RICHIESTA DI ANTICIPAZIONE PER SPESE SANITARIE (settore privato)

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1 RICHIESTA DI ANTICIPAZIONE PER SPESE SANITARIE (settore privato) (aderente) Il/La sottoscritto/a... nato/a a. prov... CAP. Nazione. il.../.../... residente a.. prov.. CAP... via n.... tel CHIEDE l anticipazione della propria posizione individuale per l importo consentito nei limiti dettati dal Documento sulle anticipazioni Soggetto fruitore della prestazione sanitaria Aderente Figlio/i Coniuge a tal fine di avere diritto all anticipazione per spese sanitarie a seguito di gravissime situazioni relative a sé, al coniuge o ai figli per terapie e/o interventi straordinari riconosciuti dalle competenti strutture pubbliche. A tal fine è tenuto ad allegare i seguenti documenti: certificazione da parte delle competenti strutture sanitarie pubbliche (USL o medico di base) - Allegato ; fatture e/o ricevute fiscali delle spese sostenute, emesse non oltre 8 mesi prima della richiesta, in originale o in alternativa in copia autenticata da pubblico ufficiale oppure direttamente dal Fondo o in alternativa in copia con dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà di conformità all originale - Allegato 2; autocertificazione attestante che le spese sostenute non sono coperte dal Servizio Sanitario Nazionale - Allegato 3; (eventuale) liberatoria di pagamento della finanziaria in caso di vincolo volontario sulla posizione accumulata; Nel caso di spese sostenute per i figli o per il coniuge: o stato di famiglia o dichiarazione sostitutiva del certificato di stato di famiglia attestante il rapporto di parentela - Allegato 4; o autorizzazione al trattamento dei dati personali sottoscritto dai familiari interessati - Allegato 5. accredito sul seguente conto corrente: e CHIEDE che l anticipazione venga erogata tramite Codice IBAN: I_I_I_I_I_I I_I_I_I_I_I I_I_I_I_I_I I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I presso la Banca. Agenzia.. Il sottoscritto è consapevole che, in base alla normativa PSD (nuova Direttiva Europea sui Servizi di Pagamento), l errata indicazione potrà determinare la mancata o l inesatta esecuzione del bonifico bancario, senza responsabilità per la banca del beneficiario e il Fondo Pensione, qualora la somma venisse accreditata sul conto corrente di un soggetto diverso dall effettivo beneficiario. assegno circolare non trasferibile Il sottoscritto.... esonera il Fondo da ogni responsabilità comunque connessa all invio dell assegno circolare non trasferibile mediante il servizio postale e a eventuali cause di opposizione da parte di terzi o connesse alla sottrazione e/o alla perdita del titolo di credito. Firma (solo per asssegno). inoltre di assumersi piena responsabilità della veridicità e fedeltà dei dati e delle dichiarazioni contenuti nella presente richiesta e di essere consapevole, in caso di dichiarazioni mendaci o reticenti e di falsità degli atti, comunque accertate, di essere passibile di sanzioni penali ed amministrative, secondo le disposizioni vigenti (D.P.R. del 28 dicembre 2000, n. 445); di essere dipendente del settore privato; di essere in possesso dei requisiti che danno diritto alla presente richiesta; L importo richiesto in anticipazione non può essere superiore al 75% della posizione individuale maturata e alla spesa effettivamente sostenuta e documentata. Iscritto al n. 42 dell Albo Fondi Pensione - I Sezione - Fondi pensione negoziali Loc. Autoporto, 33e Pollein (AO) Tel. 065/ info@fondemain.it - PEC fondemain@pec.it

