ORIGINALE IN MARCA DA BOLLO 14,62

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1 ORIGINALE IN MARCA DA BOLLO 14,62 MODELLO DI DOMANDA DI RINNOVO DELL'AUTORIZZAZIONE ALLA GESTIONE DI IMPIANTI DI SMALTIMENTO E/O RECUPERO RIFIUTI (D.Lgs. 152/06, art L.R. 27/94 - L.R. 3/99 L.R. 5/06) ALLA PROVINCIA DI FORLI -CESENA SERVIZIO AMBIENTE E SICUREZZA DEL TERRITORIO UFFICIO IMPIANTI PIAZZA MORGAGNI, FORLÌ e p.c. ALL A.R.P.A. SEZIONE PROVINCIALE DI FORLI -CESENA DISTRETTO DI VIA (1) AL DIPARTIMENTO DI SANITA PUBBLICA DELL AZIENDA U.S.L. DI VIA (1) AL COMUNE DI VIA (2) Il sottoscritto in qualità di titolare/legale rappresentante della Ditta/Ente (3) con sede legale in Provincia di via n. Cap. Comune di tel. n. / fax n. / in possesso dell autorizzazione n. del in scadenza il rilasciata per l esercizio dell attività di gestione rifiuti presso l impianto ubicato in Comune di, via n. fa domanda di rinnovo dell autorizzazione per l esercizio delle seguenti operazioni di smaltimento e/o recupero di cui agli allegati B e C alla parte quarta del D.Lgs. 152/06: Mod- 66 Rev. 0 del 05/04/2011 Pagina 1 di 6

2 OPERAZIONI DI SMALTIMENTO: (4) D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 D8 D9 D10 D11 D12 D13 D14 D15 Deposito sul o nel suolo (a esempio discarica) Trattamento in ambiente terrestre (a esempio biodegradazione di rifiuti liquidi o fanghi nei suoli) Iniezioni in profondità (a esempio iniezioni dei rifiuti pompabili in pozzi. In cupole saline o faglie geologiche naturali) Lagunaggio (a esempio scarico di rifiuti liquidi o di fanghi in pozzi, stagni o lagune, ecc.) Messa in discarica specialmente allestita (a esempio sistematizzazione in alveoli stagni separati, ricoperti o isolati gli uni agli altri e dall ambiente) Scarico dei rifiuti solidi nell ambiente idrico eccetto l immersione Immersione, compreso il seppellimento nel sottosuolo marino Trattamento biologico non specificato altrove nel presente allegato, che dia origine a composti o a miscugli che vengono eliminati secondo uno dei procedimenti elencati nei punti da D1 a D12 Trattamento chimico-fisico non specificato altrove nel presente allegato che dia origine a composti o a miscugli eliminati secondo uno dei procedimenti elencati nei punti da D1 a D12 (a esempio evaporazione, essiccazione, calcinazione, ecc) Incenerimento a terra Incenerimento in mare Deposito permanente (a esempio sistemazione di contenitori in una miniera, ecc.) Raggruppamento preliminare prima di una delle operazioni di cui ai punti da D1 a D12 Ricondizionamento preliminare prima di una delle operazioni di cui ai punti da D1 a D13 Deposito preliminare prima di una delle operazioni di cui ai punti da D1 a D14 (escluso il deposito temporaneo, prima della raccolta, nel luogo in cui sono prodotti) OPERAZIONI DI RECUPERO: (4) R1 R2 R3 R4 R5 R6 R7 R8 R9 R10 R11 R12 R13 Utilizzazione principale come combustibile o come altro mezzo per produrre energia Rigenerazione/recupero di solventi Riciclo/recupero delle sostanze organiche non utilizzate come solventi (comprese le operazioni di compostaggio e altre trasformazioni biologiche) Riciclo/recupero dei metalli e dei composti metallici Riciclo/recupero di altre sostanze inorganiche Rigenerazione degli acidi o delle basi Recupero dei prodotti che servono a captare gli inquinanti Recupero dei prodotti provenienti dai catalizzatori Rigenerazione o altri reimpieghi degli oli Spandimento sul suolo a beneficio dell agricoltura o dell ecologia Utilizzazione di rifiuti ottenuti da una delle operazioni indicate da R1 a R10 Scambio di rifiuti per sottoporli a una delle operazioni indicate da R1 a R11 Messa in riserva di rifiuti per sottoporli a una delle operazioni indicate nei punti da R1 a R12 (escluso il deposito temporaneo, prima della raccolta, nel luogo in cui sono prodotti) Mod- 66 Rev. 0 del 05/04/2011 Pagina 2 di 6

