni. I dti già in possesso dell Cnpr so trttti soltnto se indispensbili llo svolgimento di dette ttività. Qundo n sussiste un obbligo ll comuniczione delle informzioni ll Cnpr d prte degli interessti, gli stessi so opportunmente informti che il conferimento dei dti è fcolttivo e l omess comuniczione n determin lcun conseguenz (per esempio l indiczione del numero telefonico) o, l mssimo, impedisce l concessione del beneficio richiesto. Modlità di trttmento Il trttmento vviene, nche medinte l usilio di strumenti elettronici, oper di dipendenti dell Cnpr opportunmente incricti e istruiti, con logiche strettmente correlte lle finlità per le quli i dti so rccolti e, comunque, in modo d grntirne l sicurezz e l riservtezz nel rispetto delle previsioni del Decreto legisltivo n Eccezionlmente posso coscere i dti degli utenti ltri soggetti, che fornisco servizi o svolgo ttività strumentli per conto dell Cnpr e oper in qulità di Responsbili designti dll Cnpr. Soggetti i quli i dti posso essere comunicti I dti personli, lddove si indispensbile per l definizione del procedimento, potrn essere comunicti: - d ltri soggetti pubblici o privti, qundo ciò si previsto dll legge o di regolmenti e nei limiti dgli stessi fissti o si necessrio per il perseguimento dei fini istituzionli; - d ltri soggetti privti qundo ciò si necessrio per l fornitur di prestzioni, n previste di fini istituzionli, espressmente richieste dll utente; - gli enti di pgmento indicti dgli interessti; - gli Ordini territorili del dottori commercilisti e degli esperti contbili, per dempiere lle rispettive finlità istituzionli. Si trtt di utomi Titolri del trttmento, che posso operre nei limiti strettmente necessri per l sol finlità per cui si è proceduto ll comuniczione. Diffusione dei dti I dti personli posso essere diffusi solo se previsto d un rm di legge; i dti personli sensibili n posso essere diffusi. Diritti dell Interessto Si inform gli interessti che e nelle loro fcoltà esercitre i diritti previsti dll Articolo 7 del Decreto legisltivo n. 196, in prticolre il diritto di ottenere l conferm dell esistenz o me di dti personli che li rigurd e l loro comuniczione in form intelligibile, rivolgendosi direttmente l Presidente dell Cnpr o l sigr Vincenzo Muccri, Responsbile del trttmento come definito dll Articolo 29 del Decreto legisltivo n. 196.