2 di aver letto e compreso tutte le informazioni e le avvertenze riportate sul presente modulo, sul Documento sulle anticipazioni e sul Documento sul regime fiscale; di essere consapevole che il Fondo tratterrà dalla posizione l importo di euro 2 (dodici) a titolo di spese per l esercizio di prerogative individuali; e ALLEGA copia di documento identificativo in corso di validità; la suddetta documentazione indicata nel presente modulo, comprovante il possesso dei necessari requisiti in capo al richiedente. Data.. Firma... INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (Regolamento UE 206/679) CONSENSO DA PARTE DELL INTERESSATO Ai sensi dell art. 2 del Regolamento (UE) 206/679, General Data Protection Regulation (di seguito GDPR), il Fondo Pensione FONDEMAIN (di seguito Fondo) fornisce le seguenti informazioni sul trattamento effettuato dei dati personali dei propri iscritti. Il Fondo informa che la documentazione richiesta contiene dati personali che verranno trattati, sia su supporto cartaceo sia con l'ausilio di strumenti elettronici, ai fini della liquidazione delle quote versate al Fondo. I dati vengono trattati e utilizzati nel rispetto delle norme stabilite dal «Codice in materia di protezione dei dati personali» di cui al GDPR e possono essere trasmessi a: soggetto gestore amministrativo del Fondo; soggetti incaricati/autorizzati di svolgere servizi connessi alle finalità del Fondo, quali: attività di elaborazione dati, servizi amministrativi/contabili/fiscali, attività di predisposizione/imbustamento/recapito delle comunicazioni agli associati. Con riferimento a quanto previsto per la qualifica di responsabile del trattamento dei dati ai sensi dell'art. 28 del GDPR, si precisa che i Suoi dati personali potranno essere comunicati e/o inviati per perseguire un legittimo interesse del titolare. Il diretto interessato può chiedere in qualsiasi momento, a mezzo mail all indirizzo info@fondemain.it : di conoscere e chiedere la modifica,: > dei dati presenti in archivio [contrattuali e accessori], > della distinzione tra dati necessari all'esecuzione del contratto [contrattuali] e dati gestiti per altre finalità [accessori] di richiedere la cancellazione: > dei dati non considerati come imprescindibili all'esecuzione del contratto [accessori], in qualsiasi momento > dei dati [contrattuali], una volta estinti tutti gli obblighi contrattuali. Titolare del trattamento dei dati è il Fondo Pensione FONDEMAIN - nella persona del Presidente in carica - con sede in Loc. Autoporto, 33e Pollein (AO), tel. 065/230060, info@fondemain.it - PEC fondemain@pec.it. Il Responsabile della protezione dei dati (c.d. DPO, Data Protection Officer ) è l'avv. Alessandro Medori, C.F. MDRLSN85A5A326Y con sede c/o Studio professionale in Torino, Corso Re Umberto, 46 bis - Tel medori@studiolegale46bis.it - PEC alessandromedori@pec.ordineavvocatitorino.it L elenco dei responsabili esterni e dei soggetti incaricati/autorizzati al trattamento dei dati, per le finalità previste (vedasi punto 4 dell informativa del Fondo sul trattamento dei dati personali) e sotto la diretta autorità e responsabilità del Fondo, è custodito presso la sede del Titolare ed è messo a disposizione dell interessato previa apposita richiesta. Rimane fermo che il consenso del/della sottoscritto/a è condizionato al rispetto delle disposizioni della vigente normativa e dei limiti indicati nell informativa resa da parte del Fondo. All'interessato competono tutti i diritti di cui agli articoli 7, 5, 6, 7, 8, 20, 2 e 22 del GDPR. Il sottoscritto... nato a.... in data / /... di aver letto l'informativa del Fondo sul trattamento dei dati personali e di averne compreso i contenuti; di autorizzare FonDemain al trattamento dei dati inerenti alla propria salute, forniti al Fondo dallo stesso in qualità di interessato. Data... Firma... Iscritto al n. 42 dell Albo Fondi Pensione - I Sezione - Fondi pensione negoziali Loc. Autoporto, 33e Pollein (AO) Tel. 065/ info@fondemain.it - PEC fondemain@pec.it

3 FACSIMILE ALLEGATO CERTIFICAZIONE STRAORDINARIETA TERAPIE/INTERVENTI RILASCIATA DALLA STRUTTURA SANITARIA PUBBLICA/MEDICO COMPETENTE AI FINI DELLA RICHIESTA DI ANTICIPAZIONE L Unità/Azienda Sanitaria Locale di.. oppure il Medico dell assistenza primaria. Codice Fiscale.. Cod. regionale.. con sede in..... prov.. CAP.. via n... CERTIFICA che le spese sanitarie - in relazione alle quali la/il sig.ra/sig..... chiede l anticipazione della posizione individuale maturata presso il Fondo Pensione FONDEMAIN - sono inerenti a gravissime situazioni per terapie e/o interventi che rivestono carattere di straordinarietà. Data Timbro Firma. N.B.: Il presente modulo costituisce un facsimile e, di conseguenza, ha uno scopo meramente indicativo delle informazioni utili al Fondo per la concessione dell anticipazione ai sensi dello Statuto del Fondo Pensione FonDemain. Iscritto al n. 42 dell Albo Fondi Pensione - I Sezione - Fondi pensione negoziali Loc. Autoporto, 33e Pollein (AO) Tel. 065/ info@fondemain.it - PEC fondemain@pec.it

