DOMANDA DI AMMISSIONE/ADESIONE

Transcript

1 od. reg. 1 DOANDA DI AISSIONE/ADESIONE Io sottoscritto/ mtricol ziendle Aziend e/o luogo di lvoro E-mil Chiedo di essere iscritto ll Società nzionle di mutuo soccorso Hrmoni e Slute ccettndo integrlmente lo Sttuto socile e il Regolmento pplictivo in vigore di cui ho vuto copi e che dichiro di conoscere per verlo già letto. Nel cso in cui il CdA deliberi l mi mmissione socio ordinrio chiedo di essere collocto nell seguente form di ssistenz bse impegnndomi versre un contributo nnuo pri : SALUTE AIGLIA GLOBAL SALUTE AIGLIA SILVER Domndo Domndo dididerire derirell llseguente seguenteprestzione form di ssistenz TUTELA IGLI 8400 PROESSIONALE i impegno versre i contributi previsti dl Regolmento per un totle nnuo di euro trmite: compilre l utocertificzione pgin 5 Sottoscrizione di deleg per l trttenut del contributo in form rtele trmite il proprio dtore di lvoro Addebito in conto corrente in vi continutiv (SEPA) con frequenz trimestrle Conto corrente postle con frequenz ese e nno primo pgmento di iscrizione Per il primo nno di iscrizione il versmento è pri tricol Hrm. e Slute Sono conoscenz che l decorrenz dell dt di iscrizione srà quell del primo giorno del mese successivo l primo pgmento del contributo ssocitivo e che l iscrizione si riterrà tcitmente rinnovt dl 1 gennio l 31 dicembre di ogni nno ove non interveng revoc per iscritto mezzo rccomndt invit ll sede legle dell Società ovvero ll indirizzo di post elettronic dell Società condizione che si stt spedit unicmente d un indirizzo di post elettronic certifict di cui si titolre il socio revocnte. In ogni cso l disdett deve pervenire entro e non oltre il 30 Settembre. Il sottoscritto dichir di pprovre espressmente i sensi degli rticoli 1341 e 1342 c.c. le seguenti norme: Art. 10 dello Sttuto - Obblighi e diritti dei soci Art. 12 dello Sttuto - Esclusione d socio Art. 26 dello Sttuto - Controversie Art. 1.7 del Regolmento pplictivo dello Sttuto Esclusione del diritto i sussidi Art. 3.7 del Regolmento pplictivo dello Sttuto Perdit dei sussidi per morosità. Esclusione d socio Art. 4.8 del Regolmento pplictivo dello Sttuto Esclusione di responsbilità dell Società per prestzioni erogte presso strutture e/o d professionisti convenzionti Il sottoscritto dichir di ccettre sin d or espressmente ex rticolo 1341 e 1342 c.c. tutte le eventuli vrizioni pportte dgli orgni socili llo Sttuto socile l Regolmento pplictivo in vigore e i reltivi Allegti e comunque tutte le deliberzioni ssunte in conformità lle norme socili. Trttmento dei dti personli (D.Lgs.196/2003) Con l sottoscrizione dell domnd di mmissione il socio preso tto dell informtiv fornit dll Società i sensi dell rt. 13 del Decreto Legisltivo 196 del 30 giugno 2003 e successive modifiche ed integrzioni esprime il consenso l trttmento e ll comuniczione dei dti personli secondo qunto riportto nell stess informtiv. Il consenso è in prticolre reso con riferimento lle comuniczioni dell Società nei confronti dei: ) propri consulenti e/o soggetti esterni con specifici incrichi per conto del Sodlizio; b) istituti bncri postli società che forniscono servizi collterli per l gestione di incssi reltivi l pgmento dei contributi ssocitivi e pgmenti derivnti dll erogzione dei sussidi; c) soggetti e Enti venti finlità mutulistiche o socili o culturli o sindcli comunque per scopi di solidrietà; d) società il cui cpitle si detenuto in quot prte prevlentemente mggiornz del sodlizio. Il consenso è pure reso con rigurdo ll cquisizione dei dti sensibili e di quelli connessi ll slute necessri per l vlutzione delle domnde di sussidio (dignosi prescrizione medic fotocopi dell crtell clinic ecc.). A cur del Rppresentnte Il sottoscritto dichir di ver ricevuto l quot di mmissione reltiv ll presente domnd Loclità (il Rppresentnte) 1 DI UTUO DI UTUO SOCCORSO HARONIASOCCORSO dt dell domnd tricol C. P. (del Rppresentnte) PER LA SEDE - Vi Sn Gregorio ilno Ctni - Vile dell Libertà C.iscle:

