Il/la sottoscritto/a nat_ a Provincia di il residente a Via nr., in qualità di legale rappresentante, titolare della società

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1 Al Comune di BASELGA DI PINE' Via C. Battisti 22 Ufficio Segreteria BASELGA DI PINE' Oggetto: Domanda di ammissione al concorso pubblico per titoli per l assegnazione di nr. 3 autorizzazioni comunali per il servizio di noleggio con conducente con autovettura e nr. 1 autorizzazione comunale per il servizio di noleggio con conducente per veicolo a trazione animale. Il/la sottoscritto/a nat_ a Provincia di il residente a Via nr., in qualità di legale rappresentante, titolare della società con sede in prov. Via nr. Telefono / C.F./P.IVA:, presa visione del bando pubblico concorso prot. nr dd c h i e d e [ ] di essere ammesso al concorso pubblico per l assegnazione di nr. 3 autorizzazioni comunali per il servizio di noleggio con conducente, con autovetture abilitate al trasporto di massimo 9 persone, compreso il conducente, [ ] di essere ammesso al concorso pubblico per l assegnazione di nr. 1 autorizzazione comunale per il servizio di noleggio con conducente mediante veicolo a trazione animale. Il sottoscritto, consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazioni mendaci, così come stabilito dall'art. 76 D.P.R nr. 445, d i c h i a r a Marca da bollo 14, di essere nato/a a prov. il ; 2. di essere residente a - prov. via -nr. - tel. ; Pagina 1 di 5

2 3. di essere cittadino/a ; 4. di essere in possesso del seguente codice fiscale ; 5. di essere in possesso del seguente titolo di studio: [ ] licenza di scuola media inferiore (per i nati dopo l ) [ ] licenza di scuola media elementare (per i nati anteriormente all ) [ ] diploma conseguito presso - in data ; 6. a) di essere in possesso della patente di guida di cat rilasciata da - il nr. scadenza ; e di essere in possesso del Certificato di Abilitazione Professionale tipo rilasciato dall Ufficio Provinciale della Motorizzazione Civile di - il - nr. -scadenza ; 6. b) di essere in possesso della patente di guida di categoria B) rilasciata da - il nr. scadenza ; e di abilitazione di tipo brevetti attacchi rilasciato dalla F.I.S.E. il ; 7. di essere: [ ] iscritto al Registro Imprese della Camera di Commercio I.A.A di Pagina 2 di 5

3 [ ] non iscritto al Registro Imprese della Camera di Commercio I.A.A.; 8. di avere la rimessa in - via nr. C.C. - p.ed. p.m. ; 9. che la rimessa costituisce: [ ] locale di proprietà (indicare quanto segue) certificato di abitabilità nr. di data certificato di prevenzione incendi nr. di data [ ] locale concesso in locazione (indicare quanto segue) certificato di abitabilità nr. di data certificato di prevenzione incendi nr. di data [ ] piazzale di proprietà [ ] piazzale concesso in locazione da ; 10. che il servizio di noleggio con conducente avrà inizio con partenza dalla suddetta rimessa ove il veicolo stazionerà a fine servizio; 11. che al servizio verranno addette nr. persone; 12. di non aver riportato condanne irrevocabili alla reclusione per delitti non colposi per i quali sia prevista la pena della reclusione non inferiore nel minimo a due anni o nel massimo a cinque anni; 13. di non aver riportato condanne comportanti l applicazione della pena accessoria dell interdizione dai pubblici uffici di durata superiore ai tre anni; 14. di non essere incorso, nel quinquennio precedente, in provvedimenti di revoca o decadenza di precedente autorizzazione per l esercizio del servizio di noleggio con conducente, da parte del comune di Baselga di Pinè o da parte di altri comuni; 15. di non aver trasferito, nel quinquennio precedente, altra autorizzazione per l esercizio del servizio di noleggio con conducente, nel comune di Baselga di Pinè nell ambito di altri comuni; 16. di non essere titolare di altra licenza per l esercizio del servizio pubblico di taxi rilasciata dal comune di Baselga di Pinè o da altri comuni; Pagina 3 di 5

4 17. di essere già titolare di nr. - autorizzazioni comunali per l esercizio del servizio di noleggio con conducente rilasciate da ; 18. che non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, di sospensione e di decadenza di cui all art. 10 della Legge n. 575 Disposizioni contro la mafia ; 19. di essere idoneo fisicamente al servizio; 20. di essere legale rappresentante della società - con sede in via - la quale come richiesto dal bando: [ ] è un impresa che svolge esclusivamente l attività di cui all art.,ovvero cooperativa a proprietà collettiva o cooperativa di servizi costituita da titolari di licenza per il servizio di servizio di noleggio con conducente, ovvero consorzio fra imprese artigiane in possesso di tutti i requisiti previsti dalla legge e dal vigente Regolamento in materia; [ ] non ha in corso procedure fallimentari, né è stata soggetta a procedure fallimentari; [ ] ha nr. di partita IVA ; 21. che può avvalersi dei seguenti titoli valutabili a norma del bando di concorso: o anzianità di esercizio in qualità di ditta individuale o societaria titolare di autorizzazione per il servizio di noleggio di autovettura con conducente per complessivi anni - (periodo dal al ) o anzianità di servizio in qualità di conducente di autovetture regolarmente adibite a servizio di noleggio con conducente o taxi, per complessivi anni, così specificati: 22. che può avvalersi del titolo preferenziale ai fini del rilascio dell autorizzazione per essere stato dipendente, in qualità di collaboratore familiare / conducente delle seguenti imprese esercenti l attività di noleggio autovettura con conducente, per un periodo complessivo di almeno SEI mesi: Pagina 4 di 5

5 Chiede che ogni comunicazione relativa alla presente domanda sia fatta al seguente indirizzo: COGNOME E NOME VIA N COMUNE Prov. C.A.P. Tel. / Data, Firma Ai sensi dell art. 38 del D.P.R. 28 dicembre 2000, nr. 445 la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e inviata unitamente a copia fotostatica, non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore. Comune di Baselga di Piné Si dichiara che la firma de/della signor/a Della cui identità mi sono accertato, è stata apposta in mia presenza. Data Il dipendente addetto a ricevere Informativa ai sensi del D.Lgs , nr. 196 ad oggetto Codice in materia di protezione dei dati personali : i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. Pagina 5 di 5