4 ALLEGATO 2 ZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA (art. 47 DPR 28 dicembre 2000, n. 445) AUTOCERTIFICAZIONE DI CONFORMITA ALL ORIGINALE Il/La sottoscritto/a... nato/a a prov... stato..... il.../.../... residente a prov.. CAP... via n.... tel.. consapevole delle sanzioni penali - nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi - richiamate dall art. 76 del D.P.R. 445 DEL 28/2/2000 di essere a conoscenza del fatto che la/e copia/e del/i documento/i sotto indicato/i e allegato/i alla presente dichiarazione è/sono conforme/i all /agli originale/i: e SI IMPEGNA a esibire, su richiesta di FonDemain, la documentazione necessaria a verificare e a comprovare le proprie suddette dichiarazioni. data Firma. La firma va autenticata a cura di un notaio, cancelliere, segretario comunale o dipendente incaricato dal sindaco oppure deve essere apposta alla presenza dell addetto del Fondo pensione. Iscritto al n. 42 dell Albo Fondi Pensione - I Sezione - Fondi pensione negoziali Loc. Autoporto, 33e Pollein (AO) Tel. 065/ info@fondemain.it - PEC fondemain@pec.it

5 ALLEGATO 3 ZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA (art. 47 DPR 28 dicembre 2000, n. 445) AUTOCERTIFICAZIONE PER SPESE SANITARIE Il/La sottoscritto/a... nato/a a prov... stato il.../.../... residente a..... prov.. CAP. via n.... tel.... che le spese sanitarie sostenute per le quali il sottoscritto ha presentato richiesta di anticipazione NON sono state e NON saranno a carico del Servizio Sanitario Nazionale (SSN) e NON siano oggetto di anticipazione presso altre forme pensionistiche complementari; che le spese sanitarie sostenute per le quali il sottoscritto ha presentato richiesta di anticipazione sono state o saranno a carico del Servizio Sanitario Nazionale (SSN) per l importo di. e inoltre di assumersi piena responsabilità della veridicità e fedeltà dei dati e delle dichiarazioni contenuti nella presente richiesta e di essere consapevole, in caso di dichiarazioni mendaci o reticenti e di falsità degli atti, comunque accertate, di essere passibile di sanzioni penali e amministrative, secondo le disposizioni vigenti (D.P.R. del 28 dicembre 2000; n 445). e SI IMPEGNA a produrre e a esibire, su richiesta di FonDemain, la documentazione utile a verificare e a comprovare le proprie suddette dichiarazioni. Data Firma.... La firma va autenticata a cura di un notaio, cancelliere, segretario comunale o dipendente incaricato dal sindaco oppure deve essere apposta alla presenza dell addetto del Fondo pensione. Iscritto al n. 42 dell Albo Fondi Pensione - I Sezione - Fondi pensione negoziali Loc. Autoporto, 33e Pollein (AO) Tel. 065/ info@fondemain.it - PEC fondemain@pec.it

6 ALLEGATO 4 ZIONE SOSTITUTIVA DEL CERTIFICATO DI STATO DI FAMIGLIA (art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) AUTOCERTIFICAZIONE NEL CASO DI ACQUISTO/COSTRUZIONE/RISTRUTTURAZIONE PER FIGLI Il/La sottoscritto/a... nato/a a prov... stato il.../.../... residente a prov.. CAP... via n.... tel.... consapevole delle sanzioni penali previste nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi (richiamate dall articolo 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445), nonché della decadenza dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, qualora dal controllo eventualmente effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese (art. 75 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445) che la propria famiglia si compone di: e SI IMPEGNA a produrre e a esibire, su richiesta di FonDemain, la certificazione necessaria a comprovare le proprie suddette dichiarazioni. data Firma. Iscritto al n. 42 dell Albo Fondi Pensione - I Sezione - Fondi pensione negoziali Loc. Autoporto, 33e Pollein (AO) Tel. 065/ info@fondemain.it - PEC fondemain@pec.it

