I LATTI SPECIALI. Paola Melli SOC Clinica pediatrica Udine 2 febbraio 2019

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1 I LATTI SPECIALI Paola Melli SOC Clinica pediatrica Udine 2 febbraio 2019

2 I LATTI SPECIALI Prodotti completi dal punto di vista nutrizionale Formulazione in nutrienti adattata ad una specifica malattia, disturbo o uno stato patologico Rientrano tra gli alimenti destinati a fini medici speciali Sono prodotti dall industria alimentare ( sptin polvere), secondo procedimenti tecnologici complessi, definiti da ESPGHAN/NASPGHAN e da FAO/OMS/Codex Alimentarius

3 Classificazione latti speciali Latti per allergia alle proteine del latte vaccino (ehf, AA) Latti parzialmente idrolizzati (phf;ha) Latti delattosati Latti per i disordini gastrointestinali funzionali (AR/AS/AC) Latti per lattanti pretermine e/o basso peso alla dimissione

4 Latti speciali e APLV L allergia alle proteine latte vaccino (APLV) è definita dalla comparsa di segni/sintomi correlati ad una anomala risposta immune dell ospite dopo ingestione di queste proteine Principale causa di allergia alimentare nella popolazione < 3aacon datidi prevalenza attornoal 2-3% Comprende manifestazioni IgE mediate e non IgE-mediate Comprende manifestazioni immediate (entro 2 h ingestione) e tardive ( da 48 h ad una settimana)

5 Terapia dell APLV I bb con diagnosi di APLV dovrebbero essere trattati con la totale esclusione dalla dieta dell alimento responsabile Solo per i bb allattati al seno sarebbe consigliabile eliminare l alimento responsabile dalla dieta della mamma

6 Terapia dell APLV Bambini con APLV che non sono allattati al seno dovrebbero assumere un latte a ridotta allergenicità ( idrolizzato estensivo, soia) o, in casi selezionati, un prodotto basato su una miscela di aminoacidi

7 Il sostituto possibile Formule estensivamente idrolizzate Da proteine latte vaccino Da proteine vegetali (riso) Formule a base di aminoacidi Formule a base proteine intatte soia

8 Diversi i meccanismi patogenetici coinvolti Epitopi lineari econformazionali Strategia comune Riduzione allergenicità

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10 Riduzione allergenicità Idrolisi enzimatica ( enzimi: pepsina, papaina, tripsina ) Epitopi conformazionali Calore Epitopi sequenziali Ultrafiltrazione Proteine scelte per l idrolisi: caseina, sieroproteine,riso

11 Definizione di latte ipoallergenico per la terapia APLV Tolleratoda almeno il 90% di bambini con documentata allergia al latte vaccino (95% di confidenza)

12 L idrolisato perfetto Sempre meno allergenico ( in vivo) Assenza di cross-reattività Buona palatabilità Contenuto bilanciato di AA Profilo lipidico nutrizionalmente valido Presenza di lattosio Costi contenuti Valutare sempre l adeguatezza nutrizionale!

13 L idrolisato perfetto A. Fiocchi et al. Review World Allergy Organization J :35

14 IDROLISATI PROTEICI Formule parzialmente idrolizzate (HA): contengono oligopeptidi generalmente < 5 kda ( ma possono contenere fino al 18% di peptidi > 6kDa e proteine intatte) Formule estesamente idrolizzate (ehf): più del 90% dei peptidi ha un PM <1.5kDa ( ma possono contenere fino al 5% di peptidi >3.5kDa) Formule a base di amminoacidi (AAF): solo AA liberi, no frammenti peptidici

15 Formule HA Rientrano tra gli alimenti per lattanti Non sono latti ipoallergenici ( possono dare reazioni allergiche fino al 50% dei bb atopici) Contengono lattosio Buon profilo nutrizionale Discreta palatabilità