2 od. reg. 1 DOANDA DI AISSIONE/ADESIONE Io sottoscritto/ mtricol ziendle Aziend e/o luogo di lvoro E-mil Chiedo di essere iscritto ll Società nzionle di mutuo soccorso Hrmoni e Slute ccettndo integrlmente lo Sttuto socile e il Regolmento pplictivo in vigore di cui ho vuto copi e che dichiro di conoscere per verlo già letto. Nel cso in cui il CdA deliberi l mi mmissione socio ordinrio chiedo di essere collocto nell seguente form di ssistenz bse impegnndomi versre un contributo nnuo pri : SALUTE AIGLIA GLOBAL SALUTE AIGLIA SILVER Domndo Domndo dididerire derirell llseguente seguenteprestzione form di ssistenz TUTELA IGLI 8400 PROESSIONALE i impegno versre i contributi previsti dl Regolmento per un totle nnuo di euro trmite: compilre l utocertificzione pgin 5 Sottoscrizione di deleg per l trttenut del contributo in form rtele trmite il proprio dtore di lvoro Addebito in conto corrente in vi continutiv (SEPA) con frequenz trimestrle Conto corrente postle con frequenz ese e nno primo pgmento di iscrizione Per il primo nno di iscrizione il versmento è pri tricol Hrm. e Slute Sono conoscenz che l decorrenz dell dt di iscrizione srà quell del primo giorno del mese successivo l primo pgmento del contributo ssocitivo e che l iscrizione si riterrà tcitmente rinnovt dl 1 gennio l 31 dicembre di ogni nno ove non interveng revoc per iscritto mezzo rccomndt invit ll sede legle dell Società ovvero ll indirizzo di post elettronic dell Società condizione che si stt spedit unicmente d un indirizzo di post elettronic certifict di cui si titolre il socio revocnte. In ogni cso l disdett deve pervenire entro e non oltre il 30 Settembre. Il sottoscritto dichir di pprovre espressmente i sensi degli rticoli 1341 e 1342 c.c. le seguenti norme: Art. 10 dello Sttuto - Obblighi e diritti dei soci Art. 12 dello Sttuto - Esclusione d socio Art. 26 dello Sttuto - Controversie Art. 1.7 del Regolmento pplictivo dello Sttuto Esclusione del diritto i sussidi Art. 3.7 del Regolmento pplictivo dello Sttuto Perdit dei sussidi per morosità. Esclusione d socio Art. 4.8 del Regolmento pplictivo dello Sttuto Esclusione di responsbilità dell Società per prestzioni erogte presso strutture e/o d professionisti convenzionti Il sottoscritto dichir di ccettre sin d or espressmente ex rticolo 1341 e 1342 c.c. tutte le eventuli vrizioni pportte dgli orgni socili llo Sttuto socile l Regolmento pplictivo in vigore e i reltivi Allegti e comunque tutte le deliberzioni ssunte in conformità lle norme socili. Trttmento dei dti personli (D.Lgs.196/2003) Con l sottoscrizione dell domnd di mmissione il socio preso tto dell informtiv fornit dll Società i sensi dell rt. 13 del Decreto Legisltivo 196 del 30 giugno 2003 e successive modifiche ed integrzioni esprime il consenso l trttmento e ll comuniczione dei dti personli secondo qunto riportto nell stess informtiv. Il consenso è in prticolre reso con riferimento lle comuniczioni dell Società nei confronti dei: ) propri consulenti e/o soggetti esterni con specifici incrichi per conto del Sodlizio; b) istituti bncri postli società che forniscono servizi collterli per l gestione di incssi reltivi l pgmento dei