e autocertifico DICHIARO: La preghiamo di scrivere in stampatello in modo chiaro e leggibile. Grazie. Che la mia Amministrazione è/era la seguente:

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1 io chiedo All Inpdp sede di Io sottoscritto/ Al convitto Inpdp di Cod Acquisizione di ftti o stti del richiedente ttrverso l esibizione del suo documento di riconoscimento. (Art.45 del Testo Unico sull documentzione mministrtiv D.P.R. 445/2000 ) Dti ngrfici Nto il fiscle residente in Residenz Città Cp. Vi/Pizz Recpito telefonico per eventuli comuniczioni: in qulità di genitore iscritto di: CHIEDO che il proprio figlio veng mmesso in qulità di convittore o semiconvittore (escluso pernottmento) per l frequenz del corso di studi clsse lingu strnier presso l struttur di: Scelt del Convitto Inpdp Angni (FR) Spoleto (PG) Snsepolcro (AR) Arezzo Cltgirone (CT) Ovvero presso: il Convitto Nzionle Convenzionto di Secondo Convitto scelto in cso di non cpienz: Informo inoltre che mio figlio è: Già presente presso il convitto di All prim iscrizione Luogo e dt Firm del richiedente Notizie per il richiedente L'INPDAP utilizzerà i dti forniti esclusivmente per il procedimento mministrtivo in corso. L'interessto/ potrà ccedere i dti personli chiedendone l correzione, l'integrzione e ricorrendone gli estremi, l cncellzione o il blocco (L. 675/96). Avvertenz L presente istnz è stt sottoscritt dll'interessto in presenz del dipendente ddetto ovvero sottoscritt e presentt unitmente copi fotosttic non utentict di un documento di identità del sottoscrittore (rt. 38 T.U. sull documentzione mministrtiv D.P.R. 445/2000). Se il documento d identità non è più vlido, dovrà dichirre, sull fotocopi dello stesso, che i dti in esso contenuti, non hnno subito vrizioni dll dt di rilscio.

2 e utocertifico L preghimo di scrivere in stmptello in modo chiro e leggibile. Grzie ut Dti ngrfici Nto/ il ( gg/mm/ ) Conspevole che le dichirzioni mendci, l flsità negli tti e l'uso di tti flsi, nei csi previsti dll legge, sono puniti dl codice penle e dlle leggi specili in mteri (Artt.75 e 76 del Testo Unico sull documentzione mministrtiv D.P.R. 445/2000) DICHIARO: fiscle Di essere in possesso del seguente codice fiscle: Stto civile di essere: coniugt/o seprt/o divorzit/o vedov/o Dti dello/ studente/ss Che i dti ngrfici di mio figlio/ sono i seguenti: Nto/ il ( gg/mm/ ) fiscle Che i dti ngrfici dell ltro genitore sono i seguenti: Dti dell ltro genitore Nto/ il ( gg/mm/ ) Eventule dt di morte fiscle Amm.ne di Apprtenenz dell Iscritto Che l mi Amministrzione è/er l seguente: Che svolgo ttività presso: sito in: vi n. tel. Che sono in servizio dl: con l qulific di: di essere cessto dl servizio dl: e che sugli emolumenti percepiti vengono/venivno operte le ritenute fvore dell Inpdp. ISCRITTO PER EFFETTO DEL DM 45/07

3 e utocertifico L preghimo di scrivere in stmptello in modo chiro e leggibile. Grzie ut Che il mio nucleo fmilire, compreso il dichirnte, è composto d n.. Persone (N.B.: Per nucleo fmilire deve intendersi l iscritto, il coniuge convivente ed i figli fisclmente crico). Che mio figlio non h riportto condnne penli e non h procedimenti penli in corso. Che mio figlio non è in ritrdo di oltre due nni dll inizio dell crrier scolstic. Benefici scolstici Che mio figlio usufruisce di beneficio scolstico erogto per l nno scolstico 2009/2010 d ltr Istituzione (indicre qule.. sit in vi..... ) di importo inferiore d 500,00. Che mio figlio non usufruisce di beneficio scolstico erogto d ltr istituzione. Di essere conoscenz che qulor mio figlio dovesse fruire di un bors di studio dovrò presentre ll Inpdp esplicit rinunci tle beneficio in cso di mmissione l Convitto. Lo studente è stto promosso ll clsse superiore presso l Istituto scolstico sito in vi con il seguente giudizio (per le scuole elementri e medie inferiori): con le seguenti votzioni nelle mterie (per le scuole medie superiori): Frequenz istituti scolstici mteri mteri mteri mteri mteri mteri mteri mteri mteri mteri mteri Informzioni Per il dichirnte i sensi dell rt.43 del Testo Unico sull documentzione mministrtiv. D.P.R. 445/2000 Qulor Lei non vogli vvlersi dell utocertificzione, dovrà indicrci l Amministrzione competente e gli elementi indispensbili per il reperimento delle informzioni o dei dti richiesti. In questo cso, i termini del procedimento iniziernno decorrere dll dt di ricezione delle informzioni stesse.