7 ALLEGATO 5 INFORMATIVA AI SENSI DELL'ART. 2 DEL REGOLAMENTO UE 206/679 (GDPR) CONSENSO DA PARTE DELL INTERESSATO DA RESTITUIRE FIRMATA DA PARTE DEL FAMILIARE, nel cui interesse sono state sostenute le spese sanitarie oggetto di anticipazione. In applicazione della normativa sulla privacy e in relazione ai dati personali che La riguardano e che formeranno oggetto del trattamento, il Fondo Pensione FonDemain La informa, in qualità di Interessato, che la documentazione necessaria per l elaborazione della richiesta di anticipazione, per spese sostenute nel Suo interesse, contiene dati personali e/o sensibili che verranno acquisiti e quindi trattati dal Fondo, sia su supporto cartaceo che con l'ausilio di strumenti elettronici, ai fini della liquidazione delle quote maturate presso il Fondo stesso e richieste in anticipazione. Il conferimento di tali dati risulta necessario per la corretta liquidazione delle spettanze dovute e il mancato consenso al trattamento dei dati comunicati rendono di fatto impossibile l'espletamento di tale attività. I dati acquisiti saranno accessibili all interno del Fondo esclusivamente alle persone che necessitano di conoscerli in ragione delle loro mansioni in concomitanza con gli adempimenti previsti per la liquidazione dell anticipazione richiesta. I dati vengono trattati e utilizzati nel rispetto delle norme stabilite dal «Codice in materia di protezione dei dati personali» di cui al GDPR e possono essere trasmessi al/ai: soggetto gestore amministrativo del Fondo; soggetti incaricati/autorizzati di svolgere servizi connessi alle finalità del Fondo, quali: attività di elaborazione dati, servizi amministrativi/contabili/fiscali, attività di predisposizione/imbustamento/recapito delle comunicazioni agli associati. Con riferimento a quanto previsto per la qualifica di responsabile del trattamento dei dati ai sensi dell'art. 28 del GDPR, si precisa che i Suoi dati personali potranno essere comunicati e/o inviati per perseguire un legittimo interesse del titolare. Il diretto interessato può chiedere in qualsiasi momento, a mezzo mail all indirizzo info@fondemain.it : di conoscere e chiedere la modifica,: > dei dati presenti in archivio [contrattuali e accessori], > della distinzione tra dati necessari all'esecuzione del contratto [contrattuali] e dati gestiti per altre finalità [accessori] di richiedere la cancellazione: > dei dati non considerati come imprescindibili all'esecuzione del contratto [accessori], in qualsiasi momento > dei dati [contrattuali], una volta estinti tutti gli obblighi contrattuali. Titolare del trattamento dei dati è il Fondo Pensione FonDemain - nella persona del Presidente in carica - con sede in Loc. Autoporto, 33e Pollein (AO) Tel. 065/230060, info@fondemain.it - PEC fondemain@pec.it. Il Responsabile della protezione dei dati (c.d. DPO, Data Protection Officer ) è l'avv. Alessandro Medori, C.F. MDRLSN85A5A326Y, con sede c/o Studio professionale in Torino, Corso Re Umberto, 46 bis - Tel medori@studiolegale46bis.it - PEC alessandromedori@pec.ordineavvocatitorino.it. L elenco dei responsabili esterni e dei soggetti incaricati/autorizzati al trattamento dei dati, per le finalità previste (vedasi punto 4 dell informativa del Fondo sul trattamento dei dati personali) e sotto la diretta autorità e responsabilità del Fondo, è custodito presso la sede del Titolare ed è messo a disposizione dell interessato previa apposita richiesta. Rimane fermo che il consenso del/della sottoscritto/a è condizionato al rispetto delle disposizioni della vigente normativa e dei limiti indicati nell informativa resa da parte del Fondo. All'interessato competono tutti i diritti di cui agli articoli 7, 5, 6, 7, 8, 20, 2 e 22 del GDPR. Il sottoscritto... nato a.... in data / /... di aver letto l'informativa del Fondo sul trattamento dei dati personali e di averne compreso i contenuti; di autorizzare FonDemain al trattamento dei dati inerenti alla propria salute, forniti al Fondo dallo stesso in qualità di interessato. Data... Firma... Iscritto al n. 42 dell Albo Fondi Pensione - I Sezione - Fondi pensione negoziali Loc. Autoporto, 33e Pollein (AO) Tel. 065/ info@fondemain.it - PEC fondemain@pec.it