contributi ssocitivi e pgmenti derivnti dll erogzione dei sussidi; c) soggetti e Enti venti finlità mutulistiche o socili o culturli o sindcli comunque per scopi di solidrietà; d) società il cui cpitle si detenuto in quot prte prevlentemente mggiornz del sodlizio. Il consenso è pure reso con rigurdo ll cquisizione dei dti sensibili e di quelli connessi ll slute necessri per l vlutzione delle domnde di sussidio (dignosi prescrizione medic fotocopi dell crtell clinic ecc.). A cur del Rppresentnte Il sottoscritto dichir di ver ricevuto l quot di mmissione reltiv ll presente domnd Loclità (il Rppresentnte) 2 DI UTUO DI UTUO SOCCORSO HARONIASOCCORSO dt dell domnd tricol C. P. (del Rppresentnte) PER LA SEDE REGIONALE - Vi Sn Gregorio ilno Ctni - Vile dell Libertà C.iscle:

3 od. reg. 1 DOANDA DI AISSIONE/ADESIONE Io sottoscritto/ mtricol ziendle Aziend e/o luogo di lvoro E-mil Chiedo di essere iscritto ll Società nzionle di mutuo soccorso Hrmoni e Slute ccettndo integrlmente lo Sttuto socile e il Regolmento pplictivo in vigore di cui ho vuto copi e che dichiro di conoscere per verlo già letto. Nel cso in cui il CdA deliberi l mi mmissione socio ordinrio chiedo di essere collocto nell seguente form di ssistenz bse impegnndomi versre un contributo nnuo pri : SALUTE AIGLIA GLOBAL SALUTE AIGLIA SILVER Domndo Domndo dididerire derirell llseguente seguenteprestzione form di ssistenz TUTELA IGLI 8400 PROESSIONALE i impegno versre i contributi previsti dl Regolmento per un totle nnuo di euro trmite: compilre l utocertificzione pgin 5 Sottoscrizione di deleg per l trttenut del contributo in form rtele trmite il proprio dtore di lvoro Addebito in conto corrente in vi continutiv (SEPA) con frequenz trimestrle Conto corrente postle con frequenz ese e nno primo pgmento di iscrizione Per il primo nno di iscrizione il versmento è pri tricol Hrm. e Slute Sono conoscenz che l decorrenz dell dt di iscrizione srà quell del primo giorno del mese successivo l primo pgmento del contributo ssocitivo e che l iscrizione si riterrà tcitmente rinnovt dl 1 gennio l 31 dicembre di ogni nno ove non interveng revoc per iscritto mezzo rccomndt invit ll sede legle dell Società ovvero ll indirizzo di post elettronic dell Società condizione che si stt spedit unicmente d un indirizzo di post elettronic certifict di cui si titolre il socio revocnte. In ogni cso l disdett deve pervenire entro e non oltre il 30 Settembre. Il sottoscritto dichir di pprovre espressmente i sensi degli rticoli 1341 e 1342 c.c. le seguenti norme: Art. 10 dello Sttuto - Obblighi e diritti dei soci Art. 12 dello Sttuto - Esclusione d socio Art. 26 dello Sttuto - Controversie Art. 1.7 del Regolmento pplictivo dello Sttuto Esclusione del diritto i sussidi Art. 3.7 del Regolmento pplictivo dello Sttuto Perdit dei sussidi per morosità. Esclusione d socio Art. 4.8 del Regolmento pplictivo dello Sttuto Esclusione di responsbilità dell Società per prestzioni erogte presso strutture e/o d professionisti convenzionti Il sottoscritto dichir di ccettre sin d or espressmente ex rticolo 1341 e 1342 c.c. tutte le eventuli vrizioni pportte dgli orgni socili llo Sttuto socile l Regolmento pplictivo in vigore e i reltivi Allegti e comunque tutte le deliberzioni ssunte in conformità lle norme socili. Trttmento dei dti personli (D.Lgs.196/2003) Con l sottoscrizione dell domnd di mmissione il socio preso tto dell informtiv fornit dll Società i sensi dell rt. 13 del Decreto Legisltivo 196 del 30 giugno 2003 e successive modifiche ed integrzioni esprime il consenso l trttmento e ll