16 Idrolisati estensivi Rientrano tra gli alimenti a fini medici speciali Sono latti ipoallergenici Non sempreèpresentelattosio (maltodestrine) Profilolipidico (spessomct) Buon profilo nutrizionale Palatabilità inferioreagli HA

17 Formule elementari Contengono AA liberi Sono le uniche formule per definizione anallergiche Non contengono lattosio Profilo lipidico ( alcune hanno anche MCT) Scarsa palatabilità Costo elevato

18 Latti di soia Contengono le proteine della soia Prive di lattosio Supplementate con calcio, fosforo, ferro e zinco Supplementatecon AA ( metionina, carnitina, taurina) Adeguate dal punto di vista nutrizionale Tollerate dalla >parte bb con reazioni IgEmediatee>6mesi

19 Latti di soia 7-14% allergia alla soia, spt in bb con APLV non IgE- mediata Miglior palatabilità Costo contenuto Motivo di preoccupazione: Contenuto in fitoestrogeni Soia trans-genica

20 Idrolisati di riso Contengono proteine idrolisate di riso Contengono proteine idrolisate di riso Privi di lattosio Privi di fitoestrogeni Contengono MCT, sciroppo di glucosio, saccarosio, amido di mais Arricchite in ferro, zinco, AA ( lisina, treonina, triptofano, taurina, carnitina) Acidi grassi saturi, mono e polinsaturi Sicuri dal punto di vista nutrizionale Livelli di arsenico nel range di sicurezza

21 Latti altre specie animali

22 Composizione dei vari latti og animale

23 Lattedi Quantità di proteine simili LV(elevato) Contenuto oligosaccaridi > Riccoinacidigrassiacortaemediacatena Quantità modificabili di lattosio poveroinvitaminab12 efolati Cross-reattività con le proteine LV( caseine)

24 Latte di e di Sonolattisimilifradiloro Più vicini per composizione al LM (proteine ridotte, elevati livelli lattosio) Minor contenuto in grassi rispetto LM, ma ricchi di PUFA Latte di cavalla: ricco in acido ascorbico Entrambi poveri in acidi grassi trans Basso contenuto di ferro Nonel primoanno dietà

25 Terapia APLV Nelle forme non IgE-mediate indicati gli idrolisati estensivi o AA di sintesi ( non il latte di soia) Nelle forme IgE-mediate e sopra i 6 mesi il latte di soia può essere indicato

26 Terapia APLV Idrolisati spinti: AA di sintesi: Latte di soia: Idrolisati di riso: Colite allergica; vomito/rge Forme IgE mediate non severe FPIES Reazioni molto severe ( anafilassi) FPIES Reazioni di ipersensibilità agli ehf EE-APLV Forme IgE mediate, > 6mesi Possono essere considerati nella terapia Attualmente di seconda scelta Vegani

27 NOTE BIBLIOGRAFICHE 1.S.Koletzko et al. Diagnostic Approach and Management of Cow s- Milk Protein Allergy in Infants and Children: ESPGHAN GI Committee Practical Guidelines. JPGN vol 55,n 2, August D.Luyt et al. BSCAI guideline for the diagnosis and management of cow milk allergy. Clinical et Experimental Allergy;44; A.Fiocchi et al. Diagnosis and rationale for action against cow s milk allergy. The WAO DRACMA Guidelines. Pediatric Allergy Immunol 2010;21(suppl21): C.Lifschitz et al. Cow s milk allergy:evidence-based diagnosis and management for the practitioner. Eur J Pediatr 2015;174:

28 Prevenzione primaria allergie Gli idrolisati estensivi (ehf) e quelli parziali (phf) trovano spazio nel prevenire la sensibilizzazione allergica?