3 Allega alla presente domanda i seguenti documenti tecnici: 1. Manuale operativo per la gestione dell impianto (richiamando quanto eventualmente già dichiarato nelle precedenti domande di autorizzazione), in cui siano fornite: descrizione dettagliata di tutte le operazioni di smaltimento e/o recupero che si svolgono presso l impianto; descrizione delle tipologie e quantitativi di rifiuti da sottoporre a tali operazioni (con indicazione dei relativi codici CER). Dovranno essere indicate in modo particolare le capacità di trattamento (espresse in tonnellate/anno) e/o le capacità massime di stoccaggio (espresse in tonnellate) suddivise tra rifiuti pericolosi e non pericolosi; modalità di stoccaggio di tutti i rifiuti prodotti dall attività e relativi quantitativi; schema a blocchi dell attività e/o schema grafico dell impianto con indicazione del flusso dei rifiuti ; relazione sulle precauzioni da prendere in materia di sicurezza e igiene ambientale; piano di messa in sicurezza, chiusura dell impianto e ripristino del sito da attuarsi alla chiusura dell impianto. 2. Planimetria di lay-out dell'impianto aggiornata. 3. Eventuale altra documentazione ritenuta utile al fine dell istruttoria: (4) nuove autorizzazioni allo scarico in possesso della ditta; nuove autorizzazioni alle emissioni in atmosfera in possesso della ditta; contratti di locazione di strutture utilizzate per lo svolgimento dell attività; altra documentazione (specificare) Allega, altresì, i seguenti documenti amministrativi (solo per la ): a) Certificato di iscrizione della Ditta alla Camera di Commercio, comprensivo del nulla-osta ai sensi della normativa antimafia. Tale documento può essere sostituito da dichiarazione sostitutiva di atto notorio, ai sensi dell art. 5 del D.P.R , n. 252, (disponibile sul sito ) da sottoscrivere da parte di tutti i soggetti aventi la rappresentanza legale. La sottoscrizione della dichiarazione deve essere autenticata ai sensi dell art. 47 del D.P.R , n. 445, o accompagnata da fotocopia di documento d identità; b) Dichiarazione sostitutiva di certificazione ai sensi dell art. 46 del D.P.R. 28/12/00, n. 445 (disponibile sul sito ) sottoscritto da tutti i soggetti aventi rappresentanza legale, in merito al contenuto del Casellario Giudiziale; c) Attestazione di versamento per rimborso spese istruttoria per il rilascio dell atto di autorizzazione all esercizio delle operazioni di smaltimento e/o recupero cap (c/c n ) quantificate in: (4) 77,47 per attività di deposito preliminare e messa in riserva; 77,47 per attività di trattamento in impianti di potenzialità inferiore o pari a t/a; 154,94 per attività di trattamento in impianti di potenzialità superiore a t/a; 154,94 per impianti di discarica per rifiuti non pericolosi; d) Modulo ARPA per fatturazione delle prestazioni con oneri a carico del richiedente, allegato alla presente. N.B.: Le relazioni tecniche generali e quelle specialistiche e le documentazioni grafiche prodotte dovranno essere firmate dal titolare e da uno o più professionisti abilitati che possiedono i requisiti professionali previsti dalle vigenti leggi in relazione alle diverse categorie di opere. Mod- 66 Rev. 0 del 05/04/2011 Pagina 3 di 6