comuniczione dei dti personli secondo qunto riportto nell stess informtiv. Il consenso è in prticolre reso con riferimento lle comuniczioni dell Società nei confronti dei: ) propri consulenti e/o soggetti esterni con specifici incrichi per conto del Sodlizio; b) istituti bncri postli società che forniscono servizi collterli per l gestione di incssi reltivi l pgmento dei contributi ssocitivi e pgmenti derivnti dll erogzione dei sussidi; c) soggetti e Enti venti finlità mutulistiche o socili o culturli o sindcli comunque per scopi di solidrietà; d) società il cui cpitle si detenuto in quot prte prevlentemente mggiornz del sodlizio. Il consenso è pure reso con rigurdo ll cquisizione dei dti sensibili e di quelli connessi ll slute necessri per l vlutzione delle domnde di sussidio (dignosi prescrizione medic fotocopi dell crtell clinic ecc.). A cur del Rppresentnte Il sottoscritto dichir di ver ricevuto l quot di mmissione reltiv ll presente domnd Loclità (il Rppresentnte) 3 DI UTUO DI UTUO SOCCORSO HARONIASOCCORSO dt dell domnd tricol C. P. (del Rppresentnte) PER IL SOCIO - Vi Sn Gregorio ilno Ctni - Vile dell Libertà C.iscle:

4 od. reg. reg. 21 Deleg per l trttenut del contributo ssocitivo Io sottoscritto/ mtricol ziendle Aziend e/o luogo di lvoro E-mil Autorizz l Ente sopr indicto trttenere nnulmente l somm corrispondente lle forme di ssistenz scelte frziont in 12 (dodici) mensilità. SALUTE AIGLIA GLOBAL SALUTE AIGLIA SILVER Domndo Domndo dididerire derirell llseguente seguenteprestzione form di ssistenz TUTELA IGLI 8400 PROESSIONALE compilre l utocertificzione pgin 5 i impegno pgreililreltivo reltivocontributo contributo ssocitivo nnuo previsto dl Regolmento Società dopodiché l iscrizione riterrà tcitmente dl 1 l gennio l 31 dicembre di ogni ove non revoc impegno pgre ssocitivo nnuo previsto dl Regolmento dell dell Società dopodiché l iscrizione si riterràsitcitmente rinnovtrinnovt dl 1 gennio 31 dicembre di ogni nno ove nno non interveng interveng revoc per iscritto l dt del 30rccomndt. settembre mezzo rccomndt. Accetto sin ex d or espressmente 1469 bis c. c. tutte le eventulidll Assemble vrizioni pportte dll Assemble dei per iscritto entro l dt del 30 entro settembre mezzo Accetto sin d or espressmente rticolo 1469 bis c.ex c. rticolo tutte le eventuli vrizioni pportte nzionle dei soci llonzionle Sttuto socile e l llo Regolmento pplictivo in vigore epplictivo l contributo ssocitivo. soci Sttuto socile e l Regolmento in vigore e l contributo ssocitivo. tricol Hrm. e Slute 4 DI UTUO SOCCORSO HARONIA Ctni - Vile dell Libertà C.iscle:

5 od. reg. 1 Autocertificzione del nucleo fmilire Io sottoscritto/ mtricol ziendle Aziend e/o luogo di lvoro E-mil preso tto dell informtiv fornit dll Società nzionle di mutuo soccorso Hrmoni e Slute i sensi dell rt. 13 del Decreto Leg. 196 del 30 giugno 2003 e successive modifiche ed integrzioni esprime il consenso i sensi degli rtt. 23 e 26 del predetto decreto legisltivo l trttmento e ll comuniczione dei dti personli secondo qunto riportto nell stess informtiv. Il consenso è in prticolre reso con riferimento lle comuniczioni dell Società nzionle di mutuo soccorso Hrmoni e Slute nei confronti dei propri consulenti e/o soggetti esterni con specifici incrichi per conto del Sodlizio; istituti bncri postli società che forniscono servizi collterli per l gestione di incssi reltivi l pgmento dei contributi ssocitivi e pgmenti derivnti dll erogzione dei sussidi; soggetti e Enti venti finlità mutulistiche o socili o culturli o sindcli comunque per scopi di solidrietà; società