4 e utocertifico L preghimo di scrivere in stmptello in modo chiro e leggibile. Grzie ut Lei può sottoscrivere quest dichirzione, in presenz del funzionrio ddetto dell'inpdap, oppure, può invirl per vi telemtic, post, fx, firmt e ccompgnt dll fotocopi del suo documento di riconoscimento (Art.38 del Testo Unico sull documentzione mministrtiv. D.P.R. 445/2000). Se il documento d identità non è più vlido, dovrà dichirre, sull fotocopi dello stesso, che i dti in esso contenuti, non hnno subito vrizioni dll dt di rilscio. L'INPDAP utilizzerà i dti forniti esclusivmente per il procedimento mministrtivo in corso. L'interessto/ potrà ccedere i dti personli chiedendone l correzione, l'integrzione e ricorrendone gli estremi, l cncellzione o il blocco. (Legge 675/96). Si rmment che l Inpdp sottoporrà controllo le dichirzioni sostitutive e qulor emerg l non veridicità delle stesse si procederà ll revoc del beneficio ed ll denunci lle competenti Autorità i sensi del penle e delle leggi specili in mteri (rtt.71, 72, 75 e 76 del Testo Unico sull documentzione mministrtiv D.P.R.445/2000) Luogo e dt Firm del richiedente Avvertenz L presente dichirzione è stt sottoscritt dll'interessto in presenz del dipendente ddetto ovvero sottoscritt e presentt unitmente copi fotosttic non utentict di un documento di identità del sottoscrittore (rt. 38 T.U. sull documentzione mministrtiv D.P.R. 445/2000)

5 Istituto Nzionle di Previdenz per i Dipendenti dell Amministrzione Pubblic INFORMATIVA AGLI UTENTI AI SENSI DELL ART.13 DEL D.LGS. 196/2003 CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI. L Inpdp, con sede legle in Rom, vi S. Croce in Geruslemme, 55, in qulità di Titolre del trttmento, L inform che tutti i dti personli vengono trttti nel rispetto delle previsioni di legge, per finlità strettmente connesse e strumentli ll erogzione dell prestzione d Lei richiest. Il trttmento dei dti personli vviene nche con l usilio di strumenti elettronici, d prte del personle dell Istituto o di ltri soggetti che forniscono specifici servizi o svolgono ttività strumentli per conto dell Istituto stesso. Il trttmento è effettuto nel rispetto dei principi snciti dll rt.11 del d.lgs. 196/2003. Il conferimento dei dti è obbligtorio, in bse ll normtiv che disciplin l prestzione richiest, e indispensbile per l definizione del reltivo procedimento. I suoi dti personli, ove necessrio, potrnno essere comunicti soggetti pubblici e privti fr i quli Istituti previdenzili e ssistenzili, Istituti di Credito o Uffici Postli d Lei indicti, orgnizzzioni che effettuno ssistenz legle e fiscle. L informimo che potrà esercitre i diritti previsti dll rt.7 del d.lgs. 196/2003 con prticolre rigurdo ll ggiornmento, ll rettific, ll integrzione dei dti e ll loro cncellzione, trsformzione in form nonim e blocco. Inoltre, potrà opporsi per motivi legittimi l trttmento dei dti personli che L rigurdno. L informimo, infine, che per l esercizio dei diritti di cui ll rt. 7, potrà rivolgersi l Direttore dell Ufficio Inpdp competente ll definizione del procedimento e/o ll erogzione dell prestzione, designto, tle scopo, Responsbile pro tempore del trttmento dei dti personli. Si preg di sottoscrivere per pres visione. Luogo e dt Firm dell utente