4 Per ogni eventuale comunicazione che si rendesse necessaria, chiede di fare riferimento al seguente nominativo: Nome Cognome in qualità di tel. n. / fax n. / TIMBRO E FIRMA DEL RICHIEDENTE Data N.B.: Per ogni informazione in merito alla compilazione della presente domanda, alle modalità di trasmissione agli Enti e alla definizione degli elaborati tecnici da allegare è possibile contattare l Ufficio Impianti, tel. e fax n. 0543/ Mod- 66 Rev. 0 del 05/04/2011 Pagina 4 di 6

5 Modalità di compilazione: (1) Per gli impianti ubicati nei Comuni di: Forlì, Bertinoro, Castrocaro T., Civitella di R., Dovadola, Forlimpopoli, Galeata, Meldola, Modigliana, Portico S. Benedetto, Predappio, Premilcuore, Rocca S. Casciano, S. Sofia, Tredozio la presente domanda, corredata dalla documentazione tecnica, dovrà essere trasmessa a: A.R.P.A. Sezione Prov.le di Forlì-Cesena Distretto di Forlì viale Salinatore, Forlì; Dipartimento di Sanità Pubblica dell Azienda U.S.L. di Forlì via della Rocca, Forlì. Per gli impianti ubicati nei Comuni di: Cesena, Bagno di Romagna, Borghi, Cesenatico, Gambettola, Gatteo, Longiano, Mercato Saraceno, Montiano, Roncofreddo, S. Mauro Pascoli, Sarsina, Savignano sul R., Sogliano al R., Verghereto la presente domanda, corredata dalla documentazione tecnica, dovrà essere trasmessa a: A.R.P.A. Sezione Prov.le di Forlì-Cesena Distretto di Cesena via Moretti, Cesena; Dipartimento di Sanità Pubblica dell Azienda U.S.L. di Cesena via Moretti, Cesena. (2) Indicare il Comune territorialmente competente. (3) Cancellare le voci non pertinenti. (4) Barrare le caselle pertinenti. Modalità di presentazione: originale in bollo alla, unitamente a tutta la documentazione elencata nella (documentazione di cui ai punti da 1 a 3 e documenti amministrativi di cui alle lettere a), b) e c)); copia per il Comune in cui è sito l impianto, unitamente alla documentazione di cui ai punti da 1 a 3; copia per l ARPA territorialmente competente, unitamente alla documentazione di cui ai punti da 1 a 3; copia per l AUSL territorialmente competente, unitamente alla documentazione di cui ai punti da 1 a 3. Mod- 66 Rev. 0 del 05/04/2011 Pagina 5 di 6

6 ARPA SEZIONE PROVINCIALE DI FORLI -CESENA Allegato alla RICHIESTA PARERE DI Per la conclusione del procedimento amministrativo avviato con la presente richiesta è necessario acquisire il parere tecnico di Arpa. L attività svolta da Arpa è attività onerosa con oneri a carico del richiedente in base al vigente Tariffario Regionale per le prestazioni erogate da ARPA (consultabile sul sito internet approvato con Delibera della Giunta Regionale dell Emilia - Romagna n del , aggiornato con successiva Delibera n del Pertanto, in ottemperanza a quanto previsto dal D.P.R. n. 605 del 29/9/73 e successive modifiche, è necessario compilare il seguente modulo al fine di permettere una corretta fatturazione delle prestazioni richieste. Il pagamento dovrà essere effettuato solo dopo il ricevimento di fattura inviata da Arpa. Il richiedente si impegna a comunicare tempestivamente ad Arpa ogni eventuale cambiamento delle informazioni fornite assumendosi la responsabilità per la mancata o inesatta comunicazione fornita. Per le SOCIETA : DENOMINAZIONE NUMERO PARTITA I.V.A... INDIRIZZO SEDE LEGALE: Via...n..CAP COMUNE...PROV..TEL. eventuale INDIRIZZO A CUI INVIARE LA FATTURA Via...n..CAP COMUNE...PROV..TEL. Per le PERSONE FISICHE: NOME E COGNOME. NATO A IL.. CODICE FISCALE. RESIDENZA/DOMICILIO FISCALE Via...n..CAP COMUNE...PROV..TEL. Firma del richiedente DATA.. per presa visione ed impegno al pagamento Mod- 66 Rev. 0 del 05/04/2011 Pagina 6 di 6