il cui cpitle si detenuto in quot prte prevlentemente mggiornz del sodlizio. Il consenso è pure reso con rigurdo ll cquisizione dei dti sensibili e di quelli connessi ll slute necessri per l vlutzione delle domnde di sussidio (dignosi prescrizione medic fotocopi dell crtell clinic ecc). Inoltre DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ e conspevole delle conseguenze nche legli rt. 482 e 486 C.P. e che comunque potrebbero inficire il diritto i sussidi in cso di dichirzione mendce che il proprio nucleo fmilire vente diritto di cui ll rticolo 2.1. del Regolmento dell Società è così composto Grdo prentel (1) Nomintivo fmilire di nscit Luogo di nscit/provinci Crico fiscle (si/no) (2) del fmilire (3) Trttmento dei dti personli (D.Lgs.196/2003) Con l sottoscrizione dell domnd di mmissione il socio preso tto dell informtiv fornit dll Società i sensi dell rt. 13 del Decreto Legisltivo 196 del 30 giugno 2003 e successive modifiche ed integrzioni esprime il consenso l trttmento e ll comuniczione dei dti personli secondo qunto riportto nell stess informtiv. Il consenso è in prticolre reso con riferimento lle comuniczioni dell Società nei confronti dei: ) propri consulenti e/o soggetti esterni con specifici incrichi per conto del Sodlizio; b) istituti bncri postli società che forniscono servizi collterli per l gestione di incssi reltivi l pgmento dei contributi ssocitivi e pgmenti derivnti dll erogzione dei sussidi; c) soggetti e Enti venti finlità mutulistiche o socili o culturli o sindcli comunque per scopi di solidrietà; d) società il cui cpitle si detenuto in quot prte prevlentemente mggiornz del sodlizio. Il consenso è pure reso con rigurdo ll cquisizione dei dti sensibili e di quelli connessi ll slute necessri per l vlutzione delle domnde di sussidio (dignosi prescrizione medic fotocopi dell crtell clinic ecc.). (1) Specificre se coniuge convivente legto d vincolo ffettivo figlio/. In cso di convivente legto d vincolo ffettivo llegre compilto in ogni prte il od DCN/2016 e od DC/2016 (2) Indicre se crico fiscle del socio (SI/NO) (3) Con l firm il fmilire intende ccordto il proprio consenso l trttmento dei dti personli così come sopr specificto. Per i figli minorenni non occorre l firm degli interessti il consenso è espresso con l firm del socio 5 DI UTUO DI UTUO SOCCORSO HARONIASOCCORSO PER LA SEDE - Vi Sn Gregorio ilno Ctni - Vile dell Libertà C.iscle:

6 INORATIVA AI SENSI DELL ART. 13 DEL DECRETO LEGISLATIVO 30/6/2003 N. 196 CODICE IN ATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI L Società di mutuo soccorso Hrmoni e Slute erog ssistenz snitri integrtiv e previdenzile in fvore dei propri soci e fmiliri venti diritto così come definiti nel proprio Sttuto e Regolmento. A tle scopo cquisisce informzioni reltivmente i propri soci e fmiliri venti diritto nonché lle prestzioni snitrie per le quli gli stessi provvedono richiedere il sussidio. Ai sensi dell rt. 13 del Decreto Legisltivo 196/2003 che rec disposizioni in mteri di protezione dei dti personli si inform di qunto segue: ) il trttmento cui srnno sottoposti i dti personli richiesti nche sensibili è diretto ll espletmento delle finlità istituzionli ttinenti l esercizio dell ttività previdenzile e ssistenzile nonché ssistenz snitri e prsnitri e di quelle d esse connesse i sensi delle vigenti disposizioni di legge. Il trttmento può essere effettuto nche con l usilio di mezzi elettronici o comunque utomtizzti e può consistere in qulunque operzione o complesso di operzioni tr quelle indicte ll rt. 4 comm 1 letter ) del decreto