29 Prevenzione primaria allergie Studio GINI (German infant nutrizional Intervention)

30 Prevenzione primaria allergie allergie I bb dello studio GINI sono stati seguiti per 10 anni I risultati sono stati pubblicati man mano che proseguivano i vari follow-up ( 2003, 2008, 2012 e 2013) Nel 2016 sono stati pubblicati i dati della coorte a 11 anni e 15 anni di età

31 Prevenzione primaria allergie Studio GINI: bias inaccettabili ( diagnosi telefoniche, valori elevati perdite follow-up, distorsione nei report) con risultati statisticamente non significativi tranne per eczema (solo ehf di caseina) ma con n necessario da trattare per ottenere l esito molto alto RISULTATI non possono essere considerati VALIDI e tali da dare RACCOMANDAZIONI

32 Prevenzione primaria allergie Raccomandazioni SIPPS: SIPPS: Al Al momento non vi è èuna unasicura sicura efficacia preventiva delle formule parzialmente ed estensivamente idrolizzate nelle malattie allergiche e pertanto pertanto non non si possono dare dare specifiche raccomandazioni in in pazienti arischio pazienti a rischio

33 Prevenzione primaria allergie I risultati di una recente review sistemica e metaanalisi di Boyle (2016) do not support current guidelines that recommend the use of hydrolysed formula to prevent allergic disease in high risk infants Review sistemica di Osborn DA (2018)

34 NOTE BIBLIOGRAFICHE 1. A. von Berg et al. Allergic manifestation 15 years after early intervention with hydrolyzed formulas-the GINI study. Allergy 2016;71: R.J.Boyle et al. Prebiotic-supplemented partially hydrolized cow s milk formula for the prevention of eczema in higt-risk infants: a randomized controlled trial Allergy 2016; 71: Y. Vandenplas et al. Hydrolized Formulas for Allergy Prevention JPGNvol 58,number 5, May Osborn et al. Formulas containing hydrolised protein for prevention of allergic disease in infant (Review) 19 october 2018

35 Latti delattosati Quando? Galattosemia Intolleranza al lattosio - congenita - late-onset - acquisita Utilizzo terapeutico con miglioramento sintomi GE acuta Disturbi funzionali?

36 Latti delattosati Latti delattosati ESPGHAN LG 2014 Management GE acuta o In bb ospedalizzati < 5 anni riduzione media (18 h) durata di diarrea o In ambiente domiciliare l utilizzo routinario non è raccomandato

37 Latti delattosati Le formule delattosate non hanno effetto su dolore addominale, meteorismo, flatulenza e diarrea nei bambini tranne nei casi di deficit di lattasi ( late-onset o acquisito)

38 Latti per i disturbi GI funzionali 50% lattanti con disturbi GI fx talora combinati: Coliche Stipsi Rigurgiti

39 Formule per il RGE e il rigurgito Criteri ROMA IV per la diagnosi di RIGURGITO DEL LATTANTE In un lattante sano di età compresa tra 3 settimane e 12 mesi devono essere soddisfatte le seguenti condizioni: 1. Rigurgito due o più volte al giorno per 3 o più settimane 2. Assenza di conati, ematemesi,aspirazione,apnea, ritardo di crescita, difficoltà ad alimentarsi o a ingerire, posture anomale

40 LINEE GUIDA NICE Nice guideline: 14 January 2015 NICE: National Institute for Nealth and Care Excellence

41 Linee guida ESPGHAN Suggeriscono l utilizzo dei latti anti-reflusso (AR) solo qualora, a seguito di tutte le misure adottate, permangono i rigurgiti e vi sia un importante sintomaticità In caso di mancato miglioramento o ritardo di crescita, deve essere preso in esame un breve trial (2-4 settimane) di allattamento con formule estesamente idrolisate nel sospetto di APLV No all aggiunta di ispessenti ( formule casalinghe) che può portare ad un aumento calorico e di osmolarità e ad un rapporto di nutrienti non controllato

42 Formule AR Latti formulati addensati con amidi o carboidrati non digeribili ( fibre) Adeguati dal punto di vista nutrizionale Non determinano problemi/difficoltà di suzione Hanno elevata viscosità ( circa 10 volte > rispetto formule standard)

43 = Formule AR Una formula si considera addensata se raggiunge una viscosità di almeno 50 cp Viscosità del latte umano: cp Prima della somministrazione le formule AR hanno una viscosità > rispetto formule standard ( 60cP vs 6 cp) ma molto < rispetto una formula ispessita con aggiunta di amido ( circa 170 cp) =

44 Agenti addensanti Amidi( precotti o gelatinizzati): di riso di mais di patata di tapioca Farina di semi di carruba Farinadiguar(gommadiguar) Polisaccaridi della soia

45 Formule AR Caratteristiche ideali latte AR Elevata viscosità preferenzialmente modulata dal ph gastrico Bassa osmolarità Alta digeribilità Buona biodisponibilità degli oligoelementi In commercio esistono diverse formule AR diverse per tipo di ispessente, profilo proteico ( caseina vs sieroproteine; grado idrolisi), quantità di lattosio e supplementi ( oligosaccaridi non digeribili ß-palmitato)

46 Formule AR Riducono numero ed entità dei rigurgiti/vomiti Scarsa efficacia su altri sintomi( pianto, irritabilità ) Miglioramento qualità di vita familiare e riduzione perdite di nutrienti Nonmigliorano l indice di reflussototale

47 Approfondimenti Ispessenti Viscosità Digestione Svuotamemto gastrico Farina semi carruba Rigurgiti Non digerita Amido mais normale = Amido riso (pre-gelatinizzato) normale = Lo svuotamento gastrico dipende anche dal tipo di proteine: la predominanza della caseina se incrementa l ispessimento del latte AR, potrebbe rallentare lo svuotamento gastrico incrementando il RGE post-prandiale Viceversa un latte phf potrebbe accelerare lo svuotamento gastrico

48 Approfondimenti Carico di arsenico e riso? Solo se aggiunto a concentrazioni sopra 0.4 mg/kg Latte addensato con farina semi carruba e riduzione assorbimento intestinale di nutrienti e biodisponibilitàdife, CaeZn? Non è stato confermato il malassorbimento (solo per concentrazioni 0.5g/100ml) né < biodisponibilità di Fe, Ca e Zn che sono aggiunti a concentrazioni > rispetto Formule standard

49 NOTE BIBLIOGRAFICHE 1. R. Rosen et al. Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines: Joint Recommendations of th NASPGHAN and ESPGHAN JPGN, vol 66, number 3, March Jenifer et al. Gastroesophageal Reflux: Management Guidance for the Pediatrician. Pediatrics 2013;131:e S.Salvatore et al. Thickened infant formula: What to now. Nutrition 2018; 49:51-56

50 Formule anti-stipsi (AS) Criteri Roma IV diagnosi stipsi funzionale In bambini di età fini a 4 aa devono essere presenti per almeno un mese 1.Due o meno evacuazioni alla settimana 2.Storia di eccessiva ritenzione delle feci 3.Storia di evacuazioni dolorose con feci di aumentata consistenza 4.Storia di emissioni di feci di grandi dimensioni 5.Riscontro di una grande massa fecale nel retto Possono essere utilizzati anche i seguenti criteri addizionali 6.Almeno un episodio/sett di incontinenza fecale dopo aver acquisito controllo ano 7.Storia di emissioni di feci di grandi dimensioni tali da poter ostruire il water

51 Formule AS L acido palmitico sia del LM sia delle formule per lattanti riveste un ruolo di particolare importanza in quanto: 1) E il secondo acido grasso in termini quantitativi 2) Il suo assorbimento dipende dalla sua configurazione

52 Cosa succede con l acido palmitico in posizione beta?

53 Cosa succede con l acido palmitico in posizione alfa?

54 Formule AS Le formule AS sono supplementate con una miscela di trigliceridi in cui l acido palmitico è strutturato in posizione beta: ottimale assorbimento di acgrassi saturi Ridotta formazione di saponi degli ac grassi Consistenza più cremosa delle feci Frequenza evacuazioni risultati non significativi

55 Formule AS Alcune formule contengono oligosaccaridi non digeribili( fibre) quali GOS e FOS con miglioramento consistenza feci, incremento lattobacilli e bifidobatteri ma non effetti sulla frequenza evacuazioni Altre formule contengono quantità di magnesio più elevate rispetto ai latti formulati standard. Il magnesio aumenta la velocità del transito ileale ( secrezione intraluminale con effetto osmotico, stimolo colecistochinina, rilascio ossido nitrico) No efficacia di formule HA non supplementate

56 Latti per le coliche (AC) Criteri di Roma IV per la diagnosi di coliche del lattante In un lattante devono essere soddisfatte le seguenti condizioni: Età inferiore ai 5 mesi Prolungati e ricorrenti episodi di pianto inconsolabile, agitazione o irritabilità ( riferiti dal caregiver) che esordiscono e terminano senza cause apparenti e che non possono essere prevenuti o risolti dal caregiver Assenza di ritardo di crescita, febbre o patologia Meccanismi alla base delle coliche molteplici!

57 Latti per le coliche (AC) I latti AC presentano un ridotto contenuto di lattosio Deficit fisiologico di lattasi nei primi mesi di vita Fermentazione da parte dei batteri intestinali commensali Mancano studi di efficacia Alcuni latti sono supplementati con probiotici ( Lactobacillus reuterii)

58 NOTE BIBLIOGRAFICHE 1. MM.Tabbers et al. Evalutation and treatment of functional constipation in infants and children:evidence-based recommanendations from ESPGHAN and NASPGHAN. JPGN 2014, vol 58: Randomized, Double-Blind, Pacebo-ControlledParallelClinicalTrial Assessingthe effectoffps in InfantswithConstipation. Nutrients2018; 10: V.Sunget al.treatinginfantcolicwiththe probiotic Lactobacillus reuteri: doble blind, placebo controlled randomised trial. BMJ 2014;348:g CM Taylor et al. Lactobacillus reuteri for Infants with Colic: a Double- Blind, Placebo-Controlled,RandomizedClinicalTrial. J Pediatr. 2017; 191: F.Savino et al. Crying Time and RORγ/FOSP3 Expression in Lactobacillus reuteridsm17938-treated InfantswithColic: A randomizedtrial 6. The Journal of Pediatrics M.Gordon et al. Dietary modifications for infantile colic.cochrane Database Syst Rev J Pediatric oct 2018

59 Prebiotico un substrato che è selettivamente usato dai microorganismi dell ospite conferendo benefici per la salute Nature Reviews Gastroenterology and Hepatology 2017 Expert consensus document: The International Scientific association for Probiotics and Prebiotics (ISAPP) consensus Statement on the definition and scope of prebiotics

60 Oligosaccaridi del latte materno Terza componente dopo lattosio e grassi Miscela di glicani con struttura complessa Estrema eterogeneità strutturale Centinaia di tipi diversi ( 4 gruppi di base) Quantità e qualità variano tra madri diverse e stessa madre durante l allattamento Nei pretermine sono in > quantità Il colostro ne è molto ricco

61 Composizione HMOS Derivano da 5 monosaccaridi di base e tutti contengono lattosio nella parte riducente

62 Oligosaccaridi dei latti in formula GOS ( galatto-oligosaccaridia catcorta): sintetizzati dal lattosio usando una ß galattosidasibatterica, costituiti da una parte riducente con glucosio e a seguire una quantità variabile di galattosio, grado di polimerizzazione da 3 a 10 monomeri FOS(frutto-oligosaccaridi a catlunga): estratti dalla cicoria, polimeri con un glucosio all estremità riducente e seguiti da una quantità variabile di fruttosio,grado di polimerizzazione che va da 20 a 60 monomeri Polidestrosio

63 Rubens Musei capitolini Roma Ambrogio Lorenzetti Siena GRAZIE PER L ATTENZIONE