legisltivo citto; b) il conferimento dei dti personli è essenzile per l gestione del rpporto ssocitivo e pertnto obbligtorio; c) il rifiuto fornire i dti personli o l utorizzzione l loro trttmento comport l impossibilità di procedere ll iscrizione ll Società di mutuo soccorso Hrmoni e Slute o se quest è già in tto l sospensione dell efficci del rpporto ssocitivo; d) i dti personli inerenti le iscrizioni eseguite in conformità llo Sttuto e Regolmento vigenti non sono soggetti diffusione e sono comunicti : 1) propri consulenti e/o soggetti esterni con specifici incrichi per conto del Sodlizio (contbilità bilnci questioni fiscli servizi informtivi pgmenti contributi ssocitivi verifiche documenti snitri e ogni ltro documento previsto dlle norme societrie per l domnd di sussidio); 2) istituti bncri postli società che forniscono servizi collterli per l gestione di incssi reltivi l pgmento dei contributi ssocitivi e pgmenti derivnti dll erogzione dei sussidi; 3) soggetti e Enti venti finlità mutulistiche o socili o culturli o sindcli comunque per scopi di solidrietà; 4) società il cui cpitle si detenuto in quot prte prevlentemente mggiornz del sodlizio. I dti personli inerenti le prestzioni previste dllo Sttuto e dl Regolmento non sono soggetti diffusione. Il trttmento dei dti in questione necessri per le finlità istituzionli vviene medinte strumenti idonei ll sicurezz e riservtezz del trttmento stesso; e) l interessto l trttmento dei dti personli h i diritti di cui l Titolo II (Artt. 7-10) del decreto legisltivo indicto il cui testo è riportto strlcio in clce ll presente informtiv; f ) titolre del trttmento è l Società di mutuo soccorso Hrmoni e Slute - con sede in Ctni Vile dell Libertà 112 Art. 7 Decreto Legisltivo 196/2003 Diritto di ccesso i dti personli ed ltri diritti (strlcio dl Titolo II) 1. L interessto h diritto di ottenere l conferm dell esistenz o meno di dti personli che lo rigurdno nche se non ncor registrti e l loro comuniczione in form intelligibile. 2. L interessto h diritto di ottenere l indiczione: ) dell origine dei dti personli; b) delle finlità e modlità del trttmento; c) dell logic pplict in cso di trttmento effettuto con l usilio di strumenti elettronici; d) degli estremi identifictivi del titolre dei responsbili e del rppresentnte designto i sensi dell rticolo 5 comm 2; e) dei soggetti o delle ctegorie di soggetti i quli i dti personli possono essere comunicti o che possono venirne conoscenz in qulità di rppresentnte designto nel territorio dello Stto di responsbili o incricti. 3. L interessto h diritto di ottenere: ) l ggiornmento l rettificzione ovvero qundo vi h interesse l integrzione dei dti; b) l cncellzione l trsformzione in form nonim o il blocco dei dti trttti in violzione di legge compresi quelli di cui non è necessri l conservzione in relzione gli scopi per i quli i dti sono stti rccolti o successivmente trttti; c) l ttestzione che le operzioni di cui lle lettere ) e b) sono stte portte conoscenz nche per qunto rigurd il loro contenuto di coloro i quli i dti sono stti comunicti o diffusi eccettuto il cso in cui tle dempimento si rivel impossibile o comport un impiego di mezzi mnifestmente sproporzionto rispetto l diritto tutelto. 4. L interessto h diritto di opporsi in tutto o in prte: ) per motivi legittimi l trttmento dei dti personli che lo rigurdno ncorchè pertinenti llo scopo dell rccolt; b) l trttmento di dti personli che lo rigurdno fini di invio di mterile pubblicitrio o di vendit dirett o per il compimento di ricerche di mercto o di